© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5b/2013, s. 44-48
*Agata Kusz-Rynkun, Magdalena Walicka, Ewa Marcinowska-Suchowierska
Farmakologiczne leczenie otyłości
Pharmacological treatment of obesity
Klinika Medycyny Rodzinnej, Chorób Wewnętrznych i Chorób Metabolicznych Kości, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska
Streszczenie
W przedstawionej pracy dokonano przeglądu możliwości farmakologicznego leczenia otyłości. Przedstawiono próby farmakoterapii stosowane w przeszłości – leki wycofane z powodu poważnych działań ubocznych. Zaprezentowano preparaty obecnie stosowane w Polsce, mechanizm ich działania, efekty terapeutyczne oraz ograniczenia stosowania wynikające z objawów ubocznych, wysokiej ceny lub braku rejestracji. Przedstawiono także preparaty dostępne na terenie Stanów Zjednoczonych Ameryki Północnej (USA). Zostały również zaprezentowane leki będące jeszcze w fazie badań, ale doniesienia o ich skuteczności działania dają nadzieję na pozyskanie bezpiecznego oręża w walce z otyłością.
W artykule przedstawione są także sytuacje szczególne. Występowanie otyłości w skojarzeniu z innymi schorzeniami np. cukrzycą, padaczką. Omówione zostały możliwości leczenia otyłości u takich pacjentów. Wciąż wzbogaca się nasza wiedza na temat centralnych i obwodowych mechanizmów regulujących masę ciała. Daje to podstawy dla nowych kierunków w poszukiwaniu bezpiecznej i skutecznej terapii.
Summary
This review revealed possibilities of pharmacological treatment of obesity. There were shown trials of pharmacotherapy used in the past – drugs withdrawn because of the dangerous side effects. Review showed also drugs currently used in Poland, mechanism of action, therapeutic effects, limitation of use caused by side effects, high prices and lack of registration. There were shown drugs available in the USA and drugs which are still in a trial stage but their efficiency gives a hope to have a new weapon in the struggle with obesity.
This review presents also specific situations. The occurrence of obesity together with other diseases for example diabetes, epilepsy and possibilities of pharmacotherapy for such patients. Our knowledge about central and peripheral mechanism which control body mass is still enlarged. It gives capability for new directions in looking for safety and effective treatment of obesity.
WSTĘP
Leczenie otyłości jest niezwykle trudnym wyzwaniem, ponieważ wymaga przeciwdziałania mechanizmom zapobiegającym redukcji masy ciała jak uczucie głodu czy zmniejszenie spoczynkowej przemiany materii. Mechanizmy zapobiegające redukcji masy ciała, uruchamiane przez organizm w czasie odchudzania, są znacznie silniejsze, niż te przeciwdziałające zwiększaniu masy ciała. Skuteczność metod zachowawczego leczenia otyłości ocenia się na około 5-10%. Po uzyskaniu tego efektu, celem dalszej terapii jest utrzymanie uzyskanego rezultatu. Dalsza redukcja masy ciała możliwa jest dopiero po dłuższym okresie stabilizacji. Taki wariant terapeutyczny nie jest ani zachęcający, ani satysfakcjonujący dla pacjentów z otyłością. Dodatkowym problemem jest motywacja pacjenta do zmiany stylu życia. Otyli pacjenci niechętnie rezygnują z dotychczasowych nawyków żywieniowych, unikają aktywności fizycznej. Każdy z nich zdecydowanie woli przyjąć tabletkę powodującą redukcję masy ciała niż zmienić coś w swoim dotychczasowym postępowaniu.
Pierwsze próby farmakologicznego leczenia otyłości podejmowano już ponad 100 lat temu. W XIX wieku stosowano w tym celu hormony tarczycy (1893 rok) jednak doniesienia o objawach niepożądanych, takich jak zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca, obniżenie masy kostnej, zaburzenia elektrolitowe, ubytek beztłuszczowej masy ciała, liczne przypadki wyindukowanej nadczynności tarczycy doprowadziły do wycofania się z takiej formy terapii. Z powodu działań niepożądanych losy L-tyroksyny podzieliło również wiele innych leków (dwunitrofenol, amfetamina, glikozydy naparstnicy, efedryna, fenobarbital, deksfenfluramina), w tym preparaty stosowane jeszcze całkiem niedawno jak rimonabant czy sibutramina.
Wytyczne NIH (National Institutes of Health) zalecają farmakologiczną formę leczenia otyłości u osób z BMI (Body Mass Index) ≥ 30 kg/m2 lub ≥ 27,0 kg/m2 oraz z co najmniej jedną chorobą związaną z otyłością (nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki węglowodanowej czy lipidowej, choroba wieńcowa, obturacyjny bezdech senny) (1), jeżeli nie uzyskano zmniejszenia masy ciała wyłącznie przy pomocy metod niefarmakologicznych. Z chwilą rozpoczęcia farmakoterapii dotychczasowe postępowanie niefarmakologiczne powinno być kontynuowane. Zgodnie z wytycznymi NIH w ciągu pierwszego miesiąca farmakoterpii utrata masy ciała powinna wynieść 2 kg, w ciągu trzech do sześciu miesięcy – powyżej 5% wyjściowej masy ciała, a następnie waga powinna pozostać stabilna. Jeżeli powyższe cele nie zostaną osiągnięte należy zmienić dawkę leku lub lek odstawić (2).
Możliwości leczenia farmakologicznego otyłości w Polsce
Obecnie jedynym dostępnym w Polsce preparatem dedykowanym do długoterminowego leczenia otyłości jest orlistat. Lek działa w obrębie przewodu pokarmowego, gdzie hamuje aktywność lipazy trzustkowej i żołądkowej przez co upośledza wchłanianie tłuszczów (redukcja wchłaniania o około 30%). Orlistat jest dostępny w 120 mg kapsułkach. Zalecna dawka wynosi 120 mg 3 razy dziennie. Lek w mniejszej dawce (60 mg), mniej skutecznej, jest dostępny bez recepty (OTC).
W czteroletniej obserwacji 3305 pacjentów, z których 21% miało upośledzoną tolerancję glukozy, terapia orlistatem prowadziła do ponad 11% utraty masy ciała w ciągu pierwszego roku w porównaniu do 6% redukcji w grupie placebo (3). W kolejnych latach w obydwu grupach obserwowano przyrost masy ciała, jednak w grupie orlistatu był on mniejszy. W metaanalizie 22 badań trwających 12 miesięcy zależną od orlistatu utratę masy ciała oceniono na -2,89 kg (-3,51 do -2,27 kg) (4). U osób przestrzegających zasad terapii, biorąc pod uwagę średni efekt placebo wynoszący - 5,5 kg, średnia utrata masy ciała w ciągu roku powinna wynieść -8,83 kg. Dodatkowo u chorych z cukrzycą orlistat, poza redukcją ciężaru ciała, powoduje istotne obniżenie stężenia hemoglobiny glikowanej (5, 10). Należy zwrócić uwagę, że w przeprowadzonych badaniach najniższa waga była osiągana po pierwszym roku leczenia.
Umiarkowany ubytek masy ciała osiągany przy pomocy orlistatu jest wystarczający do uzyskania poprawy w zakresie powikłań metabolicznych otyłości – obserwowano 4-11% redukcję stężenia cholesterolu całkowitego i frakcji LDL, redukcję skurczowego ciśnienia tętniczego krwi o 1,8 mmHg i rozkurczowego o 1,6 mmHg (6).
Głównym problemem w czasie terapii orlistatem są liczne działania niepożądane w zakresie przewodu pokarmowego, obejmujące skurcze jelitowe, gazy, nietrzymanie stolca, plamienia tłuszczowe (7). Powyższe dolegliwości dotyczą 15-30% pacjentów i ustępują po zredukowaniu zawartość tłuszczu w diecie poniżej 30%. Kolejnym problemem są niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E) (7). W związku z ceną oraz działaniami niepożądanymi orlistat jest lekiem niechętnie stosowanym przez pacjentów.
Możliwości leczenia otyłości współistniejącej z innymi chorobami
Jak wspomniano powyżej, w Polsce poza orlistatem nie dysponujemy innymi lekami zarejestrowanymi do leczenia otyłości. Jednak w przypadku otyłego chorego ze współistniejącą cukrzycą, padaczką czy depresją możemy wybierać leki, które poza działaniem na chorobę podstawową powodują dodatkowo utratę masy ciała.
Metformina
Metformina była badana pod kątem utraty masy ciała już w 1969 roku, jednakże od tego czasu tylko 9 badań brało pod uwagę redukcję wagi jako pierwszorzędowy punkt końcowy. Wszystkie te prace wykazały istotną utratę masy ciała pod wpływem leczenia metforminą, należy jednak zaznaczyć, że były to badania krótkotrwałe, obejmujące małe grupy chorych, oraz dodatkowo niektóre z nich oceniały łączny efekt metforminy i orlistatu czy sibutraminy (8, 9).
Opublikowano kilka dużych randomizowanych badań oceniających wpływ metforminy na masę ciała jako drugorzędowy punkt końcowy. W największym z nich DPP (Diabetes Prevention Program) po średnio 2,8 latach redukcja wagi wyniosła 2,5% w grupie leczonej metforminą w porównaniu z placebo (11). W badaniu BIGPRO (Biguanides and Prevention of the Risks in Obesity) u pacjentów leczonych metforminą obserwowano nieistotną utratę masy ciała po pierwszym roku leczenia (-2 kg w grupie metforminy vs -0,8 kg w grupie placebo) (12). Należy jednak zauważyć, że dawka metfrominy stosowana w tym badaniu wynosiła jedynie 850 mg/dobę.
Agoniści receptora GLP-1 – exenatyd i liraglutyd
GLP-1 (glukagono podobny peptyd typu 1) jest hormonem wydzielanym po posiłku przez komórki L w terminalnej części jelita cienkiego. Hormon ten obniża stężenie glukozy we krwi poprzez hamowanie sekrecji glukagonu oraz stymulację wydzielania insuliny. Poza wpływem na gospodarkę węglowodanową GLP-1 opóźnia opróżnianie żołądka, zmniejsza pobór pokarmu oraz pobudza uczucie sytości. Exenatyd (Byetta) jest agonistą receptora GLP-1 wykazującym 53% homologię z ludzkim hormonem. Innym agonistą tego receptora, wykazującym 97% homologię z GLP-1, jest liraglutyd. Obydwa leki (podawane w formie iniekcji podskórnych) zarejestrowano do leczenia cukrzycy typu 2 i są one dostępne na rynku polskim. Niestety cena oraz brak refundacji ograniczają ich stosowanie.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. The Evidence Report, NIH Publication 1998, http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_gdlns.pdf.
2. Korner J, Aronne LJ: Pharmacological approaches to weight reduction: therapeutic targets. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 2616-2621.
3. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN et al.: XENical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS) Study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. D Care 2004; 27: 155-161.
4. Li Z, Maglione M, Tu W et al.: Meta-analysis: pharmacologic treatment of obesity. Annals of Internal Medicine 2005; 142: 532-546.
5. Kelley DE, Bray GA, Pi-Sunyer F X et al.: Clinical efficacy of orlistat therapy in overweight and obese patients with insulin-treated type 2 diabetes: a 1-year randomized controlled trial. D Care 2002; 25: 1033-1041.
6. Glandt M, Raz I: Present and future: pharmacologic treatment of obesity. J Obes 2011; 2011: 636181.
7. Hollander PA, Elbein SC, Hirsch IB et al.: Role of orlistat in the treatment of obese patients with type 2 diabetes: a 1-year randomized double-blind study. Diabetes Care 1998; 21: 1288-1294.
8. Tankova T, Dakovska L, Kirilov G al.: Metformin in the treatment of obesity in subjects with normal glucose tolerance. Romanian Journal of Internal Medicine 2003; 41: 269-275.
9. Gokcel A, Gumurdulu Y, Karakose H et al.: Evaluation of the safety and efficacy of sibutramine, orlistat and metformin in the treatment of obesity. Diabetes, Obesity and Metabolism 2002; 4: 49-55.
10. Miles JM, Leiter L, Hollander P et al.: Effect of orlistat in overweight and obese patients with type 2 diabetes treated with metformin. D Care 2002; 25: 1123-1128.
11. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al.: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. NEJM 2002; 346: 393-403.
12. Fontbonne A, Diouf I, Baccara-Dinet M et al.: Effects of 1-year treatment with metformin on metabolic and cardiovascular risk factors in non-diabetic upper-body obese subjects with mild glucose anomalies: a post-hoc analysis of the BIGPRO1 trial. Diabetes and Metabolism 2009; 35: 385-391.
13. Amori RE, Lau J, Pittas AG: Efficacy and safety of incretin therapy in type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis. JAMA 2007; 298: 194-206.
14. Rosenstock J, Klaff LI, Schwartz S et al.: Effects of exenatide and lifestyle modification on body weight and glucose tolerance in obese subjects with and without prediabetes. D Care 2010; 33: 1173-1175.
15. Garber A, Henry R, Ratner R et al.: Liraglutide versus glimepiride monotherapy for type 2 diabetes (LEAD-3 Mono): a randomised, 52-week, phase III, double-blind, parallel-treatment trial. The Lancet 2009; 373: 473-481.
16. Bray GA, Ryan DH: Medical therapy for the patient with obesity. Circulation 2012; 125: 1695-1703.
17. Settle EC, Stahl SM, Batey SR et al.: Safety profile of sustained-release bupropion in depression: results of three clinical trials. Clinical Therapeutics 1999, 21: 454463.
18. Croft H, Houser T, Jamerson B: Lack of weight gain in patients taking bupropion SR: a 1-year placebo-controlled study in patients with major depression. Obesity Research 2000, 9: 47S.
19. Anderson JW, Greenway FL, Fujioka K et al.: Bupropion SR enhances weight loss: a 48-week double-blind, placebo-controlled trial. Obesity Research 2002; 10: 633-641.
20. Adan AHR: Machanisms undrlying current and future anti – obesuty drugs”. Trends in Neyrosciences 2013, 36(2):133-140.
21. Valentino MA, Lin JE, Waldman SA: Central and peripheral molecular targets for antiobesity pharmacotherapy. Clin Pharmacol Ther 2010; 87: 652-662.
22. Williams KW, Elmquist JK: From neuroanatomy to behavior: central intergration signals regulating feeding behavior. Nat Neurosci 2012; 15: 1350-1355.
23. Yeo GSH, Heisler LK: Unraveling the brain regulation of appetite: lesson from genetic. Nat Neurosci 2012; 15: 1343-1349.
24. Greenfield JR: Melanocortin signalling and the regulation of blood pressure in human obesity. J Neuroendocrinol 2011; 23: 186-193.
25. Wellman PJ: Norepinephrine and the control of food intake. Nutrition 2000; 16: 837-842.
26. Palmiter RD: Is dopamine a physiologically relevant mediator of feeding behavior? Trends Neurosci 2007; 30: 375-381.
27. Delporte C: Recent advances in potential clinical application of ghrelin in obesity. J Obes 2012; doi: 10.1155/2012/535624: 1-8.
28. Delporte C: Recent advances in potential clinical application of ghrelin in obesity. J.Obes. 2012; doi: 10.1155/2012/535624: 1-8.
29. De Silva A, Bloom SR: Gut hormones and peptide control: a focus on PYY and GLP-1 as therapeutic targets in obesity. Gut Liver 2012; 6(1): 10-20.
