© Borgis - Nowa Pediatria 2/2013, s. 44-52
*Krystyna Rochala1, Grzegorz Krasomski2
Ocena wpływu nieprawidłowego profilu biofizycznego płodu na występowanie krwawienia dokomorowego (IVH) i zamartwicy u noworodka
The estimation of foetus’ incorrect biophysical profile influence on Intraventricular Hemorrhage (IVH) and asphyxiation prevalence in infant
1Zakład Położnictwa Praktycznego, II Katedra Ginekologii i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny, Łódź
Kierownik Zakładu: dr n. med. Bogusława Rudnicka
2Klinika Położnictwa i Ginekologii, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki, Łódź
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Grzegorz Krasomski
Summary
Introduction. A supervion of foetus by biophysical profile is a standard procedure. It contributes to early diagnosis of asphyxia which IVH follows. Intraventricular Hemorrhages I Grade do not cause complication, Grade II evokes ventricular system ectasy, Grade III and IV causes hemorrhagic hydrocephaly. A correct CTG record informs about foetus’ wellbeing, the lack of intrauterine anoxia and asphyxia danger. A fluid volume estimation is required component of ultrasonography and its disorders are symptoms of pathology. An estimation of foetus wellbeing by ultrasonography mainly consists of doppler vessel flow in middle cerebral artery and umbilical artery.
Aim. The aim of this project is to demonstrate correlation between incorrect biophysical profile of a foetus and IntraVenticular Haemorrhage and asphyxiation prevalence in infant.
Material and methods. The material includes analysis of live births from 1st January 2006 to 31st December 2008 in Gynaecological/Obstetric Clinic of CZMP Institute in Łódź, analysis of women’s giving birth at least in 30 week, selection of 1000 infants and their 934 mothers, so the group of 1934 people under investigation recived. Statistical calculations – test chi? and the Pearson product-moment correlation coefficient.
Results. Among 1000 newborns 141 cases of asphyxia and 143 of IVH determined, in ultrasonography, around the third day of age.
Conclusion. 1. In the group of examined infants the statistical correlation between asphyxiation, Intraventricular Hemorrhage and incorrect NST records (Rp = ~22%), decelerations (Rp = ~15%) and oscilation disorders (Rp = ~14%) in foetus has been shown. 2. The occurrence of asphyxiation and IVH did not show statistical correlation with incorrect amniotic fluid volume (Rp = ~5%) and incorrect vessel flow (Rp = ~9%). 3. The analysis showed the correlation between infant’s IVH and its bad condition after delivery and incorrect biophysical profile. The strenght of correlation Rp = ~0.3712 = ~37% is moderate (statisticaly significant).
WSTĘP
We współczesnej medycynie perinatalnej monitorowanie odgrywa zasadniczą rolę i staje się głównym narzędziem intensywnej opieki nad dzieckiem. Wprowadzenie takich metod nadzoru jak: profil biofizyczny płodu pełny lub zmodyfikowany, kardiotokografia, ultrasonografia, stało się postępowaniem standardowym w oddziałach położniczych, przyczyniającym się do wzrostu bezpieczeństwa matki, płodu i noworodka (1, 2).
Wdrożenie przedporodowego nadzoru nad płodem pozwala na wczesne rozpoznanie zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej, dobór optymalnego czasu i sposobu rozwiązania ciąży oraz unikanie zbędnych interwencji, a w przypadku ciąż wysokiego ryzyka – porodu przedwczesnego i wcześniactwa (3, 4).
Niedotlenienie okołoporodowe jest ważkim problemem neonatologii, stanowi przyczynę umieralności i zachorowalności poporodowej noworodka, wpływa na rozwój umysłowy i fizyczny. Szacunkowo niedotlenienie dotyczy 2% noworodków z wszystkich porodów, wzrasta do 6% wśród noworodków z masą ciała mniejszą niż 2000 g (5).
W stanach niedotlenienia dochodzi do centralizacji krążenia, mającej na celu zapewnienie prawidłowego dotlenienia najważniejszych organów: mózgu, serca i nadnerczy kosztem przepływu krwi przez: nerki, płuca, jelita, śledzionę, mięśnie szkieletowe oraz skórę. Jest to tzw. efekt oszczędzania mózgu. Przedłużające się niedotlenienie wywołuje u płodu wielonarządowe uszkodzenie dotyczące:
– układu nerwowego: encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna, krwawienie dokomorowe (IVH), leukomalacja okołokomorowa (6, 7),
– układu oddechowego: zespół zaburzeń oddychania (RDS), zespół aspiracji smółki (MAS),
– układu pokarmowego: martwicze zapalenie jelit (NEC), niewydolność wątroby oraz wiele innych powikłań źle rokujących (NEC jest drugą po RDS przyczyną zgonów noworodków) (8, 9).
Zatem wykrywanie niedotlenienia jest priorytetem w medycynie perinatalnej. Służy do tego szereg metod oceny dobrostanu płodu: profil biofizyczny (ultrasonograficzna ocena objętości płynu owodniowego, pracy serca płodu, napięcia mięśniowego płodu, ruchów oddechowych i ruchów ciała płodu), kardiotokografia, przepływ naczyniowy w pępowinie i naczyniach mózgowych płodu (10).
Obecnie w nadzorze biofizycznym nad płodem proponowany jest i najczęściej stosowany następujący schemat:
1. W ciąży przebiegającej prawidłowo, gdy płód nie przejawia zaburzeń we wzrastaniu i aktywności, występuje prawidłowa objętość płynu owodniowego, badanie dopplerowskie naczyń płodowych nie jest stosowane.
2. W ciąży powikłanej IUGR, nadciśnieniem, z podejrzeniem wad genetycznych płodu, obowiązkowo wykonuje się ocenę przepływów naczyniowych płodu: tętnicy pępowinowej i tętnicy środkowej mózgu.
3. W przypadku wystąpienia niedotlenienia i nieprawidłowych spektrów przepływów w układzie tętniczym poszerzenie diagnostyki o układ żylny płodu i DV, bowiem występowanie nieprawidłowości w tych układach ściśle wiąże się z kwasicą i asfiksją płodu (11-13).
Obserwowany w Polsce od wielu lat spadek przyrostu naturalnego, przesunięcie granicy wiekowej kobiet i odkładanie macierzyństwa w czasie (obecnie pierwsza ciąża przypada na wiek ok. 30 lat) wymusza niejako na medycynie opracowywanie metod służących wykrywaniu zagrożeń, głównie zamartwicy i IUGR (14-16).
Większość patologii zagrażających życiu noworodka, takich jak: wady rozwojowe OUN, serca, przewodu pokarmowego, powinna być wykrywana w czasie rutynowego badania USG w przebiegu ciąży. Szczególne znaczenie ma wczesne diagnozowanie zamartwicy okołoporodowej, bowiem niesie ona ze sobą szereg poważnych następstw: IVH oraz leukomalację PVL okołokomorową, które należą do wczesnych uszkodzeń mózgu i mają one złe wartości rokownicze (17, 18).
Krwawienia dokomorowe I° mogą powodować torbiel w miejscu krwawienia, krwawienie II° wywołuje poszerzenie układu komorowego, III° i IV° powodują wodogłowie pokrwotoczne prowadzące do wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, co wymaga drenażu narastającego płynu mózgowo-rdzeniowego. Zmiany leukomalacyjne wiążą się z zanikiem komórek mózgowych, wywołują u noworodka zaburzenia rozwoju umysłowego oraz spastyczne porażenie pod postacią paraplegii, hemiplegii lub ciężkich przypadków tetraplegii.
Asfiksja okołoporodowa, a zwłaszcza centralizacja krążenia noworodków donoszonych, jest główną przyczyną encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej (ENN). Wczesne diagnozowanie zamartwicy zapobiega ww. powikłaniom, a także chroni małego pacjenta i jego rodziców przed uciążliwym, długotrwałym oraz kosztownym leczeniem (19-21).
Objętość płynu owodniowego
Ocena objętości płynu owodniowego jest niezbędną składową badania ultrasonograficznego. Zaburzenia w ilości wód płodowych, zmniejszenie, brak lub ich zwiększenie zazwyczaj są objawem poważnych patologii (22, 23).
Wady układu pokarmowego uniemożliwiające połykanie płynu prowadzą do wielowodzia. Małowodzie może powstać w każdym okresie ciąży. Mogą powodować je choroby matki: nadciśnienie, cukrzyca, infekcja lub patologia płodu, zwłaszcza wady wrodzone układu moczowego (24, 25).
Najgroźniejszymi skutkami małowodzia są: ciężki stan ogólny płodu, niska punktacja wg skali Apgar, obumarcie wewnątrzmaciczne płodu, śmierć okołoporodowa. Do odległych powikłań należą uszkodzenia układów: neurologicznego, sercowo-naczyniowego, oddechowego i moczowego (26, 27).
Kardiotokografia
Kardiotokografia jest obecnie ogólnie uznaną, stosowaną metodą nadzoru nad płodem, noszącą miano „Złotego Standardu”. Jest to jednoczesna obserwacja i rejestracja czynności serca płodu i skurczów macicy (28).
Uzyskanie prawidłowego zapisu KTG mówi o dobrostanie płodu, braku zagrożenia wewnątrzmacicznego niedotlenieniem i zamartwicą (29).
Akceleracja to krótkotrwałe przyspieszanie czynności serca płodu co najmniej o 15 uderzeń/min trwające nie mniej niż 15 s, jest ona pozytywną wartością predykcyjną.
Deceleracja to przemijające, krótkotrwałe zwolnienia FHR co najmniej o 15 uderzeń/min trwające dłużej niż 15 s. Występują wraz ze skurczami macicy, mogą pojawić się w sposób izolowany w ciążowym zapisie KTG. Ze względu na czas współistnienia ze skurczami macicy deceleracje można podzielić na: wczesne, późne i zmienne.
Deceleracje wczesne nie są objawem niepokojącym, nie mają wpływu na stan płodu i noworodka.
Deceleracje późne kształtem przypominają wykres skurczu, ich początek występuje z opóźnieniem w stosunku do rozpoczynającego się skurczu macicy o około 30 s. Deceleracje późne świadczą o narastającej niewydolności łożyska, zwłaszcza gdy powtarzają się wielokrotnie, są późnym objawem zagrożenia płodu na skutek niedotlenienia.
Deceleracje zmienne mogą mieć różnorodne kształty, najczęściej litery U lub V, ich początek może być gwałtowny w różnych fazach skurczu. Amplituda deceleracji może wahać się od 20-80 uderzeń/min. Powstawanie tego typu deceleracji związane jest z zaburzonym przepływem krwi w pępowinie, zazwyczaj z jej uciskiem, i jest objawem alarmującym. Gdy częstość czynności serca płodu nie spada poniżej 80 uderzeń/min, zagrożenie dla płodu nie jest zbyt duże, natomiast gdy spada do 60 uderzeń/min, może dochodzić do zaburzeń w układzie bodźcoprzewodzącym serca, a nawet do jego zatrzymania (30).
Test niestresowy
Test niestresowy (NST) to rodzaj testu kardiotokograficznego nazywany testem akceleracyjno-ruchowym, wykonywany i oceniony podczas braku skurczów macicy. Zapis NST jest obecnie podstawową formą nadzoru nad płodem i nad prawidłowym przebiegiem ciąży. Wśród wskazań wymagających szczególnego nadzoru kardiotokograficznego są: ciąża po terminie, nadciśnienie tętnicze, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, choroba hemolityczna płodu (31).
W celu prawidłowej interpretacji zapisów NST zostały wydane przez FIGO kryteria klasyfikacji otrzymywanych wyników:
1. Test reaktywny zawiera w 30-minutowym zapisie 2 lub więcej akceleracji o czasie trwania nie mniejszym niż 15 s, towarzyszącym ruchom płodu, o amplitudzie co najmniej 15 uderzeń/min, czynność serca płodu 110-150 uderzeń/min, brak deceleracji lub występowanie ich o charakterze sporadycznym, umiarkowanym i krótkotrwałym.
2. Test niereaktywny: brak akceleracji, obecność pojedynczych głębokich deceleracji lub powtarzających się każdego typu, zmniejszona zmienność długoterminowa poniżej 5 uderzeń/min, FHR poniżej 100 uderzeń/min lub powyżej 170 uderzeń/min.
3. Test wątpliwy (podejrzany): mniej niż 2 akceleracje lub akceleracje o nieprawidłowej amplitudzie w czasie trwania, sporadyczne deceleracje każdego typu, zmniejszona zmienność długoterminowa 5-10 uderzeń/min, utrzymująca się dłużej niż 40 min (32).
CEL PRACY
Celem pracy jest ocena wpływu nieprawidłowego profilu biofizycznego płodu na występowanie IVH i zamartwicy u noworodka.
MATERIAŁ I METODY
Selekcję danych źródłowych przeprowadzono w dwóch etapach. Etap I – analiza wszystkich porodów i urodzeń żywych od 1 stycznia 2006 do 31 grudnia 2008 roku odbytych w Klinice Położnictwa i Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. W tym czasie miało miejsce 4485 porodów, w wyniku których urodziło się 4597 noworodków. Dane dla pierwszego etapu analizy wyselekcjonowano z komputerowej bazy danych Instytutu CZMP. Etap II – analiza retrospektywna dokumentacji kobiet, które urodziły co najmniej w 30 tygodniu ciąży, następnie wybrano losowo 1000 noworodków żywo urodzonych i ich 934 matki, w ten sposób otrzymano grupę badawczą liczącą 1934 osoby.
Kryteria włączenia do badań
Do badania zakwalifikowano dokumentację rodzących, niezależnie od ich wieku, od 30 tygodnia ciąży, w Klinice Położnictwa i Ginekologii Instytutu CZMP od stycznia 2006 do grudnia 2008 roku oraz dokumentację ich dzieci.
Dane uzyskano na podstawie informacji zawartych w kartach położniczych i historiach rozwoju noworodka.
Kryteria wyłączenia z badań
W weryfikacji wstępnej nie brano pod uwagę dokumentacji medycznej kobiet z ciężkimi chorobami układowymi oraz tych, u których stwierdzono wady letalne płodu, wady serca płodu przebiegające z tachykardią bądź bradykardią, wady układu moczowego i nerek.
Metodą badawczą była analiza retrospektywna dokumentacji medycznej położniczej matek i ich noworodków. Analizie poddano następujące dane:
– u matki: zawarte w kartach położniczych Kliniki Położnictwa i Ginekologii – wiek w dniu porodu (lata), miejsce zamieszkania (miasto, wieś), liczba ciąż, liczba porodów, tydzień zakończenia ciąży, liczba hospitalizacji (łącznie z porodową), czas (dni) hospitalizacji porodowej, wykonywane badania diagnostyczne: USG, AFI, przepływy naczyniowe metodą Dopplera,
– u płodu: zapisy NST wykonane w okresie 3 dób poprzedzających poród oraz KTG śródporodowe, zmniejszenie zmienności krótkoterminowej, deceleracje,
– u noworodka: pierwsze poporodowe badanie neonatologiczne oraz stan ogólny w pierwszej dobie życia, występowanie zamartwicy i krwawienia dokomorowego (USG przezciemieniowe) na podstawie historii rozwoju noworodka Pododdziału Noworodków Kliniki Położnictwa i Ginekologii bądź Kliniki Neonatologii Instytutu CZMP.
Obliczenia statystyczne zastosowane w niniejszej pracy wykonano przy użyciu komputerowego arkusza kalkulacyjnego MicroSoft Excel oraz następujących metod statystycznych: testu chi2 oraz wskaźnika współzależności Pearsona.
WYNIKI
Analiza wykazała, że:
– w grupie 1000 badanych noworodków: 49% to noworodki po porodzie przekazane do opieki w Klinice Neonatologii Instytutu CZMP, z których 35 zmarło (19 w pierwszych 6 dobach życia, 10 – w czasie > 6 i ≤ 28 dni życia, 6 – w czasie > 28 dni życia),
– wśród analizowanych 934 matek (porodów): 40% to matki w wieku ≥ 30 lat, a 44% porodów, to porody przedwczesne (tydzień zakończenia ciąży ≤ 37).
Charakterystyka matek według badań przedporodowych
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Pietrzycka D, Gadzinowski J: Opieka perinatalna w krajach Europy Środkowej i Wschodniej. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 2007; 43: 7-14. 2. Respondek-Liberska M: Diagnostyka prenatalna. [W:] Kubicka K, Kawalec W (red.): Pediatria. PZWL, Warszawa 2004: 43-58. 3. Gribbin C, James D: Ocena dobrostanu płodu. Położnictwo. Ginekologia. Medycyna Rozrodu 2002; 2: 88-95. 4. Lockwood ChJ: Co to znaczy zbyt intensywna opieka prenatalna? Ginekologia po Dyplomie 2008; 10: 49-52. 5. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące postępowania w zakresie diagnostyki prenatalnej. Ginekologia Polska 2009; 5: 390-392. 6. Bartkowiak R: Badania dopplerowskie naczyń płodowych w diagnostyce niedotlenienia okołoporodowego. Nowa Medycyna 1999; 90: 14-16. 7. Szymankiewicz M: Powikłania noworodkowe wynikające z przebiegu porodu. [W:] Bręborowicz GH (red.): Operacje położnicze. OWN, Poznań 2007: 421-434. 8. Benson JE, Bishop MR, Cohen HL: Ultrasonografia przezciemiączkowa noworodków – aktualny stan wiedzy. Medycyna Praktyczna – Diagnostyka Obrazowa 2003; 3-4: 111-141. 9. Gadzinowski J, Szymankiewicz M: Podstawy neonatologii. Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, 2002. 10. Barczykowska E, Cierzniakowska K, Szewczyk MT: Postępowanie pielęgniarskie wobec dziecka z martwiczym zapaleniem jelit. [W:] Barczykowska E (red.): Pielęgniarstwo w pediatrii. Borgis, Warszawa 2006: 103-118. 11. Szaflik K, Sodowski K, Słomko Z et al.: Diagnostyka objawów zagrożenia płodu w badaniu ultrasonograficznym. [W:] Pietryga M, Brązert J (red.): Praktyczna ultrasonografia dopplerowska w położnictwie. Podstawy oceny serca płodu. Exemplum, Poznań 2008: 231-238. 12. Directives cliniques de la Société des Obstétriciens et Gynécoloques du Canada: Évaluation prénatale du bien-être foetal. Journal Société des Obstétriciens et Gynécoloques 2000; 22: 463-470. 13. Rizzo G, Capponi A, Vendola M et al.: Relationship between aortic isthmus and ductus venosus velocity waveforms in severe growth restricted fetuses. Prenatal Diagnosis 2008; 28: 1042-1047. 14. Bachanek M, Sawicki W, Stelmachów J: Dopplerowska ocena przepływu łożyskowo-płodowego w ciąży powikłanej insulinozależną cukrzycą przedciążową. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 2007; 43: 19-23. 15. Szymański M, Szymański W, Socha MW: Ocena dobrostanu płodu na podstawie dopplerowskiej analizy przepływu krwi w naczyniach pępowinowych i tętnicy środkowej mózgu płodu u ciężarnych leczonych nitratami z powodu nadciśnienia w ciąży. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 2005; 41: 32-34. 16. Respondek-Liberska M: Rodzaje prenatalnych badań ultrasonograficznych i kardiologicznych płodu oraz aspekty organizacyjne. Ultrasonografia 2008; 34: 78-86. 17. Mikulska M, Kowalczyk-Musiałowicz A: Ultradźwięki i ich zastosowanie w neonatologii. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 2007; 43: 7-11. 18. Kornacka MK: Znaczenie badań ultrasonograficznych w ocenie OUN u noworodka. Ginekologia Praktyczna 2000; 7: 18-22. 19. Helwich E, Rutkowska M, Adamska E, Nowicka K: Analiza częstości występowania krwawień okołodokomorowych (IVH) i leukomalacji (PVL) w populacji noworodków urodzonych przedwcześnie, leczonych w Klinice Intensywnej Terapii w okresie 5 lat. Ultrasonografia 2003; 13: 7-11. 20. Helwich E: Postępy w ultrasonografii noworodka. Ultrasonografia 2004; 15: 12-13. 21. Mazanek-Mościcka M, Bała M, Jaeschke R: Skuteczność dopplerowskiego badania przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu płodu w porównaniu z seryjnymi oznaczeniami spektrofotometrycznymi płynu owodniowego u płodu w przypadku konfliktu serologicznego. Medycyna Praktyczna – Ginekologia i Położnictwo 2007; 5: 31-34. 22. Piertyga M, Brązert J, Węgrzyn P: Podstawowa diagnostyka ultrasonograficzna w II i III trymestrze ciąży – część I. Ultrasonografia w Ginekologii i Położnictwie 2005; 1: 231-240. 23. Grzyb A, Sajewicz M, Rytlewski K et al.: Ciąża powikłana wielowodziem – analiza 29 przypadków. Ultrasonografia w Położnictwie i Ginekologii 2005; 1: 130-132. 24. Robert Y, Guérin du Masgenêt B, Andreas Y et al.: Échographie en pratique obstréticale. Masson, Paris 2003. 25. Terapia płodu – aktualny stan wiedzy. Małowodzie. Stanowisko ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego opracowane w dniach 25-27 sierpnia 2006 roku w Łodzi pod kierunkiem Prezesa Sekcji Terapii Płodu PTG prof. Krzysztofa Szaflika. Ultrasonografia w Ginekologii i Położnictwie 2006; 2: 59-60. 26. Skotnicki MZ: Małowodzie idiopatyczne – nowe spojrzenie na stary problem perinatologiczny. Ginekologia po Dyplomie 2003; 5: 36-47. 27. Redźko S, Przepieść J, Skotnicki MZ et al.: Diagnostyczna wartość przedporodowego badania objętości płynu owodniowego w prognozowaniu stanu płodu i noworodka. Sympozjum: Wielowodzie i małowodzie. Diagnostyka i terapia. Polanica Zdrój 26-28.04.1996, Wrocław 1996. 28. Sikora J: Ocena czynności serca płodu w czasie ciąży i porodu. [W:] Bręborowicz GH (red.): Położnictwo i Ginekologia. PZWL, Warszawa 2007: 445-472. 29. Dudenhausen JW, Pschyrembel W: Położnictwo praktyczne i operacje położnicze. PZWL, Warszawa 2003. 30. Bręborowicz GH: Monitorowanie czynności serca płodu. [W:] Pisarski T (red.): Położnictwo i ginekologia. PZWL, Warszawa 1998: 121-129. 31. Markwitz W: Półilościowa ocena czynności serca. [W:] Bręborowicz GH, Gadzinowski J (red.): Biofizyczna diagnostyka płodu i noworodka. OWN, Poznań 1998: 49-53. 32. Markwitz W, Ropacka M: Kardiotokografia praktyczna. Ginekologia Polska 2007; 78: 652-654. 33. Marpeau O, Marpeau Z: Gynecologie. ESTEM, Paris 2002. 34. Borkowski WM: Przedporodowy nadzór nad płodem. Wytyczne postępowania klinicznego The American College of Obstreticians and Gynecologists. Medycyna Praktyczna – Ginekologia i Położnictwo 2000; 2: 23-37. 35. Sieroszewski P, Sabatowska M, Karowicz-Blińska A, Suzin J: Wartość prognostyczna badania dopplerowskiego przepływu krwi w tętnicy płodu. Ginekologia Polska 2002; 8: 677-684. 36. Mari G, Hanif F: Fetal Doppler: Umbilical Artery, Middle Cerebral Artery and Venous System. Seminars in Perinatology 2008; 32: 253-257. 37. Sabatowska M: Ocena parametrów przepływu krwi w wybranych naczyniach płodu w prognozowaniu jego dobrostanu. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych, promotor: prof. dr hab. n. med. Suzin J. z Zakładu Diagnostyki Ultrasonograficznej Instytutu Ginekologii i Położnictwa Akademii Medycznej w Łodzi, 1997. 38. Danielian PJ, Hall MH: Epidemiologia wcześniactwa. Current Obstetrics & Gynaecology 1997; 6: 170-173. 39. Skoczylas M, Gołąb-Lipińska M, Krajewski P, Laudański T: Porównanie wyników komputerowej analizy kardiotokogramów w ciąży trojaczek i pojedynczej. Ginekologia Polska 2006; 10: 777-781. 40. Grewling-Szmit K, Pietryga J, Brązert J: Ocena krążenia mózgowego w badaniu dopplerowskim płodu. Ultrasonografia w Ginekologii i Położnictwie 2007; 3: 183-189. 41. Dymczyk-Ociepka K, Caus I, Leszczyńska K et al.: Najczęstsze powikłania noworodkowe z ciąż objętych wysokim ryzykiem porodu przedwczesnego. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 2007; 43: 56-59. 42. Robson SC: Farmakoterapia płodu. Wiadomości Położniczo-Ginekologiczne 1996; 2: 122-130. 43. Lauterbach R: Postępy neonatologii w 2006 roku. Medycyna Praktyczna – Pediatria 2007; 3: 82-89. 44. Kornacka M: Aktualne problemy w neonatologii. Medycyna Praktyczna – Ginekologia i Położnictwo 2004; 34: 34-37. 45. Mikulska M, Simon M: Cięcie cesarskie jako czynnik ryzyka wystąpienia okołoporodowych zmian OUN u noworodka. Perinatologia. Neonatologia i Ginekologia 2008; 1: 213-216. 46. Bręborowicz GH, Malewski Z, Markwitz W, Słomko Z: Analiza zapisu kardiotokograficznego. [W:] Bręborowicz GH, Gadzinowski J (red.): Biofizyczna diagnostyka płodu i noworodka. OWN, Poznań 1998: 25-48. 47. Matuszczak-Wleklak M, Szymankiewicz M: Niedotlenienie okołoporodowe, znany problem, nowe możliwości diagnostyczne – wykorzystanie troponiny T w perinatologii. Ginekologia Polska 2003; 6: 487-493.
