© Borgis - Medycyna Rodzinna 3/2006, s. 58-63
*Dariusz Bazaliński1, Beata Barańska2, Elżbieta Cipora3
Stomia jelitowa nie musi być przyczyną niepełnosprawności
Enteric stoma doesn´t have to be a cause of impairment
1Oddział Chirurgii Ogólnej Szpital Specjalistyczny Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny w Brzozowie
Ordynator Oddziału: dr n. med. Józef Pitera
2Oddział Chirurgii Onkologicznej Szpital Specjalistyczny Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny w Brzozowie
Ordynator Oddziału: dr n. med. Józef Oberc
3Instytut Pielęgniarstwa, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Jana Grodka w Sanoku
p.o. Dyrektor Instytutu: mgr Elżbieta Cipora
Summary
Enteric stoma is an intentional connection of large or small bowel lumen with the abdominal integument skin. Every year there are about 6 000 stoma surgeries in Poland. Despite dynamic development of surgical techniques the number of stoma surgeries doesn´t decrease because of higher prevalence of large bowel carcinomas and other diseases. Realization of artificial anus leads to worse quality of life and impairs life activity of a patient. It is due largely to body image changes and lost control over defecation – one of main organism´s functions.
The objective of care is to prepare patients to surgery, support patients in regaining independence and full social integration.
W Polsce w okresie ostatnich trzydziestu lat obserwuje się stałą tendencję wzrostową zachorowalności na schorzenia dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Pomimo rozwoju technik chirurgicznych, wykonywania napromieniania przedoperacyjnego, liczba wykonywanych stomii nie ulega zmniejszeniu. Dane szacunkowe wskazują, że w naszym kraju każdego roku wykonuje się około 6 tys. stomii rocznie przy czym ocenia się, że osób żyjących ze stomią jest około 20 tys. z czego większość stanowią kobiety (1, 2).
Choroba nowotworowa będąca jedną z najczęstszych przyczyn wytworzenia przetoki jelitowej, burzy dotychczasowy ład i porządek człowieka, zarówno zewnętrzny, jak i wewnętrzny, jest również źródłem przeżyć jakich do tej pory nie doświadczał. Stomia dla każdego człowieka, którego dotyczy nie jest tylko koniecznością i uciążliwością fizyczną, dzięki której może żyć i w miarę „normalnie” funkcjonować. Jest w zasadniczym stopniu „społecznym kalectwem”, które może wynikać z wielu przyczyn między innymi z nieodpowiedniego wyłonienia jelita i niewłaściwego przygotowania pacjenta do życia z przetoką. Jeden z respondentów internetowego czatu dla pacjentów stomijnych; 32-letni anonimowy mężczyzna tak wyraził swoje odczucia „(...) stomia to nie tylko dziura w brzuchu, to dla wielu ludzi poważne brzemię!!!! (...) Problem istnieje i jest mocno ignorowany.” Słowa te są pełne goryczy, i zapewne nie dotyczą tylko tego człowieka, ale większości ludzi ze stomią. W przypadku wystąpienia zaburzeń funkcjonowania sztucznego odbytu, pacjenci czują się niedoinformowani i zagubieni, mają trudności z rozpoznaniem pojawiających się zaburzeń, nie potrafią szukać pomocy, rzadko kontaktują się z lekarzem, znacznie rzadziej z pielęgniarką stomijną, zazwyczaj w ostateczności, kiedy sami nie kontrolują sytuacji, która zmusza ich do podjęcia konkretnych działań w obawie o zdrowie i życie. Sytuacja pacjenta stomijnego w Polsce z każdym rokiem staje się lepsza, przybywa świetnie wyszkolonych specjalistek w dziedzinie opieki nad pacjentem stomijnym zarówno pod względem klinicznym jak i psychologicznym, doskonale znających problemy tych pacjentów, potrafiących w sposób profesjonalny przygotować człowieka do nowego życia, które nie musi oznaczać kalectwa, niejednokrotnie pracujących z pacjentem w środowisku domowym w ramach opieki długoterminowej bądź np. Programu Opieki Pooperacyjnej czy Programu Złota Karta. Firmy stomijne prześcigają się w organizowaniu spotkań z autorytetami w dziedzinie koloproktologii, pielęgniarstwa, psychologii, dietetyki – spotkań, które mają na celu między innymi poznanie nowych ludzi, zawiązanie nowych znajomości, przyjaźni, umocnienie się grup wsparcia (Pol-Ilko, towarzystwa stomijne), wymianę doświadczeń na temat pojawiającego się na rynku coraz lepszego sprzętu, środków antyzapachowych, (tabletki, kropelki, kosmetyki) odzieży, strojów kąpielowych, literatury edukacyjnej przeznaczonej dla pacjentów. Narodowy Fundusz Zdrowia nie kwestionuje już trzymiesięcznych wniosków na sprzęt pozwalający zabezpieczyć przetokę, po które jeszcze nie tak dawno pacjent musiał stać w kolejce minimum raz w miesiącu. Pomimo tych wszystkich pozytywnych aspektów ubywa specjalistycznych poradni stomijnych, a tolerancja ludzi zdrowych w stosunku do ludzi chorych w dalszym ciągu pozostaje daleko poza marginesem. Kilka lat temu profesor K. Bielecki będący autorytetem w dziedzinie polskiej chirurgii kolorektalnej, próbował zaprosić czołowych przedstawicieli Pol-Ilko zrzeszających osoby po wyłonieniu stomii do debaty transmitowanej przez media, aby podobnie jak w przypadku kobiet po mastektomii, ukazać społeczeństwu problemy ludzi ze stomiami, niestety nie udało się....„ Próbowałem dotrzeć z tym problemem do radia, telewizji – niestety, odmawiano mi, uzasadniając, że jest to temat zbyt intymny. Tym czasem musimy edukować społeczeństwo, by nie powtórzyła się sytuacja, z którą zetknąłem się przed kilkoma laty. Zadzwoniła do mnie matka młodej dziewczyny, której założyłem czasowo stomię. Okazało się, że kiedy dyrektor szkoły dowiedział się o jej problemie, zakazał jej przychodzenia do szkoły, uznając ją za osobę niebezpieczną dla środowiska. Takie incydenty nadal się zdarzają......” (40). Inny ze stomików na forum internetowym tak się wypowiedział „...w życiu!!, żeby nas palcami wytykali...” (17). Fakt ten świadczy o tym, jak wiele jeszcze należy zrobić aby każdy człowiek, którego choroba zmusiła do noszenia worka, czuł się godnie i nie ukrywał się w tłumie, a niejednokrotnie i przed najbliższą rodziną.
W opiece szpitalnej nad każdym pacjentem należy zawsze pamiętać, że ma się do czynienia z istotą ludzką, indywidualnym bytem w różnym wieku, który czuje, myśli, często cierpi zarówno fizycznie jak i psychicznie, chce być postrzegany i traktowany z godnością. Niejednokrotnie trzeba krok po kroku zdobywać zaufanie pacjenta, budując w nim wiarę w samego siebie i własne możliwości, tak aby mógł zaakceptować nowy obraz własnego ciała i nową sytuację życiową.
Stomia, brzuszny odbyt (anus preaternaturalis) z łaciny oznacza otwór – wytwarzany w tych stanach, w których zachodzi konieczność wycięcia lub odbarczenia odpowiedniego odcinka jelita. Koniec lub bok zachowanego odcinka jelita zostaje przeprowadzony przez otwór wykonany w powłoce jamy brzusznej, następnie wywinięty, a błona śluzowa jelita umocowana zostaje szwem wchłanialnym do skóry (3).
Stomia jest również określana jako „przetoka, operacyjne połączenie wewnętrznych narządów ciała z powłokami (przetoka zewnętrzna) lub między narządami (przetoka wewnętrzna) w wypadku, gdy narządy nie podlegały wycięciu i ich ciągłość anatomiczna nie ulega naruszeniu (...) np. wytworzenie przetoki wewnętrznej na kątnicy – (caecostomia), okrężnicy poprzecznej – (transversostomia) esicy – (sigmoidostomia)” (16).
Stomia często nazywana jest niepoprawnie sztucznym odbytem, stwierdzenie takie u wielu pacjentów wywołuje negatywne emocje i odczucia, dlatego nie powinno być rozpowszechniane zwłaszcza wśród personelu medycznego i używane w kontakcie z osobą, której dotyczy.
Ze względu na lokalizację wytworzenia przetoki można wyróżnić stomię na jelicie grubym – kolostomię, oraz znacznie rzadziej wykonywaną na jelicie cienkim (biodrowym) – ileostomię, która dotyczy częściej ludzi młodych i jest wynikiem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub choroby Leśniowskiego-Crohna (14).
Kolostomia jest to przetoka zewnętrzna jelita grubego, która polega na wszyciu ściany jelita grubego w powłoki jamy brzusznej, najczęściej po stronie lewej, ukształtowana 1-1,5 cm nad powierzchnią skóry, wykonywana w celu odprowadzenia stolca i gazów, przy czym konsystencja stolca nie ulega zmianie, a stomia jest dobrze tolerowana.
Ileostomia to przetoka zewnętrzna jelita cienkiego, ukształtowana 2,5-3 cm nad powierzchnią skóry, która polega na wszyciu ściany jelita krętego w powłoki jamy brzusznej, zazwyczaj po stronie prawej, w celu odprowadzenia stolca i gazów, przy czym stolec jest półpłynny lub papkowaty, zawierający enzymy trawienne mogące uszkadzać skórę (4, 5).
Zasady wyboru i umiejscowienia stomii
Lokalizacja i prawidłowe wykonanie stomii jelitowej jest ważnym elementem zarówno w procesie leczenia jak i rehabilitacji pacjenta. Wiąże się z minimalizacją wystąpienia wczesnych powikłań chirurgicznych związanych z ukrwieniem wyłonionego jelita i jego późniejszym funkcjonowaniem oraz zabezpieczeniem w sprzęt stomijny. Pacjent powinien mieć stomię w zasięgu wzroku, w takim miejscu aby zmiany skórne, czy żebra nie powodowały utrudnień w szczelnym zabezpieczeniu przetoki.
Według literatury można wymienić zasady „dobrej stomii:”
– kanał stomijny o średnicy ok. 2-2,5 cm (dwa palce) powinien (jeżeli to możliwe) przebiegać w powłokach brzusznych w mięśniu prostym brzucha,
– miejsce stomii powinno być widoczne dla chorego (wyznaczone indywidualnie, wspólnie z pacjentem przed zabiegiem w pozycji stojącej, leżącej i siedzącej),
– stomia powinna być oddalona od głównego cięcia operacyjnego co najmniej o 4 cm.,
– stomia nie powinna znajdować się w pobliżu kolców biodrowych, blizn pooperacyjnych i innych fałdów skórnych, zmian popromiennych i przeszczepów skóry,
– u otyłych pacjentów stomię można wykonać w pępku po jego wycięciu (1, 6, 7).
Kryteria podziału na poszczególne rodzaje stomii:
1. Kryterium czasowe:
– stomia czasowa,
– stomia definitywna.
Stomia czasowa najczęściej wykonywana jest w przypadku urazów odbytnicy, perforacji uchyłka jelitowego, jako odbarczenie przewodu pokarmowego w celu przyśpieszenie gojenia zespolenia jelitowego poniżej wyłonionej przetoki (10, 11, 12).
Stomia definitywna dotyczy pacjentów, u których wykonano brzuszno-kroczowe usunięcie odbytnicy wraz z odbytem z powodu nowotworu umiejscowionego w dolnej części odbytnicy (13). Wielu pacjentów mających wykonane przetoki czasowe metodą Hartmana żyje z nimi nawet kilkadziesiąt lat nie decydując się na zespolenie i przywrócenie ciągłości przewodu pokarmowego w obawie przed zaburzeniami funkcjonowania dolnego odcinka, czy wykonania kolejnego zabiegu chirurgicznego.
2. Poziom jelita, na którym została wykonana stomia:
– ileostomia – na jelicie krętym (biodrowym),
– kolostomia – na jelicie grubym.
3. Rodzaj wykonanej operacji:
– stomia końcowa – tzw. jednolufowa,
– stomia boczna – tzw. dwulufowa (pętlowa).
4. Lokalizacja stomii:
– końcowa i pętlowa ileostomia – prawy dół biodrowy,
– pętlowa jejunostomia – lewy, górny kwadrant brzucha,
– końcowa kolostomia – lewy dół biodrowy,
– pętlowa kolostomia na esicy – lewy dół biodrowy,
– pętlowa kolostomia na poprzecznicy górnej – prawy kwadrant brzucha (5, 8).
Jednolufowa ileostomia definitywna (wg Brooke´a) – jest konsekwencją wykonania totalnej proktokolektomii, najczęściej z powodu takich chorób jak: wrzodziejące zapalenie jelita grubego, mnogiej rodzinnej polipowatości lub wieloogniskowego raka (ryc. 1 E).
Jednolufowa ileostomia czasowa (wg Brooke´a) – wykonywana w czasie kolektomii, jeżeli zespolenie krętniczo-odbytnicze jest zaplanowane w drugim etapie (ryc. 1 A).
Dwulufowa ileostomia (loop ileostomy) – wykonuje się czasowo w celu odbarczenia zespolenia krętniczoodbytniczego lub krętniczo-odbytowego (np. w czasie operacji typu pouch), cechuje się małym rozmiarem, jest łatwa w pielęgnacji, daje mało powikłań (ryc. 1 B, D).
Definitywna pętlowa ileostomia – obecnie wykonywana rzadko w przypadkach nieoperacyjnego raka jelita grubego, gdzie przeprowadzenie innego typu operacji jest technicznie niemożliwe.
Definitywna kolostomia jednolufowa – wykonywana najczęściej na poziomie esicy (sigmoidostomia), po brzuszno-kroczowej amputacji odbytnicy z powodu raka (ryc. 1 C).
Kolostomia jednolufowa czasowa – wykonywana w czasie operacji metodą Hartmana, kiedy po usunięciu guza lub zmienionego chorobowo odcinka jelita grubego, dystalny odcinek jelita zostaje zamknięty, natomiast proksymalny wyłoniony w postaci stomii (ryc. 1 F).
Kolostomia dwulufowa czasowa (loop colostomy) – wykonywana najczęściej w obrębie prawej połowy okrężnicy (transwersostomia), z powodu niedrożności mechanicznej lewej połowy okrężnicy i odbytnicy jako pierwszy etap leczenia lub jako odbarczenie niepewnego zespolenia jelitowego lub zszytej rany jelita (dystalnie do stomii), w przypadku leczenia przetok odbytniczopochwowych lub odbytniczo-pęcherzowych, stosowana również jako pierwszy etap chirurgicznego leczenia choroby Hirschprunga.
Kolostomia dwulufowa permanentna – wykonywana jako zabieg odbarczający w nieresekcyjnym raku jelita grubego (3, 5, 6, 9,15).
Ryc. 1. Rodzaje stomii jelitowych ze względu na umiejscowienie (9).
Wskazania do wyłonienia jelita
Wzrost zachorowalności na nowotwory jelita grubego oraz inne schorzenia takie jak: choroby zapalne, urazy jelit, spowodowały, że pomimo dynamicznego rozwoju technik chirurgicznych, a także wprowadzenia tzw. szwu mechanicznego, liczba wykonywanych stomii nie uległa zmniejszeniu (6). Każdy chirurg podczas zabiegu operacyjnego usuwając przyczynę lub ognisko choroby dąży do odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego, gdyż ma to istotny wpływ na jakość życia i późniejsze funkcjonowanie pacjenta. Niestety nie zawsze jest taka możliwość (15, 18). Zewnętrzne przetoki jelitowe wykonywane są najczęściej w przypadkach takich schorzeń jak:
– nowotwory jelita grubego – stanowiące około 90% przypadków,
– wrzodziejące zapalenie jelita grubego,
– choroba Leśniowskiego-Crohna,
– mnoga rodzinna polipowatość jelita grubego,
– nisko umiejscowione gruczolaki typu adenoma villosum,
– wady odbytnicy i odbytu,
– powikłania choroby uchyłkowej jelita grubego,
– niedokrwienie jelit (collitis ischemica),
– urazy odbytnicy,
– inne sytuacje szczególne: nie gojące się odleżyny, kłykciny kończyste (19, 20, 26).
Powikłania stomii
Prawidłowe umiejscowienie i wykonanie odbytu brzusznego warunkuje jego prawidłowe funkcjonowanie i szybki powrót pacjenta z wyłonioną stomią jelitową do pełnej aktywności życiowej oraz w dużym stopniu decyduje o jakości życia pacjenta. Pogląd ten podziela wielu autorów, wskazując, że właściwie wyłoniona przetoka jelitowa zmniejszy odsetek występowania powikłań miejscowych.
Pacjenci z przetokami jelitowymi narażeni są na występowanie powikłań zarówno ogólnoustrojowych jak i/lub miejscowych. Powikłania mogą pojawić się w pierwszych dniach po operacji, lub wiele lat po zabiegu operacyjnym. Kompleksowa opieka nad pacjentem po wyłonieniu sztucznego odbytu powinna uwzględniać pomoc psychologa, seksuologa, przeszkolonej pielęgniarki stomijnej, lekarza oraz wsparcie ze strony rodziny pacjenta (5, 7, 21, 22, 23).
Powikłania stomii dzieli się na miejscowe i ogólnoustrojowe.
Wśród powikłań miejscowych wymienia się powikłania: chirurgiczne wczesne – występujące w okresie pooperacyjnym, chirurgiczne późne: występujące kilka tygodni lub lat po operacji oraz powikłania dermatologiczne wynikające z nieodpowiedniego sprzętu stomijnego lub infekcji w okolicy stomii.
Do najczęstszych powikłań chirurgicznych wczesnych zalicza się:
– obrzęk stomii,
– niedokrwienie stomii,
– martwicę stomii,
– wciągnięcie stomii,
– krwawienie ze stomii,
– zakażenie rany stomijnej,
– przetokę okołostomijną,
– brak zrostu śluzówkowo-skórnego.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Szczepkowski M.: Rak odbytnicy – czynnościowe wyniki leczenia i jakość życia. Proktologia dla lekarzy rodzinnych. 2004, 4, 35-46. 2. Trzciński R.: Opieka nad pacjentami ze stomią – aktualna sytuacja w Polsce w sprawozdaniu z sesji satelitarnej firmy Convatec. Stomia, standardy opieki. Nowe wartości. IV Międzynarodowe Sympozjum Proktologiczne, Gdynia 2001. 3. Góral R. (red.): Zarys chirurgii. PZWL, Warszawa 1992. 4. Fibak J.: Chirurgia. Repetytorium. PZWL, Warszawa 1998. 5. Szczepkowski M.: Stomia jelitowa – wyzwanie nie tylko dla chirurga. Proktologia dla lekarzy rodzinnych 2004, 4, 57-69. 6. Nowacki M. P.: Nowotwory jelita grubego. Wiedza i życie, Warszawa 1996. 7. Kózka M., Bielecki K.: Model opieki nad pacjentem ze stomią. Rekomendacje Polskiego Klubu Koloproktologii. Medycyna Praktyczna. Chirurgia. 2003, 3, 48-52. 8. Bielecki K.: Dobra stomia. Proktologia, Suplement. V Sympozjum Polskiego Klubu Koloproktologii. 2004, 1, 27-28. 9. Szmidt J. (red.): Podstawy chirurgii. t. II. Medycyna Praktyczna, Kraków 2004. 10. Śliwiński M., Rudowski W. (red.): Chirurgia kliniczna i operacyjna t. III. PZWL, Warszawa 1985. 11. Poradowska W. (red.): Chirurgia wieku dziecięcego. Wybrane zagadnienia. PZWL Warszawa 1992. 12. Brongel L., Duda K. (red.): Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. PZWL, Warszawa 2001. 13. Bielecki K., Dziki A. (red.): Proktologia. PZWL, Warszawa 2000. 14. Bielecki K. i wsp.: Leczenie chirurgiczne Choroby Leśniowskiego-Crohna – własne doświadczenia. Proktologia. 2003, Vol. 4. No.1, 25-39. 15. Bielecki K., Szczepkowski M.: Prawidłowe wykonanie i umiejscowienie stomii jako problem chirurgiczny. Polski Przegląd Chirurgiczny 1989, 61, 941. 16. Bogusz J. (red): Encyklopedia dla pielęgniarek. PZWL Warszawa, str. 409. 17. Wojciechowski A.: Rozmowa z prof. dr hab. med. Krzysztofem Bieleckim, prezesem Polskiego Klubu Koloproktologii, kierownikiem kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej CMKP w Warszawie. Przegląd Urologiczny 2004, 5/2, (24). 18. Kózka M. (red.): Wybrane standardy opieki pielęgniarskiej. Uniwersytet Jagielloński, Kraków 1997. 19. Noszczyk W. (red.): O chirurgii polskiej końca XX wieku. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Warszawa 2001, 328-335. 20. Bielecki K., Klukowski K.: Dobra stomia. Materiały z kursu specjalistycznego dla pielęgniarek stomijnych: Opieka nad pacjentem ze stomią jelitową. Warszawa 2005. 21. Rutkowski A.: Opieka stomijna. Nowa Medycyna. Onkologia 1999, IV (4). 22. Szczepkowski M.: Wczesne powikłania miejscowe stomii jelitowych. Magazyn Pielęgniarki i Położnej 2002, 4, 34-35. 23. Szczepkowski M.: Późne miejscowe powikłania. Magazyn Pielęgniarki i Położnej 2002, 6, 38-39. 24. Góral R.: Chirurgia okrężnicy i odbytnicy. PZWL, Warszawa 1993. 25. Cierzniakowska K., i wsp.: Zmiany skórne wokół stomii – profilaktyka i postępownie. Proktologia, Suplement. V Sympozjum Polskiego Klubu Koloproktologii 2005, No1, 48-49. 26. Stollman N.H., i wsp.: Diagnosis and management of diverticular disease of colon in adults. Parameters Committee of American College of Gastroenterology. American Journal of Gastroenterology, 1999, 94, 3110-3121. tłum. Mrozek R.: Rozpoznawanie i leczenie choroby uchyłkowej jelita grubego u dorosłych. Wytyczne American College of Gastroenterology. Medycyna Praktyczna. Chirurgia 2000, 4-5, 60-78. 27. Blacher R.S.: Some psychologic problems seen in sugery. Journal of the American College of Surgeons, 2003, 196, 301-305.tłum. Kurcz J.: Wybrane zagadnienia psychologiczne w chirurgii. Medycyna Praktyczna. Chirurgia. 2004, 4, 43-49. 28. Fryc-Martyńska J.: Psychologiczne następstwa wytworzenia odbytu brzusznego oraz znaczenie sposobu informowania chorych i ich rodzin. Polski Tygodnik Lekarski, 1989, 20, 469-471. 29. de Walden-Gałuszko K. (red.): Psychoonkologia. PTP Kraków 2000. 30. Kózka M.: Operacja – stomia – depresja? Troska 2002, 3 (10), 11-12. 31. Rybakowski J. (red.): Psychiatria. Urban & Partner, Wrocław 1998. 32. Tchórzewska A.: Rehabilitacja chorych leczonych z powodu raka jelita grubego. Nowa Medycyna – Onkologia 1999, IV (4). 33. McKay J., Hirano M.: Chemioterapia, radioterapia. GWP Gdańsk 2002. 34. Dmoch-Gajzelska E.: Ciąża u kobiet ze stomią. Troska 2002, 3 (10), 10. 35. Kokot F. (red.): Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych. PZWL Warszawa 2003. 36. Konturek S: Fizjologia człowieka t. V. Układ trawienny i wydzielanie wewnętrzne. Uniwersytet Jagielloński, Kraków 2000. 37. Goligher J.C.: Surgery of the Anus, Rectum and Colon. Bailliere Tindall, London 1977. 38. Górajek-Jóźwik J.: Proces pielęgnowania (Materiały dla nauczycieli) Centrum Metodyczne Doskonalenia Nauczycieli Średniego Szkolnictwa Medycznego. Warszawa 1993. 39. Poznańska S., Płaszewska-Żywko L.: Wybrane modele Pielęgniarstwa. Uniwersytet Jagielloński, Kraków 2001. 40. Wojciechowski A.: Przegląd urologiczny, 2004, 5, 2 (24). 41. Wrońska I., Dobrowolska B.: Pielęgniarstwo i pielęgnowanie holistyczne. Pielęgniarstwo XXI w. 2002, 1, 5-9.
