© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2013, s. 44-56
*Michał Michalik
Wyniki kliniczne przezkanalikowego zespolenia nosowo-łzowego z zastosowaniem lasera diodowego i śródoperacyjnym podaniem mitomycyny C
Clinical results of the intra-duct naso-lacrimal anastomosis using the diode laser laser and intraoperative administration of Mitomycin C
Centrum Medyczne MML, Warszawa
Summary
Aim. The purpose of this paper is to present clinical results of endoscopic dacryocystorhinostomy (DCR) with the use of a diode laser and intraoperative administration of mitomycin C.
Based on personal experience and a review of available literature, an assessment of the clinical effectiveness of laser-assisted DCR (LDCR) was made, the effectiveness of surgical procedures with and without the use of mitomycin C was compared, and also laryngological problems in persons with lacrimal duct obstruction were assessed in the studied groups of patients.
Material and methods. In the study 60 patients (44 women and 16 men) with lacrimal duct obstruction were analised. Patients were divided in two groups: the first group of 28 patients underwent LDCR without use of mitomycin C and the second group of 32 patients had LDCR intervention with mitomycin C. All patients took part in diagnostic investigation including medical interview and physical examination followed by LDCR intervention with use of visualized endoscopy contraption and diod laser. In the end, silicone tubes were placed in lacrimal duct in purpose of drainage for 3 months. In the second group of patients, topical dressings with mitomycin C were applied for 120 seconds.
Results. LDCR intervention without use of mitomycin C was successful in 71% of patients after 12 months of observation. The use of mitomycin C in the final stage of intervention improved the clinical effectiveness up to 84%.Extra laryngological interventions had no influence on the effectiveness of the procedure. No significant intra- and postoperative side- effects were observed.
Conclusions. Modern medicine, based on the scientific efforts of many generations, due to new technologies and research methods offers great possibilities to select the most appropriate way of treatment.
The analysis of the anatomy of lacrimal ducts, knowledge of tear drain physiology and diagnostic tests applied in the case of pathological lacrimation allow one to precisely determine the location of lacrimal duct obstruction and help to select the appropriate surgical method.
Endoscopic methods are generating more and more interest. The duration of the surgery, great effectiveness and minimal surgical interference support these methods.
OPIS SKRÓTÓW UŻYTYCH W TABELACH
– l.p. – kolejni pacjenci
– płeć – K – kobiety, M – mężczyźni
– wiek – wiek operowanych
– strona – strona operowana, L – lewa, P – prawa
– WielkPrzet – wielkość wytworzonej przetoki w milimetrach
– PlukLzow – płukanie dróg łzowych
– Jones – endoskopowy test Jonesa
– Oper3 – wynik operacji po 3 miesiącach bez mitomycyny C
– Oper6 – wynik operacji po 6 miesiącach bez mitomycyny C
– Oper12 – wynik operacji po 12 miesiącach bez mitomycyny C
WSTĘP
Współczesna medycyna, oparta na dorobku naukowym wielu pokoleń, dzięki nowym technologiom i metodom badawczym oraz zaangażowaniu ludzi nauki w pracę nad ich skutecznością i udoskonalaniem, oferuje ogromne możliwości w wyborze właściwej drogi leczenia.
Postęp medycyny pozwala nie tylko lepiej i szybciej leczyć, lecz również zapobiec wielu powikłaniom i następstwom chorób czy wręcz wyeliminować przyczynę pewnych schorzeń.
Ciekawym przypadkiem klinicznym, którego przyczyny są trudne do zdiagnozowania, a efekty zastosowania właściwego leczenia pozwalają uchronić pacjenta od jego następstw, jest nadmierne łzawienie.
Patologiczne, nadmierne łzawienie może być spowodowane przez zbyt dużą produkcję łez, niedrożność dróg odpływowych oraz tzw. blok czynnościowy, czyli niewydolność dróg łzowych.
Obecnie łzawienie będące wynikiem niedrożności dróg łzowych, stanowi około 3% wszystkich dolegliwości okulistycznych, z którymi pacjenci zgłaszają się do lekarza. U dzieci objaw ten pojawia się częściej i wynosi około 6%. Lekarz laryngolog styka się z tym problemem najczęściej po wcześniejszej diagnostyce i leczeniu okulistycznym.
Analiza anatomii dróg odprowadzających płyn łzowy, znajomość fizjologii odpływu łez oraz badania diagnostyczne, stosowane w przypadku patologicznego łzawienia, pozwalają na precyzyjne określenie miejsca niedrożności dróg łzowych i pomagają w wyborze właściwej metody operacyjnej.
Metody okulistyczne wykorzystywane w diagnostyce nadmiernego patologicznego łzawienia to przede wszystkim: test kanalikowy, testy barwne (test zanikania fluoresceiny, testy Jonesa), dakrocystografia i dakroscyntygrafia, natomiast w diagnostyce laryngologicznej korzysta się z endoskopii jamy nosa, badania TK i MRI.
Chirurgia dróg łzowych, w zależności od poziomu niedrożności dróg odprowadzających łzy, może dotyczyć każdego z odcinków, począwszy od korekty i prawidłowego ustawienia punktu łzowego, poprzez chirurgię kanalików, woreczka i przewodu nosowo-łzowego, po klasyczną operację zespolenia workowo-nosowego zewnętrznego. Stanowi ona nadal podstawową metodę leczenia.
Od wielu lat przyjętą zasadą w operacjach rekonstrukcyjnych dróg łzowych jest ich czasowa intubacja rurkami silikonowymi, przez co możliwe jest uzyskanie skuteczności na poziomie 85%.
Obecnie wśród metod operacyjnych, polegających na udrażnianiu dróg łzowych, coraz większe zainteresowanie budzą metody endoskopowe. Czas trwania zabiegu, duża skuteczność i minimalna ingerencja chirurgiczna przemawiają na korzyść właśnie tych metod.
Celem tej rozprawy będzie przedstawienie wyników klinicznych endoskopowego przezkanalikowego zespolenia nosowo-łzowego (DCR) z zastosowaniem lasera diodowego i śródoperacyjnym podaniem mitomycyny C.
Na podstawie własnych doświadczeń oraz przeglądu dostępnej literatury, zostaną dokonane ocena skuteczności klinicznej laserowej DCR (LDCR), porównanie skuteczności zabiegów z zastosowaniem mitomycyny C i bez jej zastosowania, a także ocena problemów laryngologicznych u osób z niedrożnością dróg łzowych w badanych grupach pacjentów. Do wszystkich wykonanych zabiegów został użyty laser diodowy, o długości fali 810 nm, o mocy w zakresie 1-15W, z regulacją impulsu co 0,1 sekundy. Natomiast nowatorskim wsparciem farmakologicznym, którego działanie również zostanie przedstawione w poniższym wywodzie, jest mitomycyna C, antybiotyk przeciwnowotworowy, mający dotychczas zastosowanie głównie w onkologii.
CEL PRACY
1. Ocena skuteczności klinicznej laserowej DCR.
2. Porównanie skuteczności omawianej metody LDCR w dwóch grupach badanych, z zastosowaniem mitomycyny C i bez jej zastosowania.
3. Porównanie LDCR z innymi metodami operacyjnymi stosowanymi w chirurgii rekonstrukcyjnej dróg łzowych.
4. Ocena problemów laryngologicznych u osób z niedrożnością dróg łzowych w badanym materiale.
MATERIAŁ I METODY
Materiał
Analizie poddano 60 pacjentów, u których stwierdzono niedrożność dróg łzowych. Wśród nich były 44 kobiety i 16 mężczyzn. Wiek pacjentów wahał się od 10 lat do 89 lat. Średnia wieku wynosiła 60,9 lat, zaś najwięcej chorych mieściło się w przedziale 70-80 lat. Łącznie wykonano zabieg laserodakrocystorynostomii (LDCR) dróg łzowych po stronie lewej u 57% osób i prawej u 43% badanych osób.
Pacjentów podzielono na dwie grupy:
– grupa 1 – to pacjenci, których poddano zabiegowi LDCR bez wykorzystania mitomycyny C (2007 r.). Tę grupę stanowiło 28 osób: 20 kobiet i 8 mężczyzn. Dokładnie połowa (14:14) pacjentów cierpiała na niedrożność dróg łzowych po stronie lewej (45% kobiet i 62,5% mężczyzn), a druga połowa – na niedrożność dróg łzowych po stronie prawej (55% kobiet i 37,5% mężczyzn).
– grupa 2 – to pacjenci, u których przeprowadzono zabieg LDCR z zastosowaniem mitomycyny C (2008 r.). Tę grupę liczyły 32 osoby: 24 kobiety i 8 mężczyzn. 58% kobiet i 75% mężczyzn miało niedrożne drogi łzowe po stronie lewej, zaś 42% kobiet i 25% mężczyzn zakwalifikowano do zabiegu dróg łzowych po stronie prawej.
Metody
Badanie podmiotowe
W obydwu grupach pacjentów z objawami niedrożności dróg łzowych przeprowadzono badanie podmiotowe, wykorzystując ankietę laryngologiczno-okulistyczną. W wywiadzie pytano: od kiedy występują dolegliwości, w jakich okolicznościach pojawiły się po raz pierwszy, czy występowały stany zapalne, czy pacjenci byli wcześniej poddawani operacjom okulistycznym bądź laryngologicznym, czy byli narażeni na urazy aparatu ochronnego oka, czy przebyli zapalenie zatok lub odczuwali inne dolegliwości.
Ankieta pozwoliła ustalić, w jakich warunkach i jak często występowało nadmierne łzawienie u poszczególnych osób, a także stopień nasilenia łzawienia. Zaproponowano pacjentom subiektywną skalę oceny od 0 do 10, uznając 0 za brak dolegliwości, a 10 za maksymalne łzawienie, które uniemożliwiało codzienne funkcjonowanie.
W protokołach badania podmiotowego zamieszczono również informacje dotyczące innych chorób (jak np. alergie), uczuleń na leki, dotychczasowego leczenia i jego skuteczności. Pacjentów pytano również o nadwrażliwość na mitomycynę C.
Badanie przedmiotowe
Wszyscy pacjenci zostali poddani badaniom przedmiotowym, które obejmowały analizę drożności dróg łzowych za pomocą testu kanalikowego, testu zanikania fluoresceiny i, w niektórych przypadkach, endoskopowego testu Jonesa. Przeprowadzono też badania endoskopowe jamy nosa, ze szczególnym uwzględnieniem bocznych ścian nosa oraz ocenę ujść naturalnych przewodów nosowo-łzowych w jamie nosowej (zastawki Hasnera). Wykonano dokumentację zdjęciową przed zabiegiem oraz 3, 6 i 12 miesięcy po zabiegu. W wątpliwych diagnostycznie przypadkach wykonywano dodatkowo dakrocystografię lub/i scyntygrafię dróg łzowych oraz tomografię komputerową TK oraz rezonans magnetyczny MRI nosa i zatok przynosowych.
W badaniu aparatu ochronnego oka poddano analizie dwa parametry: stopień poziomego rozluźnienia powieki (PRP) i stopień rozluźnienia więzadła przyśrodkowego powieki (RWP).
Do zabiegu LDCR i LDCR z mitomycyną C zostali zakwalifikowani pacjenci z niedrożnością pozaworeczkową lub niedrożnością przewodu nosowo-łzowego.
Z zabiegu zdyskwalifikowano również osoby z ostrym stanem zapalnym dróg łzowych, jamy nosa, zatok przynosowych, podejrzeniem zmian nowotworowych dróg łzowych, nosa, zatok przynosowych oraz ze względu na brak zgody pacjenta.
W przypadku stwierdzenia niedrożności dróg łzowych, których przyczyną były zaburzenia w obrębie bocznej ściany jamy nosa, wykonywano jednocześnie dodatkowe funkcjonalne zabiegi laryngologiczne.
Opis zabiegu LDCR
Zabieg wykonywano w znieczuleniu miejscowym oraz sedacji u dorosłych oraz w znieczuleniu ogólnym z intubacją górnych dróg oddechowych u dzieci. Stosowano znieczulenie miejscowe dróg łzowych, podając do worka spojówkowego krople znieczulające oraz do worka łzowego roztwór jałowej Lidocainy 1%.
Od strony operowanej bocznej ściany nosa stosowano znieczulenie powierzchniowe roztworem Xylocainum 2% w aerozolu i na sączku oraz znieczulenie nasiękowe roztworem Xylocainum 2% z 0,01 mg adrenaliny.
W celu zminimalizowania ryzyka uszkodzeń oczu u pacjenta i zespołu operującego stosowano odpowiednie środki ostrożności, typowe dla korzystania z lasera. Personel medyczny stosował okulary ochronne, natomiast oczy pacjenta były zabezpieczane specjalnymi ochronnikami z filtrem, zakładanymi bezpośrednio na gałkę oczną.
Zespolenie nosowo-łzowe przeprowadzano przy pomocy wizualizacji endoskopowej (ryc. 1) (endoskop o średnicy 4 mm i kącie 30 stopni). Osteotomię wykonywano za pomocą lasera diodowego o mocy 8-10W, długości fali 810 nm i czasie aplikacji energii impulsowej około 0,5-1,0 s.
Ryc. 1. Stały podgląd poprzez wizualizację endoskopową.
Elastyczne włókno optyczne o średnicy 0,4 mm wprowadza no przez punkt łzowy i kanaliki łzowe do woreczka łzowego. Włókno zakończone czerwonym światłem znacznikowym umożliwiało endoskopową obserwację miejsca wykonywania operacji. Po wytworzeniu przetoki na wysokości grobli nosa, przy przyczepie przedniego brzegu małżowiny nosowej środkowej, powiększano ją do wielkości około 5 x 5 mm. Następnie przy użyciu lasera diodowego wewnątrznosowo opracowywano brzegi zespolenia, uzyskując przy tym miejscową hemostazę.
W drugiej grupie badanej, dodatkowym i końcowym elementem zabiegu było przyłożenie gąbki spongostanowej wielkości 5 x 5 mm nasączonego 0,2 mg/ml roztworem mitomycyny C w miejscu stomii. Po upływie 120 sekund opatrunek usuwaliśmy. Wykorzystując 0,9% roztwór NaCl przepłukiwano drogi łzowe od strony kanalików łzowych oraz od strony jamy nosowej. Drogi łzowe po operacji rutynowo intubowano drenami silikonowymi (ryc. 2) (Sonda Crawforda firmy FCI) przez okres 3 miesięcy.
Ryc. 2. Schemat przedstawiający zabieg LDCR z założeniem rurek silikonowych.
Zabieg kończył się założeniem opatrunku (rozpuszczalnego, spongostanowego, nasączonego maścią Alantan) w jamie nosowej, po stronie operowanej, w miejscu wytworzonego zespolenia.
Podsumowując, ostateczny wynik zabiegu operacyjnego LDCR i LDCR z mitomycyną C zdefiniowano w 12. miesiącu od zabiegu w sposób następujący:
1. Kryteria subiektywne:
– brak łzawienia i ropienia lub tylko łzawienie okresowe,
– patologiczne łzawienie (brak efektu).
2. Kryteria obiektywne:
– pozytywny test kanalikowy,
– dodatni endoskopowy test Jonesa,
– osteotomia powyżej wielkości 2,25 mm2 (1,5 x 1,5 mm).
Uzyskane dane poddano analizie statystycznej i interpretacji graficznej w programie Statistica for Windows firmy StatSoft, Inc. (2005).
WYNIKI
Punktem wyjścia do badań statystycznych była płeć pacjenta.
Analizie poddano dane z niesymetryczną liczebnością względem zmiennej „Płeć”. Zabiegom LDCR poddano 44 kobiety, co stanowi 73,3% wszystkich danych oraz 16 mężczyzn – odpowiednio 26,7%, co stanowi łącznie 100% wszystkich danych. Wszystkie przypadki zostały zakodowane względem tej zmiennej.
Dla wszystkich pacjentów wartość zmiennej „wiek” została ustalona. Średni wiek pacjenta wyniósł 60 lat, przy odchyleniu standardowym 20.
Stronę zabiegu ustalono dla wszystkich analizowanych przypadków. Wykazano, że łączna liczba badanych dzielona jest wartością zmiennej „Płeć” na dwie praktycznie równoliczne grupy.
Czas łzawienia ustalono dla 56 z 60 przypadków. Dla brakujących 4 przypadków brak jest danych.
Analiza zmiennej „Przyczyny łzawienia” wykazała, że w badanej grupie najczęściej występującą przyczyną łzawienia była przyczyna nieznana. W następnej kolejności wymienić należy przyczyny pozapalne (8/60) i wirusowe (7/60). Łącznie stanowią one około 81% przypadków.
Analizując wartości zmiennej „Moc lasera”, można uznać, iż przyjmuje ona w praktyce dwie wartości, przyjmując rozkład dwupunktowy. Łączny procent występowania wartości 8 i 10 wynosi 93% wszystkich wartości.
Wartość zmiennej „Liczba impulsów” wykazuje charakter zmiennej o rozkładzie normalnym, symetrycznym. Analiza tabeli liczebności dla zmiennej wykazała, że najczęściej występowało od 28 do 30 impulsów lasera, obejmując 46% analizowanych przypadków.
Wartość zmiennej „Czas zabiegu” wykazała charakter zmiennej o rozkładzie równomiernym z typową obserwowaną liczbą wystąpień 10 dla większości przedziałów. Od tych wyników odbiegają częstości obserwacji dla czasów 20-30, które występują dwa razy częściej oraz 40-50, występujące dwa razy rzadziej.
Analiza zmiennej „Dodatkowe procedury śródoperacyjne” wśród uzyskanych wyników wykazała, że najczęściej nie występowały. W praktyce tylko raz na pięć przypadków równolegle występowała korekta małżowiny środkowej. Udział pozostałych 3 przyczyn powikłań jest jednostkowo nieistotny i wynosi łącznie 2%.
Analiza zmiennej „Powikłania” wykazała, że 85% zabiegów przebiegło bez powikłań. Tylko w pojedynczych przypadkach wystąpiło krwawienie (6,6%), siniec (3,3%), odma (1,6%) czy też obrzęk (3,3%).
Analiza zmiennej „Skutki operacji po 3 miesiącach” wykazała, iż w 96% może być oczekiwany krótkoterminowy efekt pooperacyjny. Tylko w 2 przypadkach (3%) po okresie 3 miesięcy wystąpiło okresowe łzawienie.
Analiza zmiennej „Skutki operacji po 6 miesiącach” wykazała, iż w 75% średniookresowy efekt pooperacyjny może być oczekiwany. W 2 przypadkach (3%) po okresie 6 miesięcy wystąpił brak sukcesu. Dla tych przypadków po okresie 3 miesięcy występowało okresowe łzawienie.
Analiza zmiennej „Skutki operacji po 12 miesiącach” wskazuje, iż w 78% należy spodziewać się długookresowego efektu pooperacyjnego. W 5 przypadkach (8%) po okresie 12 miesięcy wystąpił brak sukcesu. Dla tych przypadków po okresie 6 miesięcy występowało okresowe łzawienie.
Należy zauważyć, że mimo zmniejszającego się procentu sukcesu z funkcji długości okresu po operacji, prawdopodobieństwo sukcesu pooperacyjnego stabilizuje się na poziomie 75-78%.
Przeprowadzono również analizę zależności zmiennych.
Analiza zależności: Czas łzawienia – Stan po operacji
Dla żadnej kombinacji Czas łzawienia vs. Stan po 3, 6 i 12 miesiącach nie stwierdzono występowania korelacji istotnej statystycznie. Analogiczny wniosek nie występuje również, gdyby rozpatrywać wpływ płci na tę relację.
Równie nieistotne statystycznie są zależności pomiędzy:
– stroną zabiegu,
– mocą lasera,
– liczbą impulsów,
– czasem zabiegu,
– wiekiem,
– powikłaniami śródoperacyjnymi.
Istotną statystycznie jest jednak zależność pomiędzy sukcesem po trzech miesiącach (krótkoterminowym) a średnio- (6 miesięcy) i długookresowym (12 miesięcy).
| Zmienna | Korelacje (michal_michalik.sta)
Oznaczone wsp. korelacji są istotne z p < 0,05000
N = 60 (Braki danych usuwano przypadkami) |
| Oper6 | Oper12 |
| Oper3 | 0,41 | 0,42 |
Uzyskane wyniki wskazują, że istnieje silna zależność pomiędzy obserwowanym skutkiem operacji po trzech miesiącach, a prognozowanym skutkiem po 6 i 12 miesiącach po leczeniu. Na uwagę zasługuje fakt, iż istotna statystycznie siła oddziaływania jest praktycznie identyczna dla obu długich okresów.
Wykazana zależność nie występuje już pomiędzy sukcesem średniookresowym a sukcesem osiąganym po 12 miesiącach. Oznacza to, że o ile, jak wykazano powyżej, można wnioskować na podstawie wyniku po trzech miesiącach o stanie dalszym, to sam fakt obserwacji pozytywnego skutku operacyjnego po 6 miesiącach nie pozwala, by wnioskować o sukcesie w dłuższym okresie czasu. Fakt ten ma duże znaczenie praktyczne, gdyż oznacza on, iż o ile sukces po 6 miesiącach nie gwarantuje sukcesu po 12 miesiącach, to oznacza także, iż brak sukcesu po 6 miesiącach nie musi skutkować brakiem sukcesu po miesiącach 12.
| Zmienna | Korelacje (michal_michalik.sta)
Oznaczone wsp. korelacji są istotne z p < 0,05000
N = 60 (Braki danych usuwano przypadkami) |
| Oper3 | Oper12 |
| Oper6 | 0,41 | 0,09 |
| Zmienna | Korelacje (michal_michalik.sta)
Oznaczone wsp. korelacji są istotne z p < 0,05000
N = 60 (Braki danych usuwano przypadkami) |
| WielkPrzet | Jones | PlukLzow |
| Oper3 | 0,39 | 0,62 | 0,56 |
| Oper6 | 0,12 | 0,01 | 0,03 |
| Oper12 | 0,54 | 0,68 | 0,52 |
Płeć = „K”
| Zmienna | Korelacje (michal_michalik.sta)
Oznaczone wsp. korelacji są istotne z p < 0,05000
N = 44 (Braki danych usuwano przypadkami) |
| WielkPrzet | Jones | PlukLzow |
| Oper3 | 0,34 | 0,56 | 0,48 |
| Oper6 | 0,23 | -0,09 | -0,05 |
| Oper12 | 0,48 | 0,63 | 0,40 |
Płeć = „M”
| Zmienna | Korelacje (michal_michalik.sta)
Oznaczone wsp. korelacji są istotne z p < 0,05000
N = 16 (Braki danych usuwano przypadkami) |
| WielkPrzet | Jones | PlukLzow |
| Oper3 | 0,49 | 0,68 | 0,68 |
| Oper6 | -0,03 | 0,15 | 0,15 |
| Oper12 | 0,72 | 0,83 | 0,83 |
Inne istotne statystycznie związki to relacje pomiędzy sukcesem krótko- i długookresowym a wielkością przetoki, wynikiem endoskopowego testu Jonesa i płukaniem dróg łzowych. Charakter tych relacji utrzymuje się tak, co do siły, jak i kierunku (poza jednym przypadkiem) również po uwzględnieniu czynnika płeć. Fakt ten może mieć związek z względnie niedużą liczbą przypadków dla płci męskiej.
Powyższa analiza pokazuje, że istnieje generalna zależność pomiędzy wielkością przetoki i pozostałymi testami a sukcesem operacyjnym. Przy czym w pracy wykazano, iż istotność relacji jest częstsza dla kobiet niż dla mężczyzn. I tak, o ile dla kobiet stwierdzono istotne statystycznie związki pomiędzy testami dla sukcesu operacyjnego po 3 i 6 miesiącach, to nie stwierdzono takiej zależności dla sukcesu po 12 miesiącach. Na uwagę zasługuje fakt, że częstość występowania wskaźników istotnych statystycznie dla kobiet jest większa, co rozszerza zakres wnioskowania o związku pomiędzy wielkością przetoki a sukcesem operacyjnym.
Należy zaznaczyć, że związki pomiędzy wielkością przetoki, wynikiem endoskopowego testu Jonesa i płukaniem dróg łzowych mają charakter silny i dodatni.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Toti A: La rispocta dei fattiagli appunti mossi dal dott. Strazzal al. Mio metodo conservatore di cura radicale delle dacriocistiti croniche (dacriocisto-rhinostomia). Clin Moderna (Firenze) 1904; 10: 33-34. 2. West JM: A window resection of the nasal duct In case of stenosis. Trans Am Ophtalmol Soc 1910; 12: 654-658. 3. Hartikainen J, Antila J, Varpula M et al.: Prospective randomized comparison of endonosal endoscopic daciyocystorhinos-tomy and extemal dacryocystorhinostomy. Laryngoscope 1998; 108: 1861-1866. 4. Hartikainen J, Grenman R, Puukka P, Seppa H: Prospective randomized comparison of extrenal dacryocystorhinostomy and endonosal laser. Ophthalmology 1994; 101: 612-617. 5. Marice DM: The Dynamics and drainge of tears. Int Ophthalmol Clin 1973; 13: 103. 6. Whittet HB, Shun-Shin GA, Awdry P: Functional endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy. Eye 1993; 7: 545-546. 7. Zappia RJ, Milder B: Lacrimal drainge functional. I. The Jones fluorescein test. Am L Ophthalmol 1972; 74: 154-159. 8. Holak H: Zastosowanie własnej metody stentowania w leczeniu niedrożności dróg łzowych przezkanalikową metodą z użyciem lasera THC:YAG. Wrocław-Salzgitter, wyd. Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich 2007. 9. Doyle J, Russell, O`Keefie M: Paediatric laser DCR. Acta Ophtalmologica Scandinavica 2000; 78: 204-205. 10. Amarendra Deka MS, Kasturi Bhattacharjee FRCS (ed), Saurabh Kr et al.: Effect of mitomycin C on ostium in dacryocystorhinostomy. Clinical & Experimental Ophthalmology 2006; 557-561. 11. Sheikh SA, Reyaz AU: Results of intraoperative Mitomycin C application in dacryocystorhinostomy. Journal of Medical Education & Research 2002; 4: 27-31. 12. Society of Photo-Optical Instrumentation Engineers, Bellighman, ETATS-UNIS, 2001. 13. Wielgosz R, Mroczkowski E: Otolaryngologia Polska. Polish Journal of Otolaryngology 2006; 60(2): 229-235, 235-23. 14. Camara JG, Santiago MD: Success rate of endoscopic laser-assisted dacryocystorhinostomy. Ophtomology 1994; 106: 441-442. 15. Tabatabaie SZ, Heirati A, Rajabi MT, Kasaee A: Silicone intubation with intraoperative mitomycin C for nasolacrimal duct obstruction in adults: a prospective, randomized, double-masked study. OphthalPlastReconstr Surg. 2007; 2(6):455-458. 16. Fayet B, Racy E, Assouline M: Systematic unciformectomy for a standarized endonossal dascryocystorhinostomy. Ophtalmology 2002; 109(3): 530-536.
