Pacjenci z nadmierną masą ciała stanowią grupę podwyższonego ryzyka wystąpienia powikłań związanych ze znieczuleniem, ze względu na znacznie zwiększoną śmiertelność okołooperacyjną, również z przyczyn anestezjologicznych. W licznych publikacjach przedstawiano uwarunkowania postępowania anestezjologicznego z pacjentami otyłymi uwzględniające ich odrębności anatomiczne i fizjologiczne [1,2,3,4]. Zostały opracowane i są doskonalone standardy postępowań medycznych. Natomiast w opublikowanych dotychczas badaniach brak jest prac oceniających przydatność cisatrakurium do znieczulenia pacjentów z otyłością znacznego stopnia. Cisatrakurium uważane jest obecnie za środek bezpieczniejszy niż atrakurium ze względu na rzadziej występujące działania uboczne wynikające z mniejszego uwalniania histaminy i tym samym następstw krążeniowo-oddechowych. Zaleca się stosowanie cisatrakurium w znieczuleniach pacjentów obciążonych oddechowo i krążeniowo, oraz w przypadkach niewydolności wątroby i nerek, gdyż dysfunkcja tych narządów nie odgrywa roli w eliminacji z organizmu aktywnych form degradacji leku. U osób z otyłością znacznego stopnia dysfunkcja wątroby na tle stłuszczenia jest bardzo częsta, choć może nie być rozpoznana. Cisatrakurium jest środkiem hydrofilnym, a więc otyłość nie powinna mieć wpływu na objętość dystrybucji, czas połowiczej eliminacji oraz klirens osoczowy, a zwiększona ilość krwi krążącej oraz większa objętość łożyska naczyniowego obserwowane w otyłości nie zmieniają czasu uzyskania oczekiwanego poziomu zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. W założeniu badania przyjęto, że osoby otyłe mają taką samą lub mniejszą masę mięśniową co osoby o prawidłowym wskaźniku masy ciała ( Body Mass Index, BMI) o tym samym wzroście [5]. Dlatego wyliczona na należną masę ciała pacjenta wstępna dawka cisatrakurium powinna być wystarczająca do uzyskania optymalnych warunków do intubacji. Celem przeprowadzonych badań klinicznych było ustalenie, czy cisatrakurium w jednorazowym wstrzyknięciu dożylnym w dawce wstępnej 0,2 mg kg^-1 m.c. w przeliczeniu na należną masę ciała zapewnia skuteczność, bezpieczeństwo oraz dobre warunki atraumatycznej intubacji po 90 sekundach od podania środka wśród pacjentów z otyłością znacznego stopnia o wskaźniku masy ciała powyżej 35 kg m^-2.

Badania przeprowadzono u pacjentów operowanych metodą chirurgicznego leczenia otyłości ( gastric by-pass) w I Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantalogii Akademii Medycznej w Łodzi w 2000 r. Uzyskano akceptację właściwej Komisji Etyki Badań Naukowych. Zastosowano następujące kryteria włączenia do badania: wiek powyżej 18 lat i świadoma zgoda pacjenta; BMI> 35 kg m^-2; ASA I° lub II°; wstępne wykluczenie problemu „trudnej intubacji”; wykluczenie schorzeń zagrażających wystąpieniem gorączki złośliwej oraz nadwrażliwości i uczulenia na leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe; w przypadku kobiet w wieku rozrodczym ujemny wynik testu ciążowego wykonywanego w dniu operacji; brak uzależnień od leków i używek; pacjent nie chorujący na astmę oskrzelową; niestosowanie u pacjenta na 1 tydzień przed zabiegiem fenytoiny, karbamazepiny, prokainamidu; nieprzyjmowanie przez pacjenta w ciągu 48 godzin przed badaniem antybiotyków aminoglikozydowych, polipeptydów, tetracykliny, klindamycyny, metronidazolu, linkomycyny, lidokainy, trimetafanu i środków blokujących kanał wapniowy oraz brak konieczności podania któregoś z wyżej wymienionych leków w trakcie badania.

Grupę badaną stanowiło 31 pacjentów w tym 12 (38,71%) mężczyzn i 19 (61,29%) kobiet (17 w wieku rozrodczym – 54,84%) w wieku 23-63 lat (średnio 39,22 ± 12,22) o masie ciała 90-220 kg (127,97 ±25,78), wzroście 151-182 cm (166,16 ± 16,33) i BMI 36-57,7 kg m^-2 (43,23 ± 8,9). Grupę kontrolną stanowiło 53 pacjentów w tym 16 (30,19%) mężczyzn i 37 (69,81%) kobiet (16 w wieku rozrodczym – 30,19%) w wieku 26-65 lat (53,75 ± 13,78) o prawidłowej masie ciała dla danego wzrostu (69,58 ± 10,7 kg; 166,16 ± 8,9 cm) i BMI poniżej 36 kg m^-2 (ndf=2, chi²=11,3; p <0,05) (K-M, ndf=1, chi²=0,6; p> 0,05). Porównanie BMI między grupami ilustruje ryc. 1.

W obu grupach pacjenci otrzymywali 7,5 mg midazolamu doustnie na 1 godzinę przed zabiegiem. W sali operacyjnej przed zabiegiem instalowano standardowe monitorowanie anestezjologiczne oraz dodatkowo elektrody do stymulacji nerwu łokciowego aparatu TOF Guard (Organon Teknika, Holandia). Przed wprowadzeniem do znieczulenia pacjenci otrzymywali dożylnie 2 mg midazolam oraz 0,1 mg fentanylu. Do indukcji stosowano propofol. W grupie kontrolnej podawano w szybkim jednorazowym wstrzyknięciu cisatrakurium (Nimbex, GlaxoWellcome, Wielka Brytania), w dawce wyliczonej na kg m.c. i rozpoczynano pomiary czasów uzyskiwania wyznaczonych poziomów zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Intubacji dokonywano w 90 sekundzie od podania cisatrakurium, ale tylko przy przekroczeniu 75% zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. W grupie badanej dodatkowo podawano dożylnie 50 mg ranitydyny na 1,5 godziny przed zabiegiem, a następnie dożylnie 10 mg metoklopramidu. W sali operacyjnej zakładano zgłębnik dożołądkowy, odsysano treść żołądkową, po czym usuwano zgłębnik przed natlenianiem czynnym. Natlenianie bierne stosowano przez co najmniej 3 minuty, zawsze do uzyskania 100% wysycenia tlenem krwi włośniczkowej mierzone metodą nieinwazyjną SpO₂, w odwróconej pozycji Trendelenburga (Fowlera). Następnie podawano cisatrakurium w dawce wyliczonej na należną wagę ciała wg nomogramu Garrowsa (ryc. 2) i dokonywano pomiarów. Do oceny warunków intubacji w obu grupach wykorzystano skalę Kriega i wsp. [6].

Miarą bezpieczeństwa stosowania wszystkich środków anestezjologicznych, w tym środków zwiotczających, jest ocena konsekwencji klinicznych zależnych od dawki uwolnionej przez nie histaminy. Wpływ cisatrakurium na parametry układu oddechowego oceniano na podstawie zmian osłuchowych (objawy pojawiającej się spastyczności oskrzelików). Stosowano również standardowe monitorowanie parametrów objętości i ciśnień w układzie oddechowym w czasie wszystkich znieczuleń. Wpływ histaminy na parametry układu krążenia, zależny od dawki uwolnionej histaminy, oceniano na podstawie zmian ciśnienia tętniczego skurczowego (SBP, Systolic Blood Pressure), rozkurczowego (DBP, Diastolic Blood Pressure) i średniego (MAP, Mean Arterial Pressure). Oceniano również występujące zmiany częstości tętna (HR, Heart Rate). Oceniano zmiany ciśnienia tętniczego oraz częstości tętna w trzech fazach badania: A) parametry wyjściowe ciśnień i tętna; B) po częściowej indukcji (po podaniu premedykacji i propofolu ale przed podaniem cisatrakurium); C) po podaniu cisatrakurium i intubacji.

Stopień zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego mierzono wykorzystując opcje pojedynczego pobudzenia (ST, Single Twitch) 1 Hz aparatu TOF-Guard. Mierzono czas do uzyskania 75%, 95% i 100% (TW %) zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego od chwili podania cisatrakurium. Jednocześnie oceniano stopień uzyskanego zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w 90 sekundzie od podania środka. W obu grupach oceniono czas powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego do uzyskania poziomu 25% odpowiedzi na ciąg czterech pobudzeń (TOF, Train-of-Four). Wszystkie pomiary wykonywano w temperaturze obwodowej ciała mierzonej przy użyciu czujnika termistorowego z powierzchni opuszki kciuka powyżej 32 stopni Celsjusza [7].

Opracowanie statystyczne wykonano przy użyciu programów Statistica 5.1 PL oraz Office 97. W celu wybrania odpowiedniego testu sprawdzono, czy odpowiednie próby podlegały rozkładowi normalnemu (test Shapiro–Wilka). Dla prób zależnych – powiązanych (fazy A, B, C) w przypadku, gdy obie miały rozkład normalny zastosowano test T- Studenta dla prób powiązanych a w przypadku, gdy przynajmniej jedna próba miała rozkład różny od normalnego, zastosowano test Wilcoxona. W przypadku cech o skalach nominalnych (ocena warunków intubacji, płeć itp.) zastosowano dla prób niepowiązanych test chi² z poprawką Yatesa, dokładny Fischera. Wynik testowania podawany jest najczęściej w postaci p

	Grupa badana	Grupa kontrolna
Czas do uzyskania 75% zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (s)	39-120 65,13?19,81	15-136 60,33?27,28
Czas do uzyskania 95% zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (s)	55-150 88,97?26,92	28-168 90,98?29,35
Czas do uzyskania 100% zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (s)	64-170 102,93?28,19	36-212 108,23?36,23
Czas do powrotu 25% wartości wyjściowej przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (godz)	0.40´00´´-1.41´00´´ 0.58´54´´?0.12´18´´	0.47´07´´-1.59´27´´ 1.14´28´´?0.15´03´´
Uzyskany poziom zniesienia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w 90 s od podania cisatrakurium (%)	70-100 93,48?9,53	53-100 90,92?12,07