Przybliżone statystyki wskazują, że problem nietrzymania stolca i gazów (tj. inkontynencji) dotyczy 2-7% populacji dorosłej (do 40% > 65 r.ż.) (1-3). Przeważającą liczbę stanowią kobiety, co wynika z różnic w budowie anatomicznej aparatu zwieraczowego u kobiet i mężczyzn, a ponadto z występowania uszkodzeń okołoporodowych. Skala problemu nie jest jednak do końca poznana z uwagi na wstydliwość problemu i niezgłaszanie lekarzom problemów z trzymaniem stolca i/lub gazów. Szczególnie uszkodzenia poporodowe, które są najczęstszą przyczyną inkontynencji, są wręcz akceptowane przez młode kobiety traktujące gorsze trzymanie stolca i gazów jako naturalne osłabienie krocza po porodzie lub cenę za wydanie zdrowego dziecka (4). Najbardziej niepokojącym zjawiskiem jest jednak brak profilaktyki inkontynencji i niepodejmowanie odpowiednich działań minimalizujących ryzyko wystąpienia objawów nietrzymania stolca i gazów. Problem zaczyna się już na etapie zbierania wywiadu, gdy lekarze rzadko zadają pytania o tego rodzaju dolegliwości, do których może dojść po każdej operacji wykonanej w kanale odbytu oraz u kobiet po porodach drogą pochwową.

Niejednokrotnie problem nie ogranicza się do zaburzeń funkcji zwieraczy i objawy inkontynencji współistnieją z zaburzeniami sąsiednich struktur dna miednicy. Wynika to m.in. z ich wspólnego unerwienia ruchowego, gdyż dalsze odgałęzienia gałęzi S4 zaopatrują mięsień łonowo-odbytniczy (ang. puborectalis muscle – PR), kanał odbytu i skórę krocza, zaś włókna nn. sromowych unerwiają zwieracz zewnętrzny odbytu i PR, a ich dalsze gałązki oddają nerwy kroczowe i grzbietowe prącia. Gałęzie kroczowe docierają także do ścian pochwy, podstawy pęcherza moczowego, mięśni kulszowo-jamistych i opuszkowo-jamistych (4).

Potwierdzeniem wspólnego unerwienia ruchowego struktur dna miednicy są statystyki wskazujące, iż niewydolność zwieraczy odbytu występuje u 31% osób z nietrzymaniem moczu i u 7% z wypadaniem narządu rodnego (5). U 62% kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu jednocześnie jest stwierdzane nietrzymanie stolca i gazów (6).

Fakt współistnienia zaburzeń funkcji zwieraczy odbytu i sąsiadujących narządów (w tym nietrzymania moczu, wypadania narządów rodnych, zaburzenia funkcji seksualnych) został m.in. ujęty w tzw. teorii integracyjnej zaburzeń czynnościowych dna miednicy przedstawionej w 1993 roku i, co znamienne, dopiero w 2008 r. uzupełnionej o zaburzenia funkcji zwieraczy odbytu. Teoria ta u podstawy zaburzeń czynnościowych dna miednicy upatruje upośledzenie struktur łącznotkankowych dna miednicy (7). Zgodnie z teorią integralną między strukturą a funkcją istnieje ścisły związek. Pojęcie „integralna” ma jednoznacznie wskazywać, że dno miednicy stanowi kompleks wzajemnie ze sobą powiązanych struktur anatomicznych, zaś funkcja narządów dna miednicy (w tym odbytnicy) zależy od sprawnie działającego aparatu podporowego zbudowanego z mięśni, powięzi i więzadeł podwieszonych do elementów kostnych (8).

Prawidłowe unerwienie i sprawność aparatu podporowego dna miednicy to tylko wybrane elementy zapewniające kontynencję. Trzymanie stolca i gazów zależy od wielu czynników, zaś jednym z podstawowych jest prawidłowa czynność aparatu zwieraczowego, na który składają się zwieracze odbytu: wewnętrzny (zwo) i zewnętrzny (zzo) oraz mięsień łonowo-odbytniczy (PR).

Najczęstszymi przyczynami uszkodzeń tych mięśni są (9):

– uraz okołoporodowy – 60%,

– uraz chirurgiczny – 16% (hemoroidektomia, operacja szczeliny, przetoki odbytu),

– łącznie uraz okołoporodowy i chirurgiczny – 9%,

– inne urazy – 2% (wypadki, gwałty).

Diagnostyka inkontynencji obejmuje wywiad i badanie proktologiczne, badania czynnościowe oraz badania obrazowe, wśród których wiodące miejsce zajmuje endosonografia (10-17). Metoda ta umożliwia różnicowanie charakteru uszkodzenia zwieraczy odbytu (przerwanie ciągłości zwieraczy lub uszkodzenie neurogenne) oraz określenie zakresu uszkodzenia, które jest istotne przy wyborze terapii (zachowawcza lub operacyjna).

Uwzględniając etiopatogenezę, urazy okołoporodowe zwieraczy odbytu dzieli się na uszkodzenia neurogenne i morfologiczne (1-3, 18-21).

Zasadniczą przyczyną urazów neurogennych są porody dużych płodów, w czasie których:

– przedłużone parcie prowadzi do rozciągnięcia struktur dna miednicy, w tym nerwów sromowych, prowadząc do ich uszkodzenia,

– wydłużenie II-go okresu porodu powyżej 60 minut powoduje przedłużający się ucisk na nerwy sromowe; do nieodwracalnego uszkodzenia dochodzi przy wartości ciśnienia 80 mmHg oddziałującego na nn. sromowe w czasie > 8 godzin,

– naruszeniu mogą ulec gałęzie motoryczne korzeni rdzeniowych odcinka krzyżowego kręgosłupa S3-4 zaopatrujące mięsień łonowo-odbytniczy, które przebiegają po wewnętrznej powierzchni dna miednicy.

Uszkodzenia mechaniczne zwieraczy i PR mają miejsce w sytuacji:

– zbyt szybko prowadzonego porodu (oksytocyna), co niesie ryzyko niekontrolowanego rozdarcia krocza i zwieraczy odbytu, PR i zwieracza cewki moczowej,

– zbyt głębokich, źle ukierunkowanych episiotomii, wówczas przecięcie zwieraczy z następowym ich pourazowym bliznowaceniem prowadzi do deformacji krocza, wydłużenia obwodu pierścieni zwieraczy odbytu, co ostatecznie powoduje osłabienie ich czynności, wreszcie ich zanik (4).

Przez wiele lat wykazywano wysoki odsetek uszkodzeń zwieraczy odbytu po porodach z użyciem kleszczy położniczych. Dopiero w 2004 r. pojawiła się prospektywna praca, podważająca dotychczasowe dane nt. częstości poporodowych uszkodzeń zwieraczy odbytu u pierworódek po porodach kleszczowych (10), a i własne badania (22, 23) nie wykazały istotnego związku kleszcze-uszkodzenia zwieraczy.

Skala częstości wymienionych dwóch typów uszkodzeń nie jest do końca poznana. Do czasu wprowadzenia przezodbytniczych badań ultrasonograficznych uważano, że najczęstszą przyczyną niewydolności zwieraczy odbytu jest uszkodzenie neurologiczne, związane z upośledzeniem funkcji jednego lub obydwu nerwów sromowych (2, 24). Wprowadzenie endosonografii zmieniło pogląd dotyczący patogenezy niewydolności zwieraczy odbytu, wykazując, że u 90% pacjentów z objawami nietrzymania widoczne jest morfologiczne uszkodzenie zwieraczy (2). Natomiast zmiany w nerwie sromowym odgrywają rolę drugorzędną i najprawdopodobniej współistnieją ze strukturalnymi. W odniesieniu do uszkodzeń poporodowych wykazano wówczas, że uszkodzenia morfologiczne występują u 86%, zaś neurogenne u 14% kobiet. Niewykluczone jednak, że dane te wymagają weryfikacji (10, 25), co potwierdziły wyniki także naszych badań, zawartych m.in. w pracy habilitacyjnej (22). Wydaje się niestety, że wśród uszkodzeń dominują uszkodzenia neurogenne, co zdecydowanie pogarsza rokowanie kobiet i tym bardziej wskazuje na potrzebę profilaktyki uszkodzeń okołoporodowych. W przeciwieństwie do możliwości leczenia nietrzymania moczu u kobiet i mężczyzn (taśmy, zwieracz AMS-800), leczenie neurogennej inkontynencji ogranicza się do fizykoterapii. Metody zachowawcze prowadzące do zwiększenia siły mięśni zwieraczy to: ćwiczenia mięśni zwieraczy i dna miednicy (Kegla), elektrostymulacja przezodbytowa oraz biofeedback anorektalny. Zasada biofeedbacku polega na przekazaniu pacjentowi informacji zwrotnej o pracy mięśni zwieraczy za pomocą sygnału wizualnego lub dźwiękowego, dzięki czemu może on nauczyć się prawidłowej reakcji na bodziec. Skuteczność tej metody budzi kontrowersje. Większość badających (26) uważa biofeedback za efektywną metodę dającą dobre rezultaty u większości pacjentów. Są jednak prace (27), w których badacze porównując grupy pacjentów po operacjach rekonstrukcyjnych zwieraczy, u których po operacjach stosowano biofeedback i nie stosowano biofeedbacku, wykazali niewielki efekt terapeutyczny tej metody.