© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 8/2013, s. 572-576
*Grzegorz Nawrocki
Współczesne metody leczenia raka odbytu
Current treatment of anal cancer
Klinika Onkologiczna, Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa
Pełnomocnik Dyrektora ds. Kliniki Onkologicznej COI: dr med. Grzegorz Nawrocki
Streszczenie
W Polsce co roku odnotowuje się od 250 do 300 nowych zachorowań na raka odbytu. W artykule przedstawiono aktualne wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia chorych na ten rzadki nowotwór. Zwrócono uwagę na rosnący wpływ liberalizacji zachowań seksualnych i wzrostu liczebności chorych z deficytami immunologicznymi na wzrost zachorowalności na raka odbytu. Sposób leczenia raka odbytu radiochemioterapią pozostaje niezmieniony od niemal trzydziestu lat. Dotychczasowe próby jego modyfikacji polegające na zmianie stosowanych chemioterapeutyków lub rezygnacji z napromieniania skutkowały pogorszeniem osiąganych wyników leczenia. Leczenie chirurgiczne tego nowotworu znajduje zastosowanie praktycznie tylko w wybranych przypadkach raka brzegu odbytu. Podkreślono wagę wnikliwej obserwacji pacjenta po zakończeniu radiochemioterapii z uwagi na stosunkowo wysoką skuteczność leczenia miejscowych nawrotów choroby. Amputacja odbytnicy wykonana niezwłocznie po rozpoznaniu nawrotu pozwala na uzyskanie 5-letnich przeżyć u 61-78% leczonych. Niestety, częstość miejscowych powikłań chirurgicznych tego leczenia sięga 60%, co wiąże się z przebytą wcześniej radiochemioterapią.
Summary
A Polish yearly incidence of anal cancers reaches up to 300. The paper presents current diagnostic and treatment guidelines for this rarely observed cancer. Attention was paid to increased incidence of anal cancer due to liberalisation of sexual behavior and growing number of immunocompromised patients. Radiochemotherapeutic regimen for anal cancer has remained unchanged for nearly thirty years. Hitherto attempts of its modification by chemotherapeutic alternations or omitting radiotherapy resulted in worse treatment results. Surgical treatment of this cancer is used almost only in the selected cases of the cancer of the anal verge. It was stressed that close patient follow-up after radiotherapy termination is of great importance due to high efficacy of local recurrences treatment. Amputation of the rectum, performed immediately after the diagnosis of recurrence, allows for 5-year survival rate of 61-78% of patients. However, the incidence of local complications of surgical treatment is up to 60%, which is associated with a history of radiochemotherapy.
Wstęp
Częstość występowania raka odbytu wzrosła w ostatnich dziesięcioleciach, co w dużej mierze jest wiązane z liberalizacją zachowań seksualnych i szerzącymi się zakażeniami wirusami HPV (ang. human papilloma virus). Wirusy te uznaje się za główny czynnik etiologiczny raka odbytu i narządów moczowo-płciowych. Choć rak odbytu występuje zdecydowanie rzadziej od raka szyjki macicy, zachorowalność na niego zdecydowanie wzrasta. Ma to miejsce zwłaszcza w populacji homoseksualnych mężczyzn. Wirusa HPV wykrywa się w ponad 80% próbek pobranych z raka odbytu. Nowotwór występuje częściej u osób z obniżoną odpornością immunologiczną w przebiegu immunosupresji lub zakażenia wirusem HIV (ang. human immunodeficiency virus), a najbardziej narażeni na zachorowanie są HIV-dodatni homoseksualiści uprawiający bierne stosunki analne. Neoplazja śródnabłonkowa kanału odbytu (ang. anal intraepithelial neoplasia – AIN) wydaje się zmianą prekursorową dla raka odbytu, na podobnej zasadzie jak CIN (ang. cervical intraepithelial neoplasia) dla raka szyjki macicy (1-3).
Zachorowaniu na raka odbytu sprzyjają również choroby proktologiczne o wieloletnim przebiegu: przetoki okołoodbytowe i szczeliny odbytu, nawracające zmiany ropne okołoodbytowe, a ponadto kłykciny kończyste oraz przebyty rak szyjki macicy. Mimo rozpowszechnienia czynników ryzyka, rak odbytu jest nadal stosunkowo rzadką chorobą, stanowiącą ok. 2% wszystkich nowotworów złośliwych jelita grubego. Najczęściej występuje u osób po 55-60 roku życia (średnia wieku leczonych to ok. 65 lat), dwukrotnie częściej u kobiet. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów w Zakładzie Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie, w Polsce rejestruje się obecnie od 250 do 300 nowych zachorowań rocznie (4).
Histopatologia
Najczęściej występującą postacią raka kanału odbytu (63% przypadków) jest rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale). W obecnie obowiązującej klasyfikacji nie wyróżnia się już szczególnych odmian raka płaskonabłonkowego wywodzących się z komórek przejściowych i stwierdzanych u kolejnych 20% leczonych (ca cloacogenes, basaloides, transitionale), ponieważ nie ma to wpływu ani na sposób leczenia, ani na rokowanie w tej grupie chorych (5). Rak gruczołowy odbytu (adenocarcinoma) występuje u 7-10% leczonych. Inne sporadycznie występujące postacie nowotworów tej okolicy, głównie brzegu odbytu, to choroba Bowena lub Pageta, rak podstawnokomórkowy oraz czerniak kanału odbytu.
Objawy i diagnostyka przed leczeniem
Podstawowym i najczęściej występującym objawem raka odbytu są krwawienia z odbytu. Często towarzyszy temu wyczuwalny lub widoczny guz tej okolicy. Chorzy zwykle skarżą się dodatkowo na świąd, pieczenie, dyskomfort, a w późniejszym etapie choroby na ból w odbycie lub miednicy. Bywa, iż pierwszym objawem jest przerzutowy guz w pachwinie, świadczący o regionalnym zaawansowaniu choroby. Za dużym miejscowym zaawansowaniem przemawiają bóle krocza i miednicy, przetoka odbytniczo-pochwowa, upośledzenie drożności przewodu pokarmowego i przetoki do skóry pośladka. Chorzy nierzadko zgłaszają się w odległym czasie od wystąpienia dolegliwości, po długim okresie leczenia nieprawidłowo rozpoznanej choroby hemoroidalnej lub innych łagodnych chorób odbytu.
Wnikliwa diagnostyka i dokładne określenie zaawansowania raka odbytu przed leczeniem ma zasadnicze znaczenie dla określenia rokowania i podjęcia decyzji o odpowiednim sposobie leczenia. Z danych National Cancer Institute wynika, iż u 50% chorych choroba jest zaawansowana jedynie miejscowo, co pozwala uzyskać 80% 5-letnich przeżyć po leczeniu. U 30% chorych z przerzutami w węzłach pachwinowych odsetek 5-letnich przeżyć spada do 60%. Spośród chorych z przerzutami odległymi jedynie co trzeci przeżywa 5 lat (6).
Nie bez znaczenia jest lokalizacja zmiany pierwotnej, gdyż w obrębie jednostki chorobowej zwanej rakiem odbytu rozróżnia się obecnie dwa różne nowotwory wymagające czasami odmiennych sposobów leczenia – rak kanału odbytu i rak brzegu odbytu. Za kanał odbytu uznaje się końcowy odcinek przewodu pokarmowego długości 3-5 cm otoczony zwieraczami odbytu. Za proksymalny i dystalny odcinek kanału przyjmuje się odpowiednio górny i dolny brzeg pierścienia mięśniowego. Obie te granice są dobrze wyczuwalne podczas badania palpacyjnego. W przypadkach raka kanału odbytu podstawą leczenia jest radiochemioterapia. Leczenie tych chorych amputacją odbytnicy jest uznawane za błąd. Takie zabiegi znajdują zastosowanie jedynie w leczeniu niepowodzeń – nawrotu lub przetrwałej choroby nowotworowej po radiochemioterapii. Natomiast we wczesnych stadiach rozwoju raka brzegu odbytu leczenie operacyjne wycięciem miejscowym jest leczeniem z wyboru. W przypadkach bardziej zaawansowanych, nierokujących radykalnego zabiegu chirurgicznego lub grożących uszkodzeniem zwieraczy, chorzy leczeni są radiochemioterapią.
Podstawę oceny klinicznej obok wywiadu stanowi badanie per rectum oraz anoskopia lub rektoskopia. Podczas badania endoskopowego konieczne jest pobranie reprezentatywnego wycinka z nacieku nowotworowego do badania histopatologicznego. U kobiet obowiązuje dodatkowo, podobnie jak w przypadkach raka odbytnicy, badanie per vaginam celem oceny ewentualnego naciekania przegrody odbytniczo-pochwowej. Oceny palpacyjnej wymagają:
– rozmiary guza w wymiarze poprzecznym i wzdłuż osi kanału odbytu/odbytnicy,
– ruchomość guza i jego stosunek do górnego brzegu zwieraczy lub brzegu odbytu,
– ewentualne naciekanie zwieraczy odbytu,
– węzły chłonne mezorektum, które w przypadku zmian przerzutowych stają się wyczuwalne jako twarde guzki niezwiązane ze ścianą odbytnicy.
Badaniem per rectum uzyskujemy zwykle najdokładniejsze dane dotyczące rozmiarów guza pierwotnego. Jest to niezwykle ważny parametr, będący niezależnym czynnikiem rokowniczym skuteczności przyszłego leczenia miejscowego i regionalnego radiochemioterapią (7, 8).
Rak kanału odbytu wyczuwalny jest najczęściej w górnej jego części i nierzadko wzrasta ku górze tak, że większa jego część znajduje się w obrębie odbytnicy. Niemniej w takich przypadkach po zweryfikowaniu guza jako raka płaskonabłonkowego ostatecznie rozpoznajemy raka kanału odbytu. Raki płaskonabłonkowe odbytnicy należą do ogromnej rzadkości i możemy je podejrzewać tylko przy całkowitym i bezspornym braku łączności guza pierwotnego z górnym brzegiem zwieracza odbytu.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Frisch M, Glimelius B, van den Brule AJ et al.: Sexually transmitted infection as a cause of anal cancer. N Engl J Med 1997; 337: 1350-1358.
2. Frisch M, Biggar RJ, Goedert JJ: Human papillomavirus-associated cancers in patients with human immunodeficiency virus infection and acquired immunodeficiency syndrome. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1500-1510.
3. Stanley MA, Winder DM, Sterling JC, Goon PK: HPV infection, anal intra-epithelial neoplasia (AIN) and anal cancer: current issues. BMC Cancer 2012; 12: 398.
4. Didkowska J, Wojciechowska U, Zatoński W: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2009 roku. Centrum Onkologii-Instytut, Warszawa 2011.
5. Protocol of the Examination the Specimen from Patients with Carcinoma of the Anus. College of American Pathologists (CAP), 2011.
6. Altekruse SF, Krosary CL, Krapcho M et al.: SEER Cancer Statistics Review 1975-2007. wydawca, miejsce wydania 2010.
7. Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL et al.: US intergroup anal carcinoma trial: tumor diameter predicts for colostomy. J Clin Oncol 2009; 27: 1116-1121.
8. Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL et al.: Prognostic factors derived from a prospective database dictate clinical biology of anal cancer: the intergroup trial (RTOG 98-11). Cancer 2010; 116: 4007-4013.
9. Wade DS, Herrera L, Castillo NB, Petrelli NJ: Metastases to the lymph nodes in epidermoid carcinoma of the anal canal studied by a clearing technique. Surg Gynecol Obstet 1989; 169: 238-242.
10. Nigro ND, Seydel HG, Considine B et al.: Combined preoperative radiation and chemotherapy for squamous cell carcinoma of the anal canal. Cancer 1983; 51: 1826-1829.
11. Nigro ND, Vaitkevicius VK, Considine B Jr: Combined therapy for cancer of the anal canal: a preliminary report. Dis Colon Rectum 1974; 17: 354-356.
12. Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL et al.: Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs. fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 1914-1921.
13. Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin. UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. UK Co-ordinating Committee on Cancer Research. Lancet 1996; 348: 1049-1054.
14. Tarantino D, Bernstein MA: Endoanal ultrasound in the staging and management of squamous-cell carcinoma of the anal canal: potential implications of a new ultrasound staging system. Dis Colon Rectum 2002 Jan; 45: 16-22.
15. Sunesen KG, Buntzen S, Tei T et al.: Perineal healing and survival after anal cancer salvage surgery: 10-year experience with primary perineal reconstruction using the vertical rectus abdominis myocutaneous (VRAM) flap. Ann Surg Oncol 2009; 16: 68-77.
16. Nilsson PJ, Svensson C, Goldman S, Glimelius B: Salvage abdominoperineal resection in anal epidermoid cancer. Br J Surg 2002; 89: 1425-1429.
Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie
