Zapalenie spojówek jest stanem, z którym spotyka się każdy z lekarzy niezależnie od obranej specjalności.

Charakteryzować się ono może przebiegiem ostrym, podostrym bądź przewlekłym.

Istotne w diagnostyce różnicowej są cztery główne objawy, które należy wziąć pod uwagę:

1 – typ wydzieliny: wodnista, śluzowa, śluzowo-ropna i ropna

– wydzielina wodnista jest typowa dla infekcji wirusowych i zapaleń toksycznych,

– wydzielina śluzowa jest typowa dla wiosennego zapalenia spojówek oraz w suchym zapaleniu rogówki i spojówek,

– śluzowo-ropna w łagodnych zakażeniach bakteryjnych i w zakażeniach wywołanych przez chlamydie,

– ropna jest typowa dla ciężkich zapaleń bakteryjnych.

2 – typ reakcji spojówkowej: przekrwienie, obrzęk, reakcja grudkowa, reakcja brodawkowa

– przekrwienie – jest to reakcja niespecyficzna pojawiająca się we wszystkich typach zapaleń spojówki,

– obrzęk – pojawia się zawsze w procesach zapalnych spojówki i przy jej przekrwieniu; może powodować wybrzuszenie spojówki gałkowej (luźne przyleganie spojówki do gałki) tzw. chemosis, w szczególnie nasilonych przypadkach obrzęknięta spojówka może wystawać spoza zamkniętych powiek,

– reakcja grudkowa: grudki limfatyczne wyglądem przypominające ziarenka ryżu. Przyczynami takiej reakcji są zakażenia wirusowe, chlamydiowe lub czynniki toksyczne np. nadwrażliwość na miejscowo stosowane leki,

– reakcja brodawkowa: występuje na spojówce powiekowej oraz w okolicy przyrąbkowej. Spowodowana jest przez przewlekłe zapalenie brzegów powiek, chorobę wiosenną, zakażenia bakteryjne, zmiany związane z noszeniem soczewek kontaktowych, górne rąbkowe zapalenie rogówki i spojówki.

3 – obecność błon rzekomych lub prawdziwych; rzekome – łatwe do usunięcia. Występują w wyniku zakażeń adenowirusowych, rzekomobłoniczego zapalenia spojówek, rzeżączkowego zapalenia spojówek, autoimmunologicznego zapalenie spojówek; prawdziwe – krwawienie przy próbie usunięcia. Przyczyną są zakażenia wywołane przez paciorkowce Beta-hemolizujące oraz maczugowce błonicy.

4 – powiększenie węzłów chłonnych przyusznych jest objawem infekcji wirusowej, zakażenia wywołanego przez chlamydie oraz w ciężkich zapaleniach rzeżączkowych (4).

Pod względem etiologicznym zapalenie spojówek dzielimy na niezakaźne: proste, alergiczne, autoimmunologiczne, chemiczne oraz zakaźne: bakteryjne, wirusowe, wywołane przez chlamydie i inne.

Zapalenia spojówek niezakaźne proste (zsnp)– występują bardzo często, przyczyną ich powstania może być: niewyrównana wada refrakcji, czynniki chemiczne (dym, pary, gazy drażniące), fizyczne (światło, wiatr, pył) lub mechaniczne drażnienie poprzez nieprawidłowo wrastające rzęsy lub złe ustawienie powiek, przewlekły brak snu oraz tzw. „suche oko”. Zsnp może mieć charakter ostry lub przewlekły w zależności od czasu działania czynnika przyczynowego. Wśród objawów subiektywnych występuje: pieczenie, swędzenie, lekki światłowstręt i łzawienie.

Przedmiotowo stwierdza się niewielkiego stopnia przekrwienie spojówki powiekowej i gałkowej, brak wydzieliny.

W leczeniu wskazana jest eliminacja przyczyny oraz leki miejscowe zawierające składniki odkażające i obkurczające naczynia krwionośne np. Cincol, Mibalin.

Ww. preparatów nie należy stosować w tzw. „suchym oku´´. Pamiętać też należy o możliwym nasileniu objawów po odstawieniu długotrwale uprzednio stosowanych leków (5). Bezwzględnie przeciwwskazane jest stosowanie leków zawierających sterydy.

1. Zapalenie nieżytowe – sezonowe – to bardzo często występujące, niegroźne zaburzenie, zwykle nie jest leczone przez okulistów. Najczęstszą przyczyną jest nadwrażliwość na pyłki traw (1).

Klinicznie obserwuje się przemijające napady swędzenia, łzawienia i zaczerwienienia występujące sezonowo. Spojówka wykazuje delikatny obrzęk oraz rozlany odczyn brodawkowy. W nasilonych przypadkach może dojść do nieznacznego obrzęku powiek.

W leczeniu stosuje się kromoglikan sodu – Cromohexal lub Allergocrom w dawce 4 x dziennie.

2. Ostre alergiczne zapalenie spojówek – jest to reakcja typu „pokrzywki´´ na duże ilości alergenu w worku spojówkowym. Klinicznie charakteryzuje się nagłym wystąpieniem nasilonego obrzęku spojówek i powiek.

W większości przypadków ustępuje samoistnie w ciągu kilku godzin i nie wymaga specyficznego leczenia.

3. Przewlekłe alergiczne zapalenie spojówek – jest to nadwrażliwość lub reakcja toksyczna na różne substancje takie jak środki konserwujące (thiomersal), leki p/wirusowe (idoxyurydyna), antybiotyki (neomycyna) oraz długotrwałe stosowanie leków przeciwjaskrowych.

Objawia się podrażnieniem oka, swędzeniem i zaczerwienieniem. Osoby uczulone na konserwanty noszące soczewki kontaktowe mogą zauważyć postępujący spadek tolerancji soczewek.

Spojówka wykazuje łagodny nastrzyk z uogólnionym słabym odczynem grudkowym i brodawkowym, w rogówce mogą pojawić się punktowate ubytki nabłonka. Na skórze powiek i wokół oczu może być obecny objaw kontaktowego zapalenia skóry.

Schorzenie wymaga leczenia specjalistycznego.

4. Nieżyt wiosenny – keratoconjunctivitis vernalis – nawracające, obustronne zapalenie zewnętrznych części oka dotyczące dzieci, najczęściej zaostrzające się wiosną. Dotyczy pacjentów z chorobą atopową, astmą, gorączką sienną i wysypką w wywiadzie, oraz pacjentów „nieatopowch”.

Głównym objawem jest nasilone swędzenie oczu, któremu może towarzyszyć łzawienie, światłowstręt oraz obecność białej, lepkiej wydzieliny sklejającej powieki.

Zapalenie to przebiega pod dwiema postaciami: powiekową – charakteryzującą się typowym przerostem olbrzymiobrodawkowym spojówki powiekowej, głównie górnej, której powierzchnia przypomina kamienie brukowe. Zmianom towarzyszy kleisty wysięk. Czasami może dołączyć się owrzodzenie górnej części rogówki.

Druga postać rąbkowa – występująca rzadziej, charakteryzująca się kredowo-białymi złogami umiejscowionymi przy rąbku rogówki oraz brodawkowatym przerostem spojówki wokółrogówkowej, jej przekrwieniem i obrzękiem.

Leczeniem z wyboru jest odczulanie; leki przeciwhistaminowe i zmniejszające przekrwienie podaje się w kroplach do oczu. W ciężkich postaciach stosuje się kortykosteroidy. Ze względu na przewlekły i nawrotowy charakter choroby należy pamiętać o możliwości lekozależności i powikłaniach posterydowych.

5. Zapalenie pryszczykowe spojówki i rogówki – występuje przeważnie u dzieci przed okresem pokwitania, źle odżywionych, obciążonych skazą wysiękową i żyjących w złych warunkach higienicznych. Objawem klinicznym jest wystąpienie jednego lub kilku małych wypukłych, okrągłych, szaro-żółtych nacieków na spojówce gałki ocznej w pobliżu rąbka rogówki. Nacieki nawracające umiejscowione w miąższu rogówki mogą przesuwać się w kierunku centrum, ciągnąć za sobą „miotełkę´´ wrastających w rogówkę naczyń krwionośnych. Naciek może ulec rozpadowi tworząc owrzodzenie a nawet zagrażać perforacją rogówki. Pryszczyk jest odpowiedzią na antygeny bakteryjne np. tuberkuloproteinę lub częściej zakażenie gronkowcowe.

W leczeniu wskazane jest usunięcie czynnika uczulającego (zapalenie brzegów powiek, ogniska pierwotne, badanie w kierunku Tbc) oraz osłabienie reakcji zapalnej.

Miejscowo stosuje się preparaty łączone – sterydowo-antybiotykowe, zalecane są witaminy i leki ogólnie wzmacniające.

6. Atopowe zapalenie spojówki i rogówki – występuje stosunkowo rzadko, u młodych mężczyzn z chorobą atopową. Może być uważane za występującą u dorosłych odmianę nieżytu wiosennego. Klinicznie stwierdza się pogrubiałe powieki, popękane, pokryte strupkami. Poza powiekami charakterystyczne obszary skóry objęte zmianami to: boczne fałdy szyi oraz zgięcie łokciowe i podkolanowe (3). Pacjenci z atopowym zapaleniem skóry są predysponowani do występowania infekcji skórnych oraz przewlekłego gronkowcowego zapalenia brzegów powiek. Spojówka wykazuje nastrzyk i odczyn brodawkowy. Główne przyczyny zaburzeń widzenia to postępujące bliznowacenie rogówki i neowaskularyzacja, której czasami może towarzyszyć powstawanie płytek osadów śluzowych. Rzadko dochodzić może do powikłań w postaci stożka rogówki i zaćmy podtorebkowej (6). Leczenie jest wyjątkowo trudne i długotrwałe. Miejscowo stosowane są kortykosterydy lub kromoglikan sodu. Istotne jest także leczenie towarzyszącego zapalenia brzegów powiek.

7. Olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek – jest to zapalenie związane z reakcją na ciała obce.

Typowo dotyczy 3 grup pacjentów: noszących soczewki kontaktowe, noszących protezę oczną oraz pacjentów z wystającymi końcami nici monofilamentowych używanych do szycia rany po operacji zaćmy lub keratoplastyce.

Pacjenci mają uczucie ciała obcego, łzawienie, lekki światłowstręt, oko zadrażnione, na spojówce tarczkowej widoczny odczyn brodawkowy, wydzielina śluzowa.

W terapii wskazane jest usunięcie czynnika alergizującego, miejscowo leki obkurczające naczynia krwionośne i preparaty kortykosteroidowe.

1. Zakażenia bakteryjne:

Ostre ropne zapalenie spojówek – jest schorzeniem bardzo często występującym i zwykle ma charakter samoograniczający się. Bakterie patogenne wymieniono kolejno w zależności od częstości występowania to: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae i Streptococcus pyogenes (2, 7).

Klinicznie stwierdzamy zaczerwienienie oka spowodowane przekrwieniem spojówek, które jest najbardziej nasilone w sklepieniach, łagodny odczyn brodawkowaty, obecność ropnej lub śluzowo-ropnej wydzieliny i strupy na powiekach. Zwykle proces dotyczy obu oczu chociaż infekcja może pojawić się o dzień lub dwa wcześniej w jednym oku.

Nieleczone zapalenie zwykle cofa się w ciągu 10-14 dni. Rutynowo nie wykonuje się testów laboratoryjnych. Leczenie rozpoczyna się podając chloramfenikol w kroplach kilka razy dziennie oraz maść na noc. Nie należy podawać neomycyny, gdyż u około 8% populacji wywołuje ona reakcję uczuleniową, której przebieg może być poważniejszy niż sama infekcja.

Gentamycyna ze względu na szerokie spektrum działania jest lekiem użytecznym, jednak ze względu na istniejące ryzyko powstania szczepów opornych nie powinna być stosowana rutynowo.

Zapalenie spojówek rzeżączkowe – występuje rzadko, charakteryzuje się ostrym, ropnym zapaleniem spojówek z towarzyszącym obrzękiem powiek zamykającym szparę powiekową, masywną wydzieliną ropną, nasilonym przekrwieniem spojówek, czasami z chemozą, tworzeniem błon oraz powiększeniem węzłów chłonnych przyusznych.

Nieleczone zapalenie prowadzi do poważnych powikłań takich jak owrzodzenie i perforacja rogówki. Obecnie bardzo rzadko rozwija się u noworodków z powodu obowiązującego, stosowanego bezpośrednio po urodzeniu zabiegu Credego (7).

W leczeniu zalecane jest ogólne i miejscowe podawanie antybiotyków oraz staranne zabiegi pielęgnacyjne.

Zapalenie spojówek błonicze – obecnie rzadko obserwowane, wyeliminowane przez szczepienia.

Klinicznie obserwujemy pogrubiałe, zaczerwienione i trudne do odwrócenia powieki, na spojówce tarczkowej obecne są grube szaro-żółte błony, ściśle związane z podłożem – podczas próby oddzielenia krwawiące, wydzielina początkowo wodnista, surowicza z czasem trwania procesu chorobowego zmienia się w ropną.

W 6-10 dniu choroby dochodzi do samoistnego oddzielania się błon i powstawania trwałych powikłań jakimi są zrosty spojówki powiekowej z gałkową.

W leczeniu ogólnym stosuje się surowicę przeciwbłoniczą, miejscowo podajemy preparaty penicilinowe lub tetracyklinowe.

2. Zakażenia wirusowe:

Zapalenie nagminne spojówek i rogówki: najczęściej wywołują adenowirusy typu 8 i 19, rzadziej 3 i 7.

Postać spojówkowa – choroba rozwija się gwałtownie z objawami łzawienia, zaczerwienienia, światłowstrętu i dyskomfortu. Obecna jest reakcja grudkowa często związana z powiększeniem węzłów chłonnych przyusznych.

W postaciach nasilonych mogą pojawiać się krwotoki podspojówkowe, chemoza i błony rzekome. W 2/3 przypadków infekcja obejmuje oboje oczu, a zapalenie spojówek cofa się po około 2 tygodniach bez następstw.

Leczenie: głównie wspomagające. Leki p/wirusowe nie są skuteczne, zaś kortykosterydów nie należy stosować w ostrym stadium, chyba że proces zapalny jest bardzo nasilony i wykluczona została możliwość infekcji wirusem opryszczki.