Płyn mózgowo-rdzeniowy (PMR) stanowi dogodny materiał do badań, dlatego zaleca się jego analizę w ogólnej diagnostyce neurologicznej. Płyn do badania można uzyskać z komór bocznych mózgu, zbiornika wielkiego z nakłucia podpotylicznego lub w trakcie nakłucia worka lędźwiowego. Nakłucie lędźwiowe (NL) jest najczęściej wykonywaną i najprostszą metodą pobrania PMR. Jest zabiegiem łatwym, szybkim i bezpiecznym do przeprowadzenia u większości chorych. Oprócz znaczenia diagnostycznego NL stosuje się także w celach terapeutycznych. Wprowadzenie nowych metod neuroobrazowania spowodowało zmianę strategii zasad postępowania diagnostycznego i zmniejszenie częstości wykonywania NL. Należy jednak pamiętać, że w toku prowadzenia diagnostyki klinicznej badania neuroobrazowe często są niewystarczające i konieczne jest w tych przypadkach uzupełnienie postępowania o badanie PMR.

Według zasad przedstawionych w raporcie Komitetu Amerykańskiej Akademii Neurologii z 1993 roku (1) NL może być pomocne w rozpoznaniu następujących chorób: infekcyjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu, aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień, krwawienie podpajęczynówkowe (tylko gdy tomografia komputerowa nie potwierdza krwawienia), choroby demielinizacyjne, zapalne neuropatie i polineuropatie, przerzuty do opon miękkich, zespoły paraneoplastyczne, guzy mózgu, rzekome guzy mózgu, septyczne zatory mózgowe, toczeń układowy, encefalopatia wątrobowa, choroby metaboliczne (zwłaszcza leukodystrofie) (2). Istnieją także wskazania terapeutyczne, jak podanie dokanałowe leków (antybiotyków, leków przeciwgrzybiczych, cytostatyków, spazmolityków, leków znieczulających i przeciwbólowych) czy doraźne obniżanie ciśnienia PMR, np. w wodogłowiu.

a) wzrost ciśnienia śródczaszkowego z efektem masy czy niedrożności układu komorowego,

b) wady rozwojowe kręgosłupa i rdzenia kręgowego,

c) zaburzenia układu krzepnięcia i leczenie przeciwzakrzepowe (INR > 1,5, czas kaolinowo-kefalinowy dwukrotnie powyżej górnej granicy normy, małopłytkowość poniżej 50 tys./μl),

d) miejscowe zakażenie w miejscu wkłucia.

a) wklinowanie/wgłobienie mózgu; to najcięższe powikłanie nie wystąpi, jeżeli NL nie będzie wykonywane u chorych z wyżej wymienionymi przeciwwskazaniami oraz gdy przy podejrzeniu wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego będzie pobierana tylko niewielka ilość PMR. W wątpliwych przypadkach przed planowanym zabiegiem NL wykonuje się badanie tomografii komputerowej głowy,

b) ból głowy popunkcyjny; uważa się, że spowodowany jest przejściowym spadkiem ciśnienia śródczaszkowego z następowym rozszerzeniem zatok żylnych (3). Bólowi głowy może towarzyszyć sztywność karku i nudności. Uważa się, że jedynymi czynnikami, które wpływają na częstość wystąpienia zespołu popunkcyjnego, są rozmiar igły i kierunek jej wprowadzenia przy nakłuciu (4). Używanie cieńszych igieł i kierowanie ich w czasie nakłuć równolegle do włókien opony twardej pozostawia w oponie mniejszy, łatwiej gojący się otwór. Zespoły popunkcyjne występują częściej u osób z niską wagą ciała, częściej u kobiet niż u mężczyzn oraz poniżej 40. roku życia. Leczenie popunkcyjnego bólu głowy polega na podawaniu środków przeciwbólowych oraz nawodnieniu chorego,

c) miejscowe krwawienie oraz infekcja; występowanie miejscowych krwawień można ograniczyć poprzez używanie cienkich igieł oraz na wstrzymaniu podawania leków przeciwzakrzepowych bądź korygowaniu istniejących zaburzeń krzepnięcia przed NL. Zakażeniom miejscowym można przeciwdziałać, stosując zasady jałowości przy zabiegu NL,

d) ból korzeniowy jako efekt podrażnienia korzeni grzbietowych nerwów rdzeniowych,

e) niedowład kończyn dolnych najczęściej będący wynikiem miejscowego efektu masy związanego z wytworzeniem się krwiaka podoponowego.

Badanie PMR obejmuje ocenę własności fizycznych, badania cytologiczne i biochemiczne. Powinno być uzupełnione o ocenę odpowiednich parametrów uzyskanej od pacjenta krwi żylnej.

Prawidłowy PMR jest bezbarwny i przezroczysty. Zmętnienie PMR jest spowodowane obecnością dużej liczby komórek lub zwiększonego stężenia białka. Za żółte zabarwienie płynu, czyli ksantochromię odpowiada obecna w nim bilirubina, co świadczy o wylewie krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej przed badaniem NL lub o znacznej hiperbilirubinemii. Krwiste zabarwienie PMR wymaga różnicowania przyczyny krwawienia. Przy tzw. artefaktycznym skrwawieniu w trakcie zabiegu NL płyn jest zwykle nierównomiernie podbarwiony krwią; po odwirowaniu jest bezbarwny i przejrzysty, a odczyn benzydynowy jest w nim ujemny. Natomiast w przypadku krwawienia podpajęczynówkowego płyn jest jednolicie krwisty, a po odwirowaniu pozostaje ksantochromiczny; ponadto odczyn benzydynowy jest zwykle dodatni. Są doniesienia, że oznaczenia D-dimeru są specyficznym i czułym testem do wykrywania „starej” krwi w PMR (5). Należy pamiętać, że obecność krwi w PMR utrudnia lub uniemożliwia interpretację wyników badań morfologiczno-biochemicznych.

Prawidłowe ciśnienie PMR w pozycji leżącej wynosi 70-150 mm H₂O (< 200 mm H₂O), wówczas szybkość wypływu PMR określa się zazwyczaj na 20-60 kropli/minutę. Wzrost ciśnienia obserwuje się w przypadku guza mózgu, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, ciężkich urazów czy rozległych udarów mózgu, krwawienia podpajęczynówkowego. Natomiast spadek ciśnienia PMR może pojawić się w odwodnieniu, wstrząsie, podczas hiperwentylacji.

Prawidłowo PMR zawiera 0-3 komórek w 1 μl; są to komórki jednojądrzaste (dominują limfocyty – 70%, monocyty – 30%). Pleocytozę poniżej 5 w 1 mm³ uważa się za normę, a więcej niż 10 w 1 mm³ za patologię. Do pełnej oceny PMR konieczna jest znajomość wyniku osadu pobranego do badania płynu oraz jego właściwa interpretacja. Badania cytologiczne powinny być wykonane jak najwcześniej, najlepiej bezpośrednio w trakcie NL lub bezpośrednio po zabiegu, gdyż leukocyty zaczynają rozpadać się w ciągu pierwszej godziny przy temperaturze pokojowej. W przypadku, gdy PMR nie może być natychmiast badany, należy przechowywać go w temperaturze 4°C (6, 7). Wzrost odsetka komórek wielojądrzastych występuje zwłaszcza w przebiegu infekcji bakteryjnych (głównie ropnych) czy guzach ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Przewagę komórek jednojądrzastych obserwuje się w zapaleniach wirusowych, późnej fazie infekcji bakteryjnych po ustąpieniu odczynu granulocytowego, neuroboreliozie, często w gruźliczym oraz kiłowym zapaleniu opon (8). W przypadku przewagi limfocytów B należy pogłębić diagnostykę w kierunku chłoniaka OUN, przy czym wytwarzane przez nie przeciwciała monoklonalne są pomocne w różnicowaniu z odczynami zapalnymi. Oprócz badania ogólnego płynu mózgowo-rdzeniowego obowiązuje wykonanie badania immunohistochemicznego osadu komórkowego, również cytometrii przepływowej (9). Stwierdzenie obecności erytrofagów i makrofagów („świeży”) oraz komórek żernych („przebyty”) ma szczególną wartość w diagnostyce krwawienia podpajęczynówkowego (10). Wykazanie obecności bakterii w preparacie bezpośrednim lub w trakcie hodowli informuje o etiologii zapalenia opon mózgowych.

W podstawowym opracowaniu biochemicznym PMR należy uzyskać informację o stężeniu:

– białka (norma zależna od wieku, u dorosłych 0,15-0,45 g/l; 15-45 mg/dl),

– glukozy (stężenie glukozy w PMR jest średnio o 1/3 niższe niż w osoczu, norma 2,4-4,7 mmol/l; 48-85 mg/dl),

– mleczanów (norma ≤ 2,9 mmol/l; 10-29 mg/dl).