Prawidłowe przytarczyce mają około 2-4 mm szerokości, 0,5-2 mm grubości, 5-10 mm długości, ważą około 20-40 mg i nie są widoczne w większości badań obrazowych (1). Zwykle występują dwie przytarczyce górne, położone do tyłu od górno-środkowej części obu płatów tarczycy i dwie przytarczyce dolne położone do tyłu lub nieco poniżej dolnych biegunów płatów tarczycy. Do 13% pacjentów posiada od jednego do kilku dodatkowych gruczołów przytarczycznych (2). Za powiększone uznaje się przytarczyce o masie > 60 mg, przy czym większość gruczolaków waży > 100 mg (3). Pierwotna nadczynność przytarczyc jest najczęściej powodowana pojedynczym gruczolakiem przytarczycy, jednak w 10-15% przypadków choroba obejmuje więcej gruczołów – zwykle dochodzi wówczas do hiperplazji wszystkich przytarczyc, rzadziej do rozwoju gruczolaków dwóch przytarczyc (4, 5). Od 6 do 16% powiększonych przytarczyc jest położonych ektopowo w obrębie szyi lub śródpiersia (6, 7). Stwierdzenie większej liczby powiększonych przytarczyc, podobnie jak pierwotna nadczynność przytarczyc u osoby młodej, nakazują diagnostykę w kierunku genetycznie warunkowanych zespołów wielogruczołowych (MEN1, MEN2a). Rak przytarczycy jest przyczyną < 1% pierwotnej nadczynności przytarczyc (5, 6).

Obrazowanie przytarczyc przysparza często wiele trudności z uwagi na ich małe rozmiary, zmienność lokalizacji i położenie w okolicy licznych drobnych struktur mylnie interpretowanych jako przytarczyce. Postęp technik wizualizacyjnych sprawił, że obecnie udaje się przedoperacyjnie zlokalizować około 80-90% guzów przytarczyc, zarówno położonych prawidłowo, jak i zmian ektopowych (7). Pozwala to zaplanować rodzaj i zakres zabiegu operacyjnego, a przede wszystkim uniknąć zbędnej eksploracji szyi w przypadku zmian położonych w obrębie klatki piersiowej. Możliwość precyzyjnej lokalizacji powiększonych przytarczyc otworzyła także drogę do rozwoju technik chirurgii małoinwazyjnej (ang. minimal-invasive parathyroidectomy – MIP), co znacząco skraca czas operacji, zmniejsza ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego i występowania pooperacyjnej hipokalcemii związanej z niedokrwieniem pozostałych przytarczyc w trakcie eksploracji szyi, a także zmniejsza koszty leczenia (8).

Operacja przytarczyc jest leczeniem z wyboru u pacjentów z objawową nadczynnością przytarczyc. Rozpowszechnienie badań laboratoryjnych sprawia, że coraz częściej pierwotną nadczynność przytarczyc rozpoznaje się w fazie bezobjawowej. Zgodnie z obecnie obowiązującymi rekomendacjami część tych pacjentów nie ma wskazań do leczenia operacyjnego. W takich przypadkach obrazowanie przytarczyc nie znajduje uzasadnienia, gdyż nie ma wpływu na dalsze postępowanie (6). Żadne z badań lokalizacyjnych nie może być uznane za diagnostyczne dla pierwotnej nadczynności przytarczyc i jedynie w niewielkim stopniu pozwalają one na rozróżnienie jej przyczyny. Jednakże w przypadku kwalifikacji do operacji uwidocznienie pojedynczej powiększonej przytarczycy pozwala na zaplanowanie zabiegu celowanego na tę zmianę. Należy jednocześnie z pełną stanowczością podkreślić, że brak lokalizacji powiększonej przytarczycy w badaniach obrazowych nie stanowi przeciwwskazania do operacji. W zdecydowanej większości takich przypadków chirurg wyspecjalizowany w operacjach przytarczyc (tylko taki powinien operować pacjenta z pierwotną nadczynnością przytarczyc) jest w stanie śródoperacyjnie zlokalizować powiększony gruczoł i skutecznie zoperować.

Ultrasonograficzne obrazowanie przytarczyc zostało wprowadzone do diagnostyki pod koniec lat 70. XX wieku (9). Od tego czasu możliwości obrazowania w ultrasonografii uległy znaczącej poprawie. Zaletami badania ultrasonograficznego są: łatwa dostępność, nieinwazyjność, nienarażanie pacjenta na promieniowanie rentgenowskie i niski koszt. Dodatkowo pozwala ono uwidocznić obecność ewentualnych patologii w obrębie tarczycy, takich jak guzy czy zapalenie, które występują u około połowy pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc oraz ocenić inne struktury szyi, w tym węzły chłonne, co może mieć istotne znaczenie między innymi w interpretacji wyników scyntygrafii (10).

W diagnostyce przytarczyc stosowane są głowice liniowe o częstotliwości 5-15 MHz, standardowo używane do obrazowania tarczycy. W trakcie badania pacjent znajduje się w pozycji leżącej z głową odchyloną ku tyłowi. Ma to istotne znaczenie zwłaszcza dla uwidocznienia przytarczyc dolnych. Standardowy obszar badania rozciąga się od wysokości kości gnykowej do wcięcia jarzmowego mostka i stawów mostkowo-obojczykowych, zaś bocznie jest ograniczony przez tętnice szyjne wspólne i żyły szyjne wewnętrzne. O ile nie uwidoczniono powiększonej przytarczycy, obszar badania należy rozszerzyć w górę aż do kątów żuchwy i podjąć próbę oceny śródpiersia górnego. W wizualizacji przytarczyc pomóc może zmiana pozycji głowy lub przełykanie śliny przez pacjenta. Niestety ultrasonografia wykazuje niewielką zdolność do wykrywania ektopowych przytarczyc, z uwagi na brak możliwości oceny zmian położonych za strukturami kostnymi i upowietrznionymi (tchawica, przełyk). Powiększone przytarczyce mają zwykle wygląd owalnych lub okrągłych jednorodnych struktur litych, wyraźnie hipoechogenicznych w stosunku do tarczycy (ryc. 1) (11). Niekiedy są one modelowane przez sąsiadujące struktury – tarczycę i tętnice szyjne. Zwykle od tarczycy oddziela je wyraźne hiperechogeniczne pasmo torebki łącznotkankowej. Niekiedy, zwłaszcza duże zmiany, mogą przybierać policykliczne, nieregularne kształty, mają niejednorodną, nieco wyższą echogeniczność, stwierdza się w nich obecność przestrzeni płynowych, pasm zwłóknień i zwapnień (ryc. 2). W badaniu metodą Dopplera charakteryzują się wzmożonym obwodowo-centralnym przepływem, z pojedynczym naczyniem doprowadzającym, dochodzącym do górnego lub dolnego bieguna zmiany i rozgałęziającym się na okalające ją częściowo naczynia. W zmianach o średnicy < 10 mm przepływ centralny może być trudny do uwidocznienia. W większości przypadków przytarczyce unaczynione są przez odnogi tętnic tarczowych. Identyfikacja tętnicy doprowadzającej krew do zmiany jest trudna, jednak zwiększa czułość o 10%, a swoistość aż o 54% (12).

Trudności w uwidocznieniu przytarczyc mogą dotyczyć pacjentów z wolem guzowatym dużych rozmiarów, po zabiegach operacyjnych i leczeniu ¹³¹I. W przypadku przytarczycy położonej wewnątrztarczycowo usg nie jest w stanie odróżnić jej od guza tarczycy (ryc. 3). Trudności w odróżnieniu przytarczycy od guza tarczycy mogą występować również, gdy przytarczyca leży na tylnej powierzchni tarczycy wewnątrz jej torebki. W takich sytuacjach, jak również w innych przypadkach wątpliwych pomocna może być biopsja cienkoigłowa pod kontrolą usg z oceną stężenia PTH w popłuczynach z igły biopsyjnej. Stwierdzenie wyższego stężenia PTH w popłuczynach z igły biopsyjnej niż w surowicy potwierdza, że uwidoczniona ultrasonograficznie zmiana jest przytarczycą (13).

Czułość ultrasonografii w diagnostyce pierwotnej nadczynności przytarczyc wynosi 70-90% (12). W metaanalizie obejmującej ponad 20 000 pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc czułość usg w przypadku pojedynczego gruczolaka określono na 79%, jednak była ona znacznie niższa w przeroście czterogruczołowym (35%), a w przypadku współistnienia dwóch gruczolaków wynosiła zaledwie 16% (4). Swoistość usg oceniana jest na 90-98% (12, 14).

Wyniki fałszywie dodatnie stwierdza się w przypadku guzków tarczycy i powiększonych węzłów chłonnych. Niekiedy błędnie jako powiększona przytarczyca opisywany bywa przełyk, mięsień długi szyi lub żyły okołotarczycowe.