© Borgis - Medycyna Rodzinna 3/2013, s. 106-111
Paweł Machalski, *Małgorzata Koziarska-Rościszewska
Zasady bezpiecznej farmakoterapii osób w starszym wieku – lista PRISCUS
Safe pharmacotherapy in elderly patients – PRISCUS list
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Poradnia Lekarzy Rodzinnych „Vitaplus”, Łódź
Kierownik Poradni: dr n. med. Małgorzata Koziarska-Rościszewska
Summary
Ageing is correlated with multi-morbidity and polypharmacy, which increases the risk of the drugs’ side effects. Basing on the experts’ knowledge in several fields of medicine, the PRISCUS list was created for the German pharmaceuticals market. The cause for it was a lack of complete scientific data on the safety and efficacy of the drugs’ use in the elderly, as well as the difficulty in making EBM recommendations for safe medication in old age. Multiple studies in different countries have shown that the use of potentially inappropriate medications (PIM), such as those on the PRISCUS list, increases the risk of adverse events. The avoidance of such medications will probably improve the safety of pharmacotherapy of the elderly. The PRISCUS list offers a great number of practical advice and can help physicians in undertaking proper, individualized therapeutic decisions for their patients benefit.
Stosowanie leków potencjalnie szkodliwych niesie ze sobą ryzyko wystąpienia działań ubocznych u osób starszych. Leki, których ryzyko stosowania przewyższa oczekiwaną korzyść kliniczną i które mogą być zastąpione przez alternatywne, lepiej tolerowane preparaty, są określane jako potencjalnie szkodliwe (ang. potentially inappropriate medications – PIM) (1).
Pierwsza lista leków potencjalnie szkodliwych powstała w USA w 1997 roku. Została ona opracowana przez Beersa (2) i zaktualizowana w 2003 roku przez Ficka (3). Znajduje się na niej 66 leków. W 2010 roku powstała podobna lista w Niemczech. Na tej liście również znajdują się leki, których nie powinny przyjmować osoby w wieku podeszłym lub których stosowanie wymaga specjalnego dawkowania i monitorowania (2, 3). Lista PRISCUS (której nazwa pochodzi od łacińskiego określenia „starszy i czcigodny”) nie zawiera leków bezwzględnie przeciwwskazanych u osób powyżej 65 r.ż., ale zawiera istotne informacje dotyczące ryzyka ich stosowania u ludzi starszych. Projekt listy PRISCUS został wsparty i finansowany przez Niemieckie Ministerstwo Zdrowia (Aktionsplan Arzneimitteltherapiesicherheit) (4) oraz przez Niemieckie Ministerstwo Edukacji i Badań Naukowych (Bundesministerium für Bildung und Forschung – BMBF). W Niemczech aż 66% przepisywanych leków jest przeznaczonych dla osób powyżej 60 r.ż., przy czym osoby te stanowią nieco ponad 25% populacji. Podobnie przedstawia się sytuacja w innych krajach Europy Zachodniej i USA (5-7). Wraz z większą ilością przepisywanych leków zwiększa się ryzyko interakcji i wystąpienia działań ubocznych (8, 9). Ponadto u starszych osób zmienia się farmakokinetyka i farmakodynamika metabolizmu przyjmowanych leków. Dlatego istotne jest, by nie przepisywać preparatów, które mogą powodować nasilenie interakcji i powstanie działań ubocznych (10-12). Stworzenie niemieckiej listy PRISCUS opierało się na czterech krokach:
1. Jakościowej analizie list leków PIM opracowanych w USA (2, 3), Kanadzie (13) i Francji (14).
2. Analizie publikacji światowych (359 pozycji) (15) na temat zaleceń i problemów związanych ze stosowaniem leków u osób starszych, z wykorzystaniem baz PuBMed, the Micromedex Drug Information Program, informacji dostarczanych przez firmy farmaceutyczne (charakterystyka produktów leczniczych – ChPL), wytycznych towarzystw naukowych i danych od instytucji, np. Komisji ds. Leków Niemieckiej Izby Lekarskiej (Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaf) i Sieci Regionalnych Ośrodków Zapobiegania Zdarzeń Farmakologicznych (Netzwerk der regionalen Pharmakovigilanzzentren) (16). Za osoby starsze uznano pacjentów powyżej 65 roku życia (17, 18).
3. Stworzeniu wstępnej listy PIM zawierającej 131 leków należących do 24 grup, przy czym eksperci tworzący listę opierali się na danych z poprzednich dwóch kroków.
4. Stworzeniu pełnej listy PRISCUS w wyniku konsultacji ekspertów przeprowadzonych na zasadach metody Delphy (19, 20). Metodę Delphy cechuje bowiem:
– niezależność opinii,
– anonimowość opinii oraz ekspertów,
– unikanie dominujących osobowości,
– kontrolowane sprzężenie zwrotne,
– zdalna, asynchroniczna grupowa komunikacja,
– statystyczne opracowanie wyników,
– wieloetapowość,
– uzgadnianie i sumowanie opinii kompetentnych osób.
Tworzenie pełnej listy rozpoczęło się przy udziale 38 niemieckojęzycznych ekspertów z zakresu ośmiu specjalizacji: geriatrii, farmakologii klinicznej, medycyny rodzinnej, chorób wewnętrznych, leczenia bólu, neurologii, psychiatrii i farmacji. Każdy potencjalnie szkodliwy lek został oceniony według pięciostopniowej skali Likert (21), w której stopień 1 to lek uznany za „całkowicie” potencjalnie szkodliwy – PIM , a stopień 5 to lek, którego zażywanie wiąże się z podobnym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych u osoby starszej, jak u osoby młodej. Eksperci określili parametry, które należy monitorować, w przypadku zastosowania leku PIM, dostosowanie dawki tego leku oraz leczenie alternatywne dla osób starszych. Określili również choroby, które zwiększają ryzyko wystąpienia działań ubocznych leków z listy PIM. Ze wstępnej listy 131 leków eksperci podczas dwóch faz badań wyodrębnili 83 substancje lecznicze PIM. Leki określone w badaniu jako „wątpliwe PIM” (tzn. gdy ocenione były na stopień 3 w skali Likert), nie zostały uznane za potencjalnie szkodliwe do stosowania u osób w starszym wieku. Podobnie postępowano podczas tworzenia list leków PIM w innych krajach (USA, Kanada i Francja) (2, 3, 13, 14). Leki, które nie zostały jednoznacznie zaklasyfikowane jako PIM, zostały uznane za „możliwe do użycia” dla osób powyżej 65 roku życia.
Spośród 83 leków listy PRISCUS, 64 substancje chemiczne zostały tak samo zakwalifikowane (jako leki PIM) jak w co najmniej jednej z list opublikowanych w innych krajach (USA, Kanada i Francja) (2, 3, 13, 14). Należy zauważyć, że różnice dotyczące składu list w poszczególnych krajach wynikają z faktu, że nie wszystkie leki są lokalnie dopuszczone do obrotu oraz ze względu na różnice w wytycznych dotyczących leczenia.
Leki zawarte na liście PIM powodują większą częstość niepożądanych działań ubocznych u osób starszych (22). Analizy przeprowadzone głównie w USA obejmujące prawie pół miliona starszych pacjentów wskazują, że stosowanie leków z listy Beersa było powiązane ze zwiększonym ryzykiem hospitalizacji, a ich stosowanie mogło wpłynąć na przedłużenie pobytu w szpitalu (18, 23, 24). Stwierdzono również zwiększone ryzyko upadków u osób przyjmujących te leki, co stanowi bardzo poważny problem u osób starszych (25). Stosowanie leków potencjalnie szkodliwych powoduje także zwiększenie kosztów leczenia z powodu większej liczby konsultacji lekarskich oraz częstszych hospitalizacji (18, 26).
Zadaniem rekomendacji PRISCUS jest wsparcie i pomoc dla lekarzy (2) oraz zwiększenie świadomości dotyczącej problemów farmakoterapii osób starszych. Niekiedy może być jednak konieczne podanie leku z listy PIM osobie starszej, np. gdy sugerowane alternatywne leczenie nie jest tolerowane lub występują interakcje innych leków z lekami alternatywnymi. Lista PRISCUS dostarcza wówczas rozwiązania dotyczące monitorowania pacjenta w przypadku, gdy lek PIM musi być zastosowany.
Z powodu braku wysokiej jakości badań metodologicznych z udziałem osób starszych (27-29), jak wspomniano wyżej, metoda Delphy została, pomimo jej ograniczeń, zaakceptowana do stworzenia listy leków PIM (2, 3, 13, 14, 17). Zauważalna jest jednak subiektywna ocena ekspertów, przekładająca się na różnice w zawartości listy PRISCUS i innych list leków PIM. Należy podkreślić, że klasyfikacja leku jako potencjalnie niewłaściwego dla osoby starszej nie zależy tylko od ryzyka działań ubocznych, ale również od dostępności leków alternatywnych i od potrzeb dotyczących leczenia (np. trudno sobie wyobrazić umieszczenie kwasu acetylosalicylowego [ASA] i klopidogrelu na liście PIM, mimo że powodują wiele działań niepożądanych. Są bowiem konieczne do właściwego leczenia chorób sercowo-naczyniowych). Warto zaznaczyć, że jednocześnie w USA są podejmowane prace nad utworzeniem „pozytywnej” listy Beersa, tzn. listy leków, których stosowanie u osób starszych jest korzystne (30).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Laroche ML, Charmes JP, Bouthier F, Merle L: Inappropriate medications in the elderly. Clin Pharmacol Ther 2009; 85: 94-97. 2. Beers MH: Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. Arch Intern Med 1997; 157: 1531-1536. 3. Fick DM, Cooper JW, Wade WE et al.: Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003; 163: 2716-2724. 4. Bundesministerium für Gesundheit Aktionsplan 2008/2009 zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit 2007: 26. 5. Milton JC, Hill-Smith I, Jackson SHD: Prescribing for older people. BMJ 2008; 336: 606-609. 6. Lernfelt B, Samuelsson O, Skoog I, Landahl S: Changes in drug treatment in the elderly between 1971 and 2000. Eur J Clin Pharmacol 2003; 59: 637-644. 7. Gallagher P, Barry P, O’Mahony D: Inappropriate prescribing in the elderly. J Clin Pharm Ther 2007; 32: 113-121. 8. Thürmann PA, Werner U, Hanke F et al.: BÄK. Arzneimittelrisiken bei hochbetagten Patienten: Ergebnisse deutscher Studien. Fortschritt und Fortbildung in der Medizin. Köln Deutscher Ärzte-Verlag Band 31 2007: 216-224. 9. Onder G, Pedone C, Landi F et al.: Adverse drug reactions as cause of hospital admissions: results from the Italian group of pharmacoepidemiology in the elderly (GIFA). J Am Geriatr Soc 2002; 50: 1962-1968. 10. Mangoni AA, Jackson SHD: Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: basic principles and practical applications. Br J Clin Pharmacol 2003; 57: 6-14. 11. Turnheim K: When drug therapy gets old: pharmacokinetics and pharmacodynamics in the elderly. Exp Gerontol 2003; 38: 843-853. 12. Turnheim K: Drug therapy in the elderly. Exp Gerontol 2004; 39: 1731-1738. 13. McLeod PJ, Huang A, Tamblyn RM, Gayton DC: Defining inappropriate practices in prescribing for elderly people: a national consensus panel. Can Med Assoc J 1997; 156: 385-391. 14. Laroche ML, Charmes JP, Merle L: Potentially inappropriate medications in the elderly: a French consensus panel list. Eur J Clin Pharmacol 2007; 63: 725-731. 15. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA et al.: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71-72. 16. Schneeweiss S, Hasford J, Göttler M et al.: Admissions caused by adverse drug events to internal medicine and emergency departments in hospitals: a longitudinal population-based study. Eur J Clin Pharmacol 2002; 58: 285-291. 17. Gallagher P, Ryan C, Byrne S et al.: STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescription) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008; 46: 72-83. 18. Jano E, Aparasu RR: Healthcare outcomes associated with Beers’ Criteria: a systematic review. Ann Pharmacother 2007; 41: 438-448. 19. Dalkey NC: The Delphi method: an experimental study of a group opinion. Rand Corporation, Santa Monica, RM-5888-PR. 1969. 20. Jones J, Hunter D: Consensus methods for medical and health services research. BMJ 1995; 311: 376-380. 21. Matell MS, Jacoby J: Is there an optimal number of alternatives for Likert scale items? I. Reliability and validity. Educ Psychiol Measure 1971; 31: 657-674. 22. Hamilton HJ, Gallagher PF, O’Mahony D: Inappropriate prescribing and adverse drug avents in older people. BMC Geriatrics 2009; 9: 10.1186/1471-2318-9-5. 23. Fillenbaum GG, Pieper CF, Cohen HJ et al.: Comorbidity of five chronic health conditions in elderly community residents: determinants and impact on mortality. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000; 55: M84-M89. 24. Landi F, Onder G, Cesari M et al.: Comorbidity and social factors predicted hospitalization in frail elderly patients. J Clin Epidemiol 2004; 57: 832-836. 25. Berdot S, Bertrand M, Dartigues JF et al.: Inappropriate-medication use and risk of falls
– A prospective study in a large community-dwelling elderly cohort. BMC Geriatrics 2009; 9: 10.1186/1471-2318-9-30. 26. Spinewine A, Schmader KE, Barber N et al.: Prescribing in elderly people 1. Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised? Lancet 2007; 370: 173-184. 27. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen Koordination und Integration – Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens. Sondergutachten 2009: 476-478. 28. Feinstein AR, Horwitz RI: Problems in the “Evidence“ of – “Evidence-based Medicine“. Am J Med 1997; 103: 529-535. 29. Shi S, Mörike K, Klotz U: The clinical implications of ageing for rational drug therapy. Eur J Clin Pharmacol 2008; 64: 183-199. 30. Stefanacci RG, Cavallaro E, Beers MH, Fick DM: Developing explicit positive Beers criteria for preferred central nervous system medications in older adults. Consult Pharm 2009; 24: 601-610. 31. Holt S, Schmiedl S, Thurmann PA: Potentially inappropriate medications in the elderly: the PRISCUS list. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(31-32): 543-551. 32. www.priscus.net; access 20.08.2012. 33. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 17 lutego 2003 r. w sprawie monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych (Dz. U. Nr 43 z 19.03.2003 r.). 34. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. Nr 21 z dn. 13.03.2002 r.). 35. Ustawa z dnia 6 września 2001 – Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r., Nr 45, poz. 271). 36. Dyrektywa 2001/83/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 6 listopada 2001 roku w sprawie wspólnotowego kodeksu odnoszącego się do produktów leczniczych stosowanych u ludzi oraz w Rozporządzeniu WE nr 726/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 31 marca 2004 roku ustanawiającym wspólnotowe procedury wydawania pozwoleń dla produktów leczniczych przeznaczonych dla ludzi i weterynaryjnych i nadzoru nad nimi oraz ustanawiającym Europejską Agencję ds. Oceny Produktów Leczniczych (EMEA).
