© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2007, s. 43-49
*Barbara Kozak-Pawulska1, Iwona Sudoł-Szopińska2, Wiesław Jakubowski3
Anatomia prawidłowa i ultrasonograficzna jajnika, w tym obraz zmian zachodzących w trakcie cyklu jajnikowego
Normal and sonographic anatomy of ovarium including menstrual cycle – related changes
1Oddział Położniczo-Ginekologiczny, SP ZZOZ Kozienice
Ordynator Oddziału: dr Witold Świechowski
2Centralny Instytut Ochrony Pracy – Państwowy Instytut Badawczy, Warszawa
Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. Danuta Koradecka
3Zakład Diagnostyki Obrazowej, II Wydz. Lek. AM w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski
Summary
Ultrasonography plays an important role in the diagnosis of gynaecologic problems. Transabdominal ultrasound and endovaginal approach are considered the imaging techniques of choice for ovarian pathologies. This paper reviews the normal and sonographic anatomy of ovaries, and emphasizes sonographic appearance of ovaries during the menstrual cycle.
Anatomia prawidłowa jajnika
Jajnik ( ovarium) jest parzystym gruczołem, położonym wewnątrzotrzewnowo, ku tyłowi od więzadła szerokiego macicy, przy bocznej ścianie miednicy mniejszej, w miejscu rozwidlenia tętnic biodrowych wspólnych. Ma kształt owalny, spłaszczony (przyrównywany do migdała), u kobiety dojrzałej waży około 5-8 g, a jego wymiary wynoszą 2,5-5 x 1,5-3 cm. Janik posiada dwie powierzchnie: wolną, przyśrodkową ( facies medialis) i boczną ( facies lateralis), przylegającą do dołka jajnikowego (położonego w kącie podziału naczyń biodrowych wspólnych); dwa końce: górny, jajowodowy ( extremitas tubaria) i dolny, maciczny ( extremitas uterina), oraz dwa brzegi: tylny, wolny ( margo liber) i przedni, krezkowy ( margo mesovaricus), który jest przytwierdzony do krezki jajnika ( mesovarium) (1). Brzeg krezkowy tworzy jednocześnie wnękę jądra ( hilum ovarii), będącą miejscem wejścia i wyjścia naczyń i nerwów (ryc.1). Położenie jajnika utrwalają, oprócz krezki, dwa więzadła: więzadło właściwe jajnika ( ligamentum ovarii proprium) i więzadło wieszadłowe jajnika ( ligamentum suspensorium ovarii), które jest częścią więzadła lejkowo-miednicowego. Przyczepiają one jajnik do bocznej ściany miednicy mniejszej i – mimo stosunkowo zmiennej jego lokalizacji – warunkują typowe położenie jajnika (1, 2).
Ryc. 1. Schemat budowy anatomicznej jajnika.
Jajnik pokryty jest jednowarstwowym nabłonkiem mezotelialnym o zmiennej wysokości – od prawie płaskiego do sześciennego. Nabłonek ten leży na błonie podstawnej, poniżej której znajduje się błona biaława ( tunica albuginea), utworzona z tkanki łącznej włóknistej zawierającej różnej grubości włókna klejorodne. Powierzchnia jajnika jest pofałdowana i pofałdowanie to pogłębia się wraz z wiekiem.
W jajniku wyodrębnia się dwie części: korową ( cortex) i rdzenną ( medulla) (1-3).
Część korowa jest otoczona nabłonkiem płciowym, odpowiednikiem nabłonka otrzewnej, pod którym leży cienka błona biaława. Kora jest zbudowana z podścieliska łącznotkankowego swoistego dla jajnika, zawierającego różne typy komórek tkanki łącznej, m.in. komórki niezróżnicowane mezenchymalne, które dojrzewają pod wpływem hormonów przysadkowych (LH) i przekształcają się w komórki tkalne podścieliska jajnika. Występują one znacznie obficiej w okresie ciąży i w okresie okołomenopauzalnym. Poza komórkami tkanki łącznej podścielisko jajnika utworzone jest z włókien siateczkowatych oraz z delikatnych włókien klejorodnych. W części korowej jajnika rozmieszczone są komórki jajowe w różnych stadiach dojrzewania. Najbardziej obwodowo leżą pęcherzyki jajnikowe pierwotne, czyli komórki jajowe otoczone (każda indywidualnie) spłaszczonymi komórkami nabłonkowymi. Zamknięta w pęcherzyku komórka jajowa nosi nazwę oocytu I rzędu, którego jądro pozostaje w fazie zablokowanego pierwszego podziału mejotycznego. Głębiej znajdują się większe pęcherzyki jajnikowe wzrastające, i wreszcie, najgłębiej położone są najbardziej rozwinięte duże pęcherzyki jajnikowe dojrzewające, inaczej pęcherzyki trzeciego okresu rozwoju, uwypuklające guzkowo powierzchnię jajnika.
Podczas skrupulatnej oceny mikroskopowej preparatów histologicznych pochodzących z jajnika młodych kobiet, można w nich zidentyfikować pierwotne pęcherzyki zawierające dwie komórki jajowe, które mogą stanowić podłoże dla ciąży bliźniaczej. Zdarza się to jednak bardzo rzadko. Stosunkowo częściej spotyka się jedną komórkę jajową zawierającą dwa, a nawet więcej jąder, które mogą stanowić punkt wyjścia potworniaków jajnika. Wraz z procesem starzenia organizmu, w korze jajników pojawiają się różnej wielkości torbiele inkluzyjne, w nabłonku których obserwuje się metaplazję w kierunku nabłonka surowiczego, śluzowego, endometrialnego i mezonefroidalnego, często z wykładnikami proliferacji. Takie podłoże, zarówno w obrębie torbieli inkluzyjnych, jak i w nabłonku powierzchniowym jajników, może stanowić punkt wyjścia dla nowotworów nabłonkowych.
Część rdzenna jajnika zbudowana jest z tkanki łącznej bardziej włóknistej niż kora, i obfitującej w naczynia krwionośne. We wnęce jajnika, oprócz naczyń krwionośnych oraz pni nerwowych, znajdują się drobne utkania kanalikowe leżące w poprzek wnęki, które są pozostałością po śródnerczu. W większości jajników można znaleźć gniazda komórek o kwasochłonnej ziarnistej cytoplazmie, zwane komórkami wnękowymi. Często leżą one w sąsiedztwie, a nawet wewnątrz większych pni włókien nerwowych. Ich rola nie została w pełni poznana, choć przyrównuje się je do komórek śródmiąższowych Leydiga jądra. Syntetyzują hormony steroidowe, głównie androgeny.
Jajnik jest strukturą bogato unaczynioną. Otrzymuje krew z dwóch źródeł: od tętnicy jajnikowej (zasadniczo) oraz od gałęzi jajnikowej tętnicy macicznej. Tętnica jajnikowa, odchodząca od aorty brzusznej, dochodzi do końca jajowodowego jajnika, zaś gałąź jajnikowa tętnicy macicznej dochodzi do jajnika u jego końca macicznego. W krezce jajnika obie tętnice łączą się ze sobą i wysyłają drobne gałązki przez wnękę do rdzenia jajnika. Żyły jajnika przebiegają na ogół podobnie jak tętnice. Gałęzie początkowe żyły jajnikowej i gałęzi jajnikowej żyły macicznej wytwarzają we wnęce i w przylegającej części krezki jajowodu dobrze rozwinięty splot żylny jajnikowy.
Embriogeneza jajnika
Obie gonady rozwijają się na przyśrodkowych powierzchniach śródnerczy w wyniku proliferacji niezróżnicowanych komórek nabłonka jamy ciała i tkanki mezenchymalnej. Około 4 tygodnia życia zarodkowego w gonadach pojawiają się pierwotne komórki płciowe, zwane gonocytami. Różnicują się one z entodermy pęcherzyka żółtkowego i wędrują wzdłuż pośrodkowej jamy ciała do zawiązanych gonad. Gonocyty mają amebowaty kształt, są bogate w glikogen, i cechują się dużą aktywnością fosfatazy alkalicznej. Obie te substancje są dobrymi markerami gonocytów w gonadach zarodkowych i w niektórych nowotworach wywodzących się z komórek płciowych, np. dysgerminoma i seminoma (2). Około 15-17 tygodnia życia płodowego w jajnikach rozpoczyna się proces dojrzewania komórek jajowych. Polega on na opłaszczaniu komórek płciowych prekursorowymi komórkami ziarnistymi. Ocenia się, że gonady zarodkowe (gonadoblastema) zawierają od kilku do kilkudziesięciu milionów komórek płciowych, z których większość ginie w procesie dojrzewania. Pozostają jedynie te komórki, które są szczelnie okryte komórkami ziarnistymi: w jajnikach dziewcząt przed pokwitaniem jest ich około 400 tys. W opłaszczonych komórkach jajowych rozpoczyna się pierwszy podział mejotyczny, który zostaje zablokowany w fazie diplotenu aż do okresu owulacji. Wydłużony proces mejotyczny pozwala na wymianę materiału genetycznego pomiędzy chromosomami matczynymi i ojcowskimi, tzw. crosing-over (3).
W III trymestrze ciąży w jajnikach płodowych obserwuje się dojrzewanie pęcherzyków w części przyrdzennej; w ich płynie pęcherzykowym wykazano obecność 17-beta-estradiolu, którego ilość osiąga wartość progową w okresie dojrzewania. W utworzonych w procesie organogenezy pęcherzykach jajnikowych z reguły znajduje się jedna komórka jajowa.
Z chwilą uzyskania przez kobietę dojrzałości płciowej, manifestującej się wystąpieniem cyklicznych krwawień miesiączkowych, w jajniku kontynuowany jest proces dojrzewania pęcherzyków. Pęcherzyki jajnikowe dojrzewają cyklicznie, z reguły co 28 dni. W pierwszej fazie tego procesu (tzw. fazie folikularnej) dojrzewa około 20-30 pęcherzyków pierwotnych. Komórki nabłonkowe przylegające do komórki jajowej powiększają się i namnażają, tworząc różnej grubości warstwę komórek, która nosi nazwę warstwy ziarnistej pęcherzyka ( stratum granulosum) i syntetyzuje estrogeny. Następnie, między komórkami tej warstwy pojawiają się jamki wypełnione płynem pęcherzykowym. Jamki zlewają się ze sobą, tworząc jedną przestrzeń płynową spychającą komórkę jajową na obwód w kierunku wzgórka jajonośnego. W tym okresie komórka jajowa jest otoczona jednorodną substancją zbudowaną z mukopolisacharydów kwaśnych (osłonka przejrzysta, zona pellucida), a na jej zewnętrznej stronie ułożona jest warstwa komórek ziarnistych, tworzących osłonkę promienistą ( corona radiata). Komórka jajowa komunikuje się z komórkami ziarnistymi za pośrednictwem mikrokosmków. Na zewnątrz od błony ziarnistej powstaje druga osłonka zbudowana z dużych komórek o kwasochłonnej cytoplazmie (w których syntetyzowane są androgeny), zwana osłonką tkalną ( theca folliculi). Jest ona unaczyniona i bogata w substancje lipidowe.
Całkowicie dojrzały pęcherzyk jajnikowy nosi nazwę pęcherzyka Graafa. Osiąga wielkość 15-20 mm. W połowie cyklu miesiączkowego pęcherzyk jajnikowy pęka i komórka jajowa dostaje się do jamy otrzewnej. Tuż przed pęknięciem, pęcherzyk wydziela tzw. I ciałko kierunkowe, które zawiera 23 chromosomy. W ten sposób komórka jajowa pozbywa się nadmiaru materiału genetycznego i ulega przekształceniu w oocyt II rzędu. Każdy jej chromosom ma jeszcze dwie chromatyny i pozbędzie się po jednej z każdej pary w momencie zapłodnienia (wydzielanie II ciałka kierunkowego). Pęcherzyk jajnikowy po uwolnieniu komórki jajowej przekształca się w ciałko żółte ( corpus luteum). Jest ono gruczołem dokrewnym, syntetyzującym hormony steroidowe, głównie progesteron i w mniejszych ilościach estrogeny i jest najlepiej ukrwioną strukturą w organizmie. Ciałko żółte zbudowane jest głównie z komórek ziarnistych, które intensywnie proliferują, a następnie dojrzewają, stając się dużymi komórkami bogatymi w substancje lipidowe. Cały ten proces nosi nazwę luteinizacji, zaś przekształcone komórki ziarniste – komórek luteinowych. Ciałko żółte zaopatrzone jest w obfitą sieć naczyń włosowatych proliferujących z błony tkalnej (osłonowej), której komórki nie ulegają znaczącej przebudowie i noszą nazwę komórek paraluteinowych. Takie ciałko żółte jest ciałkiem miesiączkowym, które jest w pełni rozwinięte w drugiej fazie cyklu, czyli w fazie lutealnej.
Jeżeli komórka jajowa nie zostanie zapłodniona, ciałko żółte ulega zmianom wstecznym i przekształca się w ciałko białawe (ciałko białawe miesiączkowe – corpus albicans menstruationis). Natomiast w przypadku zapłodnienia komórki jajowej, pod wpływem gonadotropiny kosmówkowej ciałko żółte ulega proliferacji i powiększa się nawet do 1-1/3 objętości jajnika i nosi nazwę ciałka żółtego ciążowego ( corpus luteum graviditatis). Po zaniku ciałka żółtego ciążowego powstaje ciałko białawe ciążowe ( corpus albicans graviditatis), znacznie większe od ciałka menstruacyjnego (miesiączkowego), po którym na powierzchni jajnika pozostaje charakterystyczna blizna (1).
Cykl jajnikowy
U kobiety dojrzałej płciowo proces dojrzewania pęcherzyka wchodzi w skład przemian strukturalnych i czynnościowych powtarzających się co 28 dni (ryc. 2). Przemiany te tworzą cykl jajnikowy, którym kieruje przysadka mózgowa przez wydzielane przez nią hormony gonadotropinowe (1).
Ryc. 2. Schemat zmian zachodzących w czasie cyklu jajnikowego.
W cyklu jajnikowym wyróżnia się 3 fazy:
1. Faza folikularna (zwana estrogenową lub proliferacyjną, czy wzrostową, zawierająca się między 6-13 dniem cyklu).
W pierwszej fazie cyklu jajnikowego dokonuje się, pod wpływem gonadotropiny A (folikulostymuliny – FSH), dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych (1, 4). Wybór pęcherzyków, które będą ulegały dojrzewaniu odbywa się w pierwszych dniach cyklu miesiączkowego, natomiast ich przygotowanie do owulacji trwa około 85 dni i jest niezależne od regulacji hormonalnej. Dalszy rozwój pęcherzyków polega na przejściu ze stadium pęcherzyka pierwotnego w stadium pęcherzyka preantralnego (tzw. drugorzędowego); odbywa się to na skutek stymulacji FSH. Komórka jajowa powiększa swoją średnicę z 20 μm do 80 μm, ulega otoczeniu przez osłonkę przejrzystą ( zona pellucida), zaś komórki ziarniste proliferują i nabywają zdolność do produkcji estrogenów. Folitropina w połączenie z estrogenami pobudza proliferację komórek ziarnistych oraz kumulację receptorów dla FSH na ich powierzchni, a następnie inicjuje rekrutację pęcherzyków antralnych (tzw. trzeciorzędowych, powstałych z preantralnych) w liczbie od 3 do 7, a także stymuluje system aromatazy i uwrażliwia pęcherzyki na działanie lutropiny. Komórki ziarniste otaczające komórkę jajową tworzą wzgórek jajonośny ( cumulus oophorus). Rozwój pęcherzyka w stadium antralnym polega na wytwarzaniu płynu pęcherzykowego i formowaniu jamki pod wpływem synergistycznego działania FSH i estrogenów. Płyn pęcherzykowy charakteryzuje się wysokim stężeniem estrogenów i niską zawartością androgenów. Zaburzenie stosunku stężeń tych hormonów na korzyść androgenów doprowadza do zmian degeneracyjnych w pęcherzyku. Dalszy etap rozwoju pęcherzyków polega na selekcji pęcherzyka dominującego, co ma miejsce około 6-8 dnia cyklu. Jest to proces polegający na wyborze jednego pęcherzyka spośród pęcherzyków antralnych. Pod wpływem wzrostu stężenia estradiolu produkowanego przez pęcherzyk dominujący dochodzi do aktywacji pętli sprzężenia zwrotnego ujemnego, w efekcie którego (obniżenie stężenia FSH) nie dochodzi do rozwoju kolejnych pęcherzyków. Pęcherzyk dominujący jest odpowiedzialny za regulację osi podwzgórze-przysadka-jajnik. Wraz z procesem dojrzewania, w pęcherzyku tym dochodzi do zwiększenia liczby komórek ziarnistych oraz rozwoju unaczynienia warstwy tkalnej.
Następnym stadium rozwoju jest pęcherzyk przedowulacyjny, w którym obserwowany jest gwałtowny wzrost wytwarzania estrogenów (szczyt 24-36 godzin przed owulacją). W momencie największego wydzielania estrogenów rozpoczyna się, w mechanizmie sprzężenia zwrotnego dodatniego, tzw. „pik LH”, czyli najwyższe stężenie hormonu luteinizującego (LH) w surowicy krwi. Jest to hormon, pod wpływem którego dojrzewanie pęcherzyka zostaje ukończone. Lutropina inicjuje proces luteinizacji, tym samym produkcję niewielkiej ilości progesteronu. LH stymuluje oddzielenie się ciałka kierunkowego i dokonanie się dalszych etapów podziału mejotycznego. Najprawdopodobniej dochodzi do zmniejszenia aktywności białka hamującego dojrzewanie oocytu. W tej fazie cyklu mamy do czynienia z pęcherzykiem Graafa (5).
2. Owulacja (jajeczkowanie).
Owulacja zachodzi 10-12 godzin po piku LH i 14-24 godzin po piku estradiolu. Mechanizm owulacji jest skomplikowany i zależy od wielu czynników. Można w nim wyróżnić kilka etapów:
– w ścianie pęcherzyka zachodzą zmiany degeneracyjne kolagenu, w wyniku czego staje się ona cienka i napięta,
– dochodzi do gwałtownego wzrostu ciśnienia w płynie pęcherzykowym,
– rozpoczęcie wydzielania przez pęcherzyk progesteronu powoduje destabilizację jego ściany,
– FSH, LH i progesteron stymulują aktywność enzymów proteolitycznych,
– gonadotropiny zwiększają uwalnianie histaminy,
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Reicher M., Łasiński W.: Narządy płciowe, w: Anatomia człowieka, tom II, Bochenek A., Reicher M. (red), PZWL Warszawa 1992, ss: 615-30. 2.Bręborowicz G.H.: Położnictwo i Ginekologia, tom 2, PZWL Warszawa 2006 ss: 549-552. 3.Kędzia H.: Rozwój i fizjologia żeńskich narządów płciowych, w: Położnictwo i Ginekologia, tom II, G. H. Bręborowicz (red). PZWL Warszawa 2006; ss: 553-554. 4.Speroff L., Fritz M.A.: Kliniczna Endokrynologia Ginekologiczna i Niepłodność, Wydanie Polskie Medipage 2007, ss: 212-253. 5.Słomko Z.: Ginekologia. Podręcznik dla lekarzy i studentów. PZWL Warszawa 1997, ss: 206-210. 6.Hertzberg B.S., Bowie J.D.: Gynaecologc Ultrasound, w: Ultrasonography, B. Goldberg, H. Pettersson (red), The NNICER Institute, ISIS Medical Media, Oslo 1996. 7.Góraj B., Maciejewska E.: Narządy rodne, w: Radiologia. Diagnostyka Obrazowa, B. Pruszyński (red), ss: 339-346. 8.Schramm T., Kremer H.: Wybrane zagadnienia ultrasonografii ginekologicznej dla internistów i lekarzy ogólnych, w: Diagnostyka ultrasonograficzna, H. Kremer, W. Dobrinski (red), Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, Warszawa 1996, ss: 297-304. 9.Kurtz A. B., Middleton W.D.: Ultrasound. The requisities. Adnexa, Mosty, St. Luis 1996, ss: 388-414. 10.Calen P.W.: Ultrasonography in obstetrics and gynecology, chapter 31, W.B. Saunders Company, Philadelphia, USA 2000 ss: 857-861. 11.Fritz M.A., Speroff L.: The endocrinology of the menstrual cycle. The interaction of folliculogenesis and neuroendocrine mechanisms. Fertil Sterol, 38:509. 12. Bakos O., et al.: Ultrasonographical and hormonal description of norma ovulatory menstrual cycle. Acta Obstet Gynecol Skand 1994; 73:790. 13.Krysiewicz S.: Infertility in women: Diagnostic evaluation with hysterosalpingography and other imaging technics. AJR 1992;159:253. 14.Hackeloer B.J., et al.: Correlation of ultrasonic and endocrinologic asseeement of human follicular development.Am J Obstet Gynecol 1991; 135:122. 15.Konincky P.R., et al.: Origin of peritoneal fluid in women: An ovarian exudation product. Br J Obstet Gynaecol 1980; 87:177. 16.Nitschke-Dabelstein S., et. al.: Ovulation and corpus luteum formation observed by ultrasonography. Ultrasound Med Biol 1980; 7:33. 17.Ritchie W.G.M.: Sonographic evaluation of normal and induced ovulation. Radiology 1986; 161:1.
