© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2007, s. 50-53
Joanna Jońska-Gmyrek1, Bogusław Lindner1, Leszek Jarosław Gmyrek2, Jagna Staniaszek1, Ryszard Krynicki2, Norbert Piotrkowicz3, Mariusz Bidziński2, Krzysztof Bujko1
Zasady postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w raku pochwy
The diagnostic and therapeutic principles in vaginal cancer
1 Zakład Teleradioterapii Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik: doc. dr hab. Krzysztof Bujko
2 Klinika Nowotworów Narządów Płciowych Kobiecych Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik: doc. dr hab. Mariusz Bidziński
3 Zakład Brachyterapii Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik: dr n. med. Jarosław Łyczek
Summary
Carcinomas of the vagina are uncommon tumors, comprising 1% to 2% of all gynecologic malignancies (1, 4, 8, 13). Vaginal cancer has a peak incidence between 60 and 70 years of age, however, cancer developed on the base of HPV infection is noted in younger age groups. About 10% of patients are younger than 50 years old (5).Radiation therapy is the standard treatment for patients with vaginal carcinoma, however, in early, selected cases, surgical treatment is performed (13).
Regardless of the treatment modality, the recognized prognostic factors in vaginal cancer are: the stage of the disease (8, 9), the location of the primary lesion, age (6), the differentiation and histopatological type of the tumor, which sometimes are the subject of discussion (8, 14).
The 5-year survival for patients with vaginal cancer, in respect of the stage of the disease, according to the literature data, are: I – 73-82%, II – 53-58%, III, IV – 36% (4, 9, 12).
Wstęp
Rak pochwy jest rzadko występującym nowotworem narządów płciowych kobiecych. Częstość jego występowania szacuje się na około 1-2% spośród wszystkich nowotworów ginekologicznych (1, 4). Szczyt zapadalności na raka pochwy notuje się w 6-7 dekadzie życia, chociaż zachorowalność na raka pochwy na podłożu infekcji HPV zauważa się w coraz młodszych grupach wiekowych, około 10% stanowią chore poniżej 50 roku życia (5). Zasadniczą metodą leczenia raka pochwy jest radioterapia, jednak w wybranych przypadkach stosuje się leczenie chirurgiczne.
Diagnostyka
W postępowaniu diagnostycznym, w celu rozpoznania pierwotnego raka pochwy oraz określenia stopnia klinicznego zaawansowania, należy przeprowadzić następujące badania:
1. Badanie ogólne:
a. Wywiad;
b. Badanie kliniczne, dokładne badanie miednicy;
c. Badanie ginekologiczne z oceną przypochwia, a także dokładna ocena śluzówek pochwy z określeniem lokalizacji zmiany w stosunku do długości, jak również w stosunku do ściany pochwy (przednia, tylna, boczne) oraz ruchomości zmiany w stosunku do podłoża;
d. W celu oceny grubości nacieku, pomocne jest badanie USG z użyciem sondy dopochwowej;
2. Badania szczegółowe:
– Pobranie materiału do badania histopatologicznego z miejsc dostępnych badaniu;
– W przypadku wskazań, kolposkopia i biopsja celowana wszystkich podejrzanych miejsc;
– W uzasadnionych przypadkach, badanie w znieczuleniu ogólnym, w celu określenia zasięgu choroby i pobranie materiału do badania histopatologicznego;
– Celem wykluczenia pierwotnego raka szyjki macicy konieczne jest pobranie materiału do badania histopatologicznego z części pochwowej (wycinki oraz wyłyżeczkowanie kanału szyjki);
– Stwierdzenie w wycinku utkania histopatologicznego innego niż rak płaskonabłonkowy może przemawiać za przerzutowym charakterem zmiany w pochwie i wymaga przeprowadzenia badań dodatkowych w kierunku wykrycia ogniska pierwotnego (wyłyżeczkowanie jamy macicy, badanie USG, mammografia, diagnostyka przewodu pokarmowego);
– Cystoskopia z pobraniem wycinków ze zmian podejrzanych, (gdy naciek obejmuje przednią ścianę pochwy);
– Rektoskopia z pobraniem wycinków ze zmian podejrzanych (w przypadku przejścia nacieku na tylne sklepienie pochwy, lub, gdy istnieje podejrzenie nacieku przegrody odbytniczo-pochwowej).
3. Badania obrazowe:
a) Badania standardowe:
– Radiogram klatki piersiowej;
– USG jamy brzusznej z oceną nerek, wątroby i przestrzeni zaotrzewnowej;
– W przypadku niejasności w zakresie układu moczowego w badaniu USG, wskazane jest wykonanie urografii;
b) Dodatkowe:
– Tomografia komputerowa (CT) lub rezonans magnetyczny (MR) miednicy i jamy brzusznej;
4. Badania laboratoryjne:
– Badanie morfologiczne i biochemiczne krwi, określenie poziomu parametrów nerkowych i wątrobowych;
– Badanie ogólne moczu.
Klasyfikacja raka pochwy wg FIGO (15):
Stopień 0 – Rak śródnabłonkowy (ca in situ);
Stopień I – Naciek ograniczony do ścian pochwy;
Stopień II – Naciek obejmuje tkanki okołopochwowe, ale nie dochodzi do ścian miednicy;
Stopień III – Naciek przechodzi na ściany miednicy;
Stopień IV – Naciek przechodzi poza miednicę i/lub nacieka błonę śluzową pęcherza moczowego lub odbytnicy; obrzęk groniasty pęcherza nie upoważnia do zakwalifikowania przypadku do stopnia IV;
IV A: Guz nacieka błonę śluzową pęcherza moczowego lub odbytnicy i/lub bezpośrednio przechodzi poza miednicę;
IV B: Rozsiew do narządów odległych.
Uwaga:
– Przypadek może zostać zakwalifikowany jako rak pochwy, gdy pierwotnym miejscem wzrostu guza jest pochwa.
– Guzy występujące w pochwie jako zmiany wtórne z innego odcinka narządu płciowego lub z miejsc poza narządem płciowym, powinny zostać wykluczone z tej klasyfikacji.
– Guzy naciekające srom powinny być klasyfikowane jako rak sromu.
– Stopień klinicznego zaawansowania choroby musi być określony zgodnie z definicją przyjętą przez system klasyfikacji FIGO.
Histopatologia raka pochwy:
Rak płaskonabłonkowy stanowi około 85-90% przypadków (2, 3).
Rak gruczołowy występuje w około 5% przypadków:
– gruczołowy z komórek cylindrycznych;
– endometrioidalny;
– jasnokomórkowy;
– rak drobnokomórkowy z komórek neuroendokrynnych;
– rak niezróżnicowany;
Inne zmiany nowotworowe występujące w pochwie (około 5% przypadków):
– Guzy mezenchymalne (mięsak gładkokomórkowy, mięsak prążkowanokomórkowy);
– Chłoniak złośliwy;
– Czerniak złośliwy pochwy.
Leczenie
Zasadniczą metodą leczenia raka pochwy jest radioterapia (9, 10, 11). Leczenie chirurgiczne stosowane jest jedynie we wczesnych, wybranych przypadkach.
Leczenie chirurgiczne:
Stosuje się je w następujących przypadkach:
– zlokalizowane ogniska raka śródnabłonkowego;
– rozpoznanie histopatologiczne: verrucous carcinoma;
– guzy nienabłonkowe;
– przypadki niepowodzenia leczenia z zastosowaniem radioterapii;
– ognisko raka w szczycie pochwy, gdzie częściowa vaginektomia lub radykalna histerektomia z górną vaginektomią zapewnia uzyskanie adekwatnego marginesu.
Rozważając leczenie chirurgiczne u młodych kobiet zawsze należy wziąć pod uwagę możliwość zachowania czynności jajników oraz funkcjonalności pochwy (13).
U pacjentek w I stopniu klinicznego zaawansowania, w przypadku lokalizacji guza w połowie lub w górnej 1/3 długości pochwy, leczenie chirurgiczne polega na radykalnym wycięciu macicy i pochwy oraz usunięciu węzłów chłonnych miednicy.
Gdy guz umiejscowiony jest w obrębie ściany przedniej, w przypadku leczenia chirurgicznego istnieje niebezpieczeństwo uszkodzenia moczowodu lub pęcherza, natomiast w obrębie ściany tylnej – przedniej ściany odbytnicy.
W przypadku umiejscowienia guza w dolnej 1/3 pochwy, leczenie chirurgiczne polega na radykalnym wycięciu sromu i pochwy i obustronnym usunięciu węzłów chłonnych pachwinowych.
Wytrzewienie przednie lub tylne stosowane jest wyjątkowo rzadko.
Leczenie z zastosowaniem radioterapii w zależności od stopnia klinicznego zaawansowania:
Carcinoma in situ
1. Dawka 65-80 Gy z zastosowaniem metody LDR na naciek błony śluzowej jest zwykle wystarczająca w przypadku ognisk raka in situ, które nie przekraczają błony podstawnej nabłonka płaskiego. Ponieważ rak pochwy wykazuje tendencję do występowania wieloogniskowego, zaleca się podanie dawki 50-60 Gy na całą błonę śluzową pochwy metodą LDR.
2. Napromienianie metodą HDR w 5-6 frakcjach, w odstępach tygodniowych, w dawce frakcyjnej 7,5 Gy lub 10 frakcji po 3 Gy codziennie na błonę śluzową całej pochwy.
Stopień I
Ogniska w tym stopniu zaawansowania mają zwykle 0,5-1 cm grubości i naciekają jedną lub więcej ścian pochwy.
Radioterapia jest metodą z wyboru w przypadku (13):
– guzów zlokalizowanych w środkowej 1/3 długości pochwy;
– zmian dystalnych, których chirurgiczne usunięcie mogłoby wiązać się z potrzebą usunięcia sromu lub zwieraczy.
– powierzchowne guzy (o grubości do 0,5 cm) mogą być leczone z zastosowaniem brachyterapii przy użyciu aplikatora wewnątrzjamowego cylindrycznego:
1. Metodą LDR, dawką 60 Gy, podaną na błonę śluzową całej pochwy, oraz dodatkowo na miejsce nacieku nowotworowego dawką 20-30 Gy, licząc 0,5 cm od powierzchni aplikatora, tak, aby nacieczony odcinek pochwy otrzymał dawkę 80 do 100 Gy.
2. Metodą HDR dawką: 30 Gy podaną w 4 frakcjach po 7,5 Gy, oraz dodatkowo na guz pierwotny 1 do 2 frakcji po 7,5 Gy.
W przypadkach pooperacyjnych, po usunięciu miejscowym zmiany, lub chirurgicznym zmniejszeniu grubości nacieku, przeprowadza się napromienianie na obszar błony śluzowej pochwy z zastosowaniem metody HDR w 4 frakcjach po 7,5 Gy w odstępach tygodniowych, lub, jeżeli jest to wykonalne ze względów organizacyjnych, w 10 frakcjach po 3 Gy codziennie. Zastosowanie napromieniania z pól zewnętrznych z następową brachyterapią w tym stopniu zaawansowania należy zarezerwować dla przypadków zmian o grubości powyżej 2 cm.
W przypadku występowania zmian nowotworowych w szczycie pochwy, w którym wykonanie częściowej vaginektomii lub histerektomii rozszerzonej o górną vaginektomię zapewnia usunięcie nacieku z adekwatnym marginesem, postępowaniem z wyboru powinien być zabieg chirurgiczny. Dotyczy to również bardzo powierzchownych nacieków, w których istnieje możliwość usunięcia zmiany z szerokim marginesem.
Gdy w materiale pooperacyjnym w powyższych przypadkach stwierdza się zbyt mały (<8 mm) lub pozytywny margines, wskazane jest uzupełniające napromienianie.
Stopień II
Drugi stopień klinicznego zaawansowania obejmuje dwie grupy pacjentek: chore z naciekiem tkanek okołopochwowych oraz chore z naciekiem przymacicz.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Kulikowski M., Terlikowski S.J.: Nowotwory pochwy w: Ginekologia Onkologiczna. Pod red. J. Markowskiej; 2006, 41: 494. Urban & Partner. 2.Fu Y.S., Reagan J.W.: Pathology of the uterine cervix, vagina and vulva. W.B. Saunders. Philadelphia 2002, 232. 3.Kurman R.J., Norris H.J., Wilkinson E.J.: Atlas of tumor pathology. Tumors of the cervix, vagina and vulva. Armed Forces Institute of Pathology, Washington 1992, 141. 4.Creasman W.T., Philips J.L., Menck H.R.: The National Cancer database report on cancer of the vagina. Cancer 1998, 83: 1033-1040. 5.Di Domenico.: A primary vaginal squamous cell carcinoma in the young patients. Gynecol. Oncol., 1989, 35: 185-187. 6.Urbanski K., i wsp.: Primary invasive vaginal carcinoma treated with radiotherapy: analysis of prognostic factors. Gynecol. Oncol., 1996, 60: 16-21. 7.Samant R,. Lau B., Le T., i wsp.: Primary vaginal cancer treated with concurrent chemoradiation using cis-platinum. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 2007 May 16. 8.Fujimura M.: Prognostic factors of vaginal cancer. Gan To Kagaku Ryoho 2006, 33, 13: 1998-2001. 9.Hellman K., Lundell M,. Silfversward C., i wsp.: Clinical and histopathologic factors related to prognosis in primary squamous cell carcinoma of the vagina. Int. J. Gynecol. Cancer 2006, 16, 3: 1201-11. 10.Samant R., Tam T., Dahrouge S., i wsp.: Radiotherapy for the treatment of primary vaginal cancer. Radiother Oncol., 2005, 77, 2: 133-6. 11.Frank S.J., Jhingran A., Levenback C., i wsp.: Definitive radiation therapy for squamous cell carcinoma of the vagina. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 2005, 62, 1: 138-147. 12.Davis K.P., Stanhope C.R., Garton G.R., i wsp.: Invasive vaginal carcinoma: analysis of early stage disease. Gynecol. Oncol., 1991, 42, 2: 131-136.13. Grisby P.W.: Vaginal cancer. Curr. Treat. Options Oncol., 2002, 3, 2: 125-130. 14.Perez C.A., Grisby P.W., Garipagaoglu M., i wsp.: Factors affecting long-term outcome of irradiation In carcinoma of the vagina. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1999, 44, 1: 37-45. 15.Cardenes H.R., Roth L.M., Mc Guire W.P.: Vagina. In: Principles and Practice of Gynecologic Oncology. W.J Hoskins, C.A Perez i wsp. Lippincott Wiliams&Wilkins. 4-th ed, 2005, 21: 714.
