Dzisiejsza stomatologia daje coraz szersze możliwości leczenia. Coraz lepsze materiały i narzędzia pozwalają leczyć stany dawniej kończące się ekstrakcją zęba. Głównym celem stomatologii jest jak najdłuższe utrzymanie zębów własnych pacjenta. Równie ważna jak utrzymanie uzębienia i jego funkcji jest estetyka. Przed stomatologami stoi trudne zadanie oceny wpływu i znaczenia wielu czynników ryzyka, periodontologicznych, endodontycznych, protetycznych, które mogą wpływać na rokowanie dotyczące zębów. Celem niniejszej pracy jest omówienie czynników ryzyka, które powinny być brane pod uwagę przy podejmowaniu decyzji, czy niepewnie rokujący ząb powinien być leczony i pozostawiony, czy raczej usunięty i ewentualnie zastąpiony implantem. Lekarz praktyk w swojej pracy bardzo często staje w obliczu tego problemu. Celem zarówno leczenia implantologicznego, jak i endodontycznego jest odbudowa funkcji i estetyki. Oba typy terapii różnią się jednak znacząco. Leczenie endodontyczne ma na celu zachowanie istniejącego zęba, a implantologiczne odbudowę jego braku. Konieczność leczenia endodontycznego jest najczęściej spowodowana próchnicą i jej powikłaniami. W przypadku implantów sprawa ma się inaczej, zęby tracone są zarówno z powodu chorób przyzębia, jak i próchnicy czy urazu. Powodzenie w endodoncji mierzone jest przez gojenie i regenerację wcześniej istniejącego stanu zapalnego, zakażenia czy ubytku tkanki kostnej. W implantologii odwrotnie – sukcesem jest niewytworzenie się stanu zapalnego, infekcji czy utraty kości. Inne są także konsekwencje niepowodzenia. W przypadku endodoncji jest to powtórne leczenie endodontyczne lub ekstrakcja i zastąpienie utraconego zęba implantem. Powikłania w implantologii i postępowanie
przy ich wystąpieniu są bardziej złożone, od braku jakiejkolwiek ingerencji i obserwacji po wielokrotne zabiegi periochirurgiczne i wymianę uzupełnień protetycznych. Utrzymanie zęba i akceptacja ryzyka jego utraty są do przyjęcia, gdy ząb nie jest w znacznym stopniu zniszczony, ma dużą wartość strategiczną (zwłaszcza u pacjentów z przeciwwskazaniami do implantu), znajduje się w pełnym łuku i ma zachowane struktury dziąsła. Do odbudowy braku zębów stosuje się korony, mosty i protezy ruchome. Sukces implantów skutkował istotnymi zmianami w strategii leczenia za pomocą protez ruchomych (gdzie dzięki implantom można zmniejszać ich zasięg) oraz za pomocą mostów (gdy zęby przylegające pozbawione są próchnicy lub dobrze odbudowane, a przy niezastosowaniu implantu musiałyby być oszlifowane jako filary protetyczne). Dodatkowo implanty są coraz częściej stosowane do zastąpienia zębów o wątpliwym rokowaniu. Umieszczenie implantu w strefie estetycznej często jest wyzwaniem niosącym ze sobą ryzyko z powodu obecności wielu czynników mających wpływ na końcowy efekt. Rozwój implantologii i wysoki odsetek przetrwania implantów spowodował jednak, że stały się one opłacalnym i akceptowalnym rozwiązaniem w przypadku odbudowy utraconego zęba. Ważna jest długoterminowa stabilność periodontologiczna. Powodzenie zabiegów regeneracyjnych zależy od wielu czynników. Wybór metody leczenia powinien wynikać z analizy danego przypadku, czynników zależnych od pacjenta, czynników związanych z samym zębem, stanu periodontologicznego, ogólnego stanu zdrowia, funkcjonalnej i strategicznej wartości zęba, życzeń pacjenta odnośnie estetyki, aspektów finansowych, a także wielu innych czynników (1). Rozpoznanie opierające się na parametrach periodontologicznych, endodontycznych i związanych z ilością tkanek zęba zawsze skutkuje odpowiednim prognozowaniem. Ząb jest kwalifikowany jako dobry, wątpliwy, ale dobrze rokujący, oraz jako rokujący źle z koniecznością ekstrakcji. Szczególnie w przypadku zębów wątpliwych kilka aspektów powinno być branych pod uwagę przez klinicystów podejmujących decyzję: leczyć czy usunąć ząb i zastąpić go implantem. W tym procesie podejmowania decyzji jednym z najważniejszych czynników jest kompleksowe podejście do planu leczenia. Pojedyncza korona w pełnym łuku zębowym to najprostszy wariant, podczas gdy pełna odbudowa łuku zębowego wymagająca włączenia istniejących zębów to opcja najbardziej złożona.

Celem niniejszej pracy jest zebranie i podsumowanie czynników prognostycznych kluczowych z punktu widzenia periodontologii i endodoncji w podjęciu decyzji, kiedy leczyć i pozostawić wątpliwy ząb, a kiedy usunąć go i zastąpić implantem. Klinicyści w dziedzinie periodontologii i endodoncji często opacowują swoje własne strategie w podejmowaniu decyzji: leczyć czy usunąć ząb. Opierają się na opublikowanych badaniach i własnym doświadczeniu. Nie ma natomiast określonego algorytmu postępowania w przypadku zębów niepewnie rokujących (2-4).

Przy określaniu prognozy dla zębów leczonych endodontycznie czynnikami decydującymi o rokowaniu pomyślnym jest brak objawów klinicznych i radiologicznych. Kryteria te powodują, że każde leczenie endodontyczne zęba martwego ze zmianą okołowierzchołkową rozpoczyna się niewiadomą, jeśli chodzi o jego powodzenie, ponieważ często potrzeba wielu miesięcy, a nawet lat, aby doszło do całkowitego wyleczenia zmiany okołowierzchołkowej. Dlatego zmniejszenie obserwowanej radiologicznie zmiany okołowierzchołkowej w ciągu 4-5 lat uznawane jest za oznakę postępującego procesu leczniczego. Zamiast mówić o powodzeniu lub o jego braku w stosunku do leczenia endodontycznego lepiej byłoby stosować terminologię „wyleczony” lub „do wyleczenia” w odniesieniu do zęba dobrze rokującego, „chory/do uratowania” w stosunku do rokującego niepewnie oraz „niepowodzenie” w odniesieniu do rokującego źle (tab. 1).

Potencjał zdrowienia, szczególnie po wtórnym leczeniu endodontycznym, został wykazany w badaniu długoterminowym przez Fristad i wsp. (6). Autorzy ci zaobserwowali 86% powodzenie leczenia zmian okołowierzchołkowych oceniane radiologicznie po 10-17 latach od leczenia i 96% powodzenie w tej samej grupie po kolejnych 10 latach. Czas obserwacji i kryteria włączenia zębów ze zmianami okołowierzchołkowymi lub ich brakiem mają bezpośredni wpływ na wskaźnik powodzenia. Ng i wsp. (7) przeprowadzili metaanalizę skutków pierwotnego leczenia endodontycznego. W przypadku sztywnych kryteriów (brak rozrzedzenia okołowierzchołkowego na RTG) wskaźnik powodzenia wynosił 75%, a w przypadku luźnych kryteriów (zmniejszenie zmiany na RTG) – 85%. Pierwotny brak zmiany okołowierzchołkowej, szczelne wypełnienie kanału, wypełnienie kanału kończące się w obrębie 2 mm od wierzchołka radiologicznego i prawidłowa odbudowa części koronowej znacznie poprawiają wyniki pierwotnego leczenia endodontycznego. Chociaż nie ma niezbitych dowodów, że zęby jednokorzeniowe dają lepsze rokowanie niż wielokorzeniowe, to badania kliniczne wykazują, że zęby trzonowe, a szczególnie trzonowe w żuchwie, dają gorszy wskaźnik przeżycia. W przypadku rewizji leczenia endodontycznego zęby przedtrzonowe i trzonowe rokują gorzej niż zęby przednie (8). Pojawiały się prace badające wyniki leczenia i czynniki mające wpływ na podjęcie decyzji, czy zachować zęby leczone endodontycznie, czy zastępować je implantami. Badania te wykazały brak różnic w wynikach leczenia, co oznacza, że trudno jest osądzić, czy lepsze jest zastąpienie implantem niepewnie rokującego zęba, który może być uratowany przez leczenie endodontyczne.

Hannahan i wsp. (9) opisują złożoność i kontrowersje dotyczące wyboru: ząb czy implant i planowania leczenia. W grupie 143 endodontycznie leczonych zębów wskaźnik sukcesu wyniósł 99,3% po 22 miesiącach. Był to wynik nieco wyższy niż w grupie implantów, gdzie w przypadku 129 implantów pomyślny wynik po 36 miesiącach zaobserwowano w 98,4%.

Odsetek powodzeń jest zasadniczo ten sam, natomiast leczenie implantologiczne wymaga więcej zabiegów i procedur. Autorzy donoszą także, że implanty wymagają znacząco więcej procedur leczniczych i interwencji chirurgicznych już po zakończeniu leczenia: 12,4% po leczeniu implantologicznym vs 1,3% po leczeniu endodontycznym. Ocenili oni, że leczeniem z wyboru w przypadku martwego zęba jest leczenie endodontyczne, a następnie protetyczne. Ekstrakcja i leczenie implantologiczne jest w tym przypadku obarczone większym ryzykiem.