© Borgis - Medycyna Rodzinna 3/2007, s. 70-74
*Ewa Otto-Buczkowska, Dorota Różycka
Czy chorzy na cukrzycę są bardziej ryzykownymi kierowcami niż inni ludzie?
Are diabetic patients hazardous drivers in comparison to other people?
Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka i Matki, Poradnia Diabetologiczna, Katowice
Summary
Progress in diabetes treatment and in maintenance of good metabolic control that has been made during last decade caused a radical decrease in prevalence of diabetic acute complications and gave a chance to prevent its chronic complications. As a result, diabetic patients, with a bit of effort and strong will may substantially improve their ability to perform various activities including traveling, working and driving vehicles.
The course of diabetes may be different for each patient and depends not only on the type of the diabetes and the method of treatment but also, to a large extend, on patients´ training and motivation for most careful control.
Obecny styl życia, zwłaszcza osób młodych, nieodłącznie związany jest z motoryzacją. Dotyczy to także chorych na cukrzycę (1-4). Wzrasta liczba osób, które chcą lub muszą posługiwać się pojazdami mechanicznymi w życiu codziennym. Z drugiej strony wzrasta, odsetek osób z różnymi defektami stanu zdrowia. Następuje to w wyniku działania niekorzystnych czynników środowiskowych ale także w wyniku wyraźnego przedłużenie życia oraz aktywności bardzo dużych grup osób, miedzy innymi w następstwie ogromnego postępu wiedzy medycznej. To wszystko prowadzi do stałego wzrostu liczby uczestników ruchy drogowego. Postęp techniczny sprawia, że pojazdy są coraz szybsze. Wzrasta więc ilość zagrożeń. W społeczeństwie aktywnym zawodowo zwiększa się odsetek ludzi z różnymi schorzeniami. Wiele z tych schorzeń może stanowić w ruchu drogowym zagrożenie nie mniejsze niż cukrzyca (5, 6). Można tu wymienić np. choroby serca, gdzie nagle dojść może do pogorszenia zdolności do kierowania pojazdem, co może stać się przyczyną wypadku np. ostre niedotlenienie mięśnia serca, zaburzenia rytmu itp. (7, 8). Także nagle występujące zaburzenia świadomości o różnej etiologii (9, 10). Zagrożenie takie stanowią także leki, alkohol, narkotyki itp. W tym kontekście cukrzyca stanowi tylko jedną z chorób mogących ograniczać zdolność pacjentów do kierowania pojazdami mechanicznymi (11).
Zagadnienie bezpieczeństwa kierowania pojazdami mechanicznymi przez chorych na cukrzycę jest przedmiotem zarówno dyskusji politycznych jak i naukowych (4,12-29). W tej chwili już z całą pewnością wiadomo, że cukrzyca jako jednostka chorobowa nie może być kryterium przyznawanie czy nie przyznawanie prawa jazdy.
Dotychczasowe poglądy, wiążące sprawę uzyskiwania licencji kierowcy z typem cukrzycy (typ 1 czy typ 2) oraz metodą leczenia (insulinoterapia czy leki doustne) nie przystają do aktualnej sytuacji (2, 3, 30). Cukrzyca jest schorzeniem bardzo niejednorodnym, jej przebieg jest bardzo zróżnicowany, co zależy od wielu czynników, w tym w bardzo dużym stopniu, od wyszkolenia chorego oraz jego motywacji do maksymalnie starannej kontroli (31, 32).
W tej chwili już z całą pewnością wiadomo, że ani typ cukrzycy ani metoda leczenia nie może być podstawą do decyzji o udzielaniu zgody na prowadzenie pojazdów mechanicznych. Chorzy leczeni insuliną, przy bardzo starannym, możliwym obecnie leczeniu, mogą być bardziej sprawni niż np. chorzy z cukrzycą typu 2 leczeni lekami doustnymi, czy chorzy ze schorzeniami układu krążenia, układu kostno-stawowego itp.
Ostatnie lata przyniosły ogromny postęp w leczeniu cukrzycy. Postęp ten dotyczy zarówno monitorowania jak i terapii. Wprowadzanie coraz doskonalszych metod kontroli glikemii, w tym ciągłego pomiaru stężenia glukozy we krwi (33-37), daje szanse na coraz lepszą kontrolę metaboliczną i na znaczne zaostrzenie kryteriów metabolicznego wyrównania. Pozwala to na radykalne zmniejszenie występowania ostrych powikłań cukrzycy a także stwarza możliwość profilaktyki powikłań przewlekłych. Poprawie efektów leczenia sprzyja wprowadzanie coraz lepszych preparatów insuliny, w tym analogów insuliny, pozwalających na bardziej elastyczne dostosowanie terapii insulinowej do aktualnych potrzeb chorego oraz do jego trybu życia (38-41). Doskonalone są także metody podawania insuliny. Ciągły podskórny wlew insuliny, z użyciem osobistej pompy insulinowej jest coraz szerzej stosowaną metodą podawania insuliny (42-45).
W związku ze zmianami możliwości leczenia cukrzycy zmienić się też powinny oceny zdolności chorych na cukrzycę do wykonywania wielu czynności, w tym także do prowadzenia pojazdów mechanicznych.
Cukrzyca jest jedną z wielu chorób, które mogą wpływać na zwiększenie ryzyka pogorszenia zdolności kierowcy do prowadzenia samochodu. Ilość czynników ryzyka jakie ta choroba z sobą niesie jest stosunkowo duża, może nawet większa niż w innych schorzeniach ale też, w większości wypadków, w cukrzycy zagrożenia te można przewidzieć i im skutecznie przeciwdziałać (46-53).
Trzeba pamiętać, że zagrożenia związane z cukrzycą wynikają raczej z błędów w leczeniu a nie z istoty choroby.
Zastosowanie nowoczesnych metod monitorowania i leczenia cukrzycy w połączeniu z bardzo dobrą edukacją chorych, pozwala na uzyskiwanie, u większości chorych, dobrego wyrównania metabolicznego a tym samym na ograniczenie ryzyka wystąpienia powikłań zarówno ostrych jak i przewlekłych.
Jednym z bardzo poważnych powikłań cukrzycy mogących wpływać na bezpieczeństwo ruchu drogowego jest hipoglikemia u chorego na cukrzycę kierowcy.
W piśmiennictwie ukazało się wiele sprzecznych doniesień o częstości wypadków drogowych spowodowanych przez chorych na cukrzycę kierowców (47, 50, 54-56).
Jedną z publikacji, która wskazywała na cukrzycę jako czynnik wysokiego ryzyka w występowaniu incydentów komunikacyjnych była publikacja Coxa i wsp., przedstawiona w roku 2000 (57). Autorzy ci przedstawili wyniki znacznego, związanego z hipoglikemią, pogorszenia zdolności do kierowania pojazdem u chorych na cukrzycę, leczonych insuliną. Doniesienie to jednak spotkało się z krytyką. Przeciwnicy wykorzystania tych wyników zwracają uwagę, że warunki w jakich przeprowadzano test dalece odbiegały od fizjologicznych, a grupa badanych była mała.
Wielu autorów stoi na stanowisku, że cukrzyca per se jest wprawdzie poważnym czynnikiem ryzyka, które jednak ulec może znacznemu zmniejszeniu poprzez dobrą edukację chorych i wykorzystanie przez nich nowoczesnych możliwości leczenia i monitorowania metabolicznego wyrównania. Taki pogląd prezentują między innymi Harsch i wsp. (19) czy Kennedy i wsp. (21).
Bardzo zachęcające wyniki w postaci znacznej redukcji wskaźnika wypadków spowodowanych przez kierowców chorych na cukrzycę dało wprowadzenie programu treningu chorych w rozpoznawaniu obniżania się stężenia glukozy we krwi oraz w rozpoznawaniu najwcześniejszych objawów alarmowych hipoglikemii (BGAT – Blood Glucose Awareness Training). Taką propozycję przedstawił Cox i wsp. w roku 1995 (58). Ważne są także wieloośrodkowe badania przeprowadzone przez tego autora nad zastosowaniem programu HAATT (Hypoglycemia anticipation, awareness and treatment training), wyniki tych badań opublikowane zostały w 2004 roku (59). Taki trening jest szczególnie ważny dla pacjentów z bardzo niskim progiem odczuwania hipoglikemii. Do takich pacjentów należeć mogą zarówno ci bardzo dobrze wyrównani, utrzymujący niskie stężenia glukozy we krwi jak i pacjenci ze źle kontrolowaną cukrzycą, z powikłaniami przewlekłymi, u których dochodzi do zaburzenia fazy alarmowej w hipoglikemii i występować może „hipoglikemia nieuświadomiona”. Warto byłoby wprowadzeniem takich programów zainteresować polskie ośrodki diabetologiczne.
Zdolność chorych na cukrzycę do kierowania pojazdami może być zaburzone przez trzy czynniki: hiperglikemię, hipoglikemię i przewlekłe powikłania cukrzycy. Obok najczęściej wymienianego jakim jest hipoglikemia nie można zapominać, że utrzymująca się hiperglikemia może także zaburzać zdolność do prowadzenia pojazdów.
Bardzo poważny czynnik ryzyka stanowią przewlekłe powikłania cukrzycy: neuropatia, mikro- i makroangiopatia, a także powikłania będące wynikiem działania różnych czynników jak np. zespół ograniczenia ruchomości stawów (LJM).
W chwili obecnej przyznawanie czy nie przyznawanie prawa jazdy jest traktowane uznaniowo przez instytucje posiadające takie uprawnienia. Sprzeciwiać się należy tworzeniu grup chorych, którzy jedynie z racji określonej choroby mogą być dyskryminowani jako kierowcy. W każdym przypadku osoba cierpiąca na jakieś przewlekłe schorzenie, ubiegająca się o medyczną akceptację dla uzyskania licencji kierowcy, musi być oceniana indywidualnie przez doświadczonego specjalistę czy zespół specjalistów w zakresie tego schorzenia (60). Muszą oni ustalić zakres wskazań i przeciwwskazań medycznych a także prognozy na przyszłość a co za tym idzie okresy w jakich winna być przeprowadzana weryfikacja zdolności chorego do prowadzenia pojazdów.
W wielu krajach podejmowane są próby prawnego uregulowania przepisów dotyczących udzielania uprawnień kierowcy, uregulowania te są jednak dalece niedoskonałe i coraz częściej poszczególne sprawy kończą się orzeczeniami organów sądowych.
Bardzo istotne jest ustalenie jakiego rodzaju pojazdami może kierować osoba chora na cukrzycę: samochód osobowy, autobus, ciężarówka – o jakim tonażu, lokomotywa, ciągnik, łódź motorowa itp.
W tym zakresie istnieją znaczne różnice pomiędzy poszczególnymi krajami. W krajach europejskich zwykle chorym na cukrzycę, leczonym insuliną, udzielane jest prawo prowadzenia samochodów osobowych o liczbie miejsc nie przekraczającej 9 (łącznie z kierowcą). W niektórych krajach chorzy na terapii insulinowej nie otrzymują zezwolenia na prowadzenie autobusów ale mogą prowadzić pojazdy ciężarowe o ciężarze nie przekraczającym 3500 kg. Nie ustalone są przepisy dotyczące np szybkich łodzi motorowych itp.
Jeszcze większe różnice pomiędzy poszczególnymi krajami dotyczą chorych leczonych lekami doustnymi. W niektórych krajach chorzy tacy nie mają ograniczanego prawa do prowadzenia pojazdów mechanicznych. W innych, różnicuje się rodzaj terapii (pochodne sulfonylomocznika czy biguanidy), w innych ograniczenie prowadzenia pojazdów dla chorych dotyczy tras międzynarodowych.
Bardzo duże zróżnicowanie przepisów występuje w krajach bardzo rozległych np. w USA czy Australii, gdzie przepisy w poszczególnych stanach różnią się znacznie od bardzo liberalnych do bardzo restrykcyjnych.
Ciekawą ewolucję przeszły uregulowania dotyczące przyznawania prawa jazdy w Unii Europejskiej (61). Pierwszy dokument w tej sprawie, dyrektywa z 1980 r., zdecydowanie zabronił przyznawania lub przedłużania prawa jazdy chorym na cukrzycę leczonym insuliną a także chorym z powikłaniami. Chorym spoza tej grupy zezwolono na wydawanie i przedłużanie prawa jazdy tylko na czas określony i na podstawie ważnego orzeczenia lekarskiego. W 1991 r. przepisy te znacznie złagodzono. Zgodnie z nimi, osoby z cukrzycą pragnące uzyskać prawo jazdy kategorii A, B, B+E oraz podkategorii A1, B1 zobowiązane były udokumentować swój stan zdrowia ważnym zaświadczeniem lekarskim oraz, stosownie do określonego przypadku, poddawać się regularnym badaniom lekarskim. Uzyskanie lub przedłużenie prawa jazdy kategorii C, C+E, D, D+E oraz podkategorii C1, C1+E, D1, D1+E, a także kategorii B, przez osoby wymagające podawania insuliny i używające prawa jazdy w celach zawodowych możliwe było jedynie w wyjątkowych przypadkach, na podstawie orzeczenia lekarskiego i regularnych badań kontrolnych.
Bardzo intensywny w ostatnich latach rozwój nowoczesnych metod leczenia cukrzycy, wprowadzanie coraz lepszych preparatów insuliny (np. analogi) oraz urządzeń do jej podawania (np. pompy insulinowe), a także metod monitorowania glikemii (np. ciągły pomiar glikemii), powodują stale postępującą liberalizację postaw wobec tego zagadnienia. Nie bez znaczenia jest też coraz większa świadomość i umiejętności chorych w zakresie samokontroli, co pozwala na znaczne zmniejszenie ryzyka występowania powikłań. Przykładem takiej liberalizacji jest rezolucja prawna z 1996 r., która wprost stwierdza, że „osoby chore na cukrzycę, u których podczas konsultacji lekarskiej nie stwierdzono powikłań ani żadnych objawów mogących stanowić zagrożenie dla bezpieczeństwa ruchu drogowego, mają prawo do uzyskania lub przedłużenia prawa jazdy”.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Mawby M.: Time for law to catch up with life (editorial). Diabetes Care 1997; 20: 1640. 2. Otto-Buczkowska E.: Medyczne dylematy przy udzielaniu zgody na przydział licencji kierowcy. Pol Merkuriusz Lek. 2002; 13, 74: 172. 3. Otto-Buczkowska E.: Licencja kierowcy dla chorego na cukrzycę – warunki i ograniczenia. Pol. Merk. Lek., 2002; 13, 78: 351-353. 4. Otto-Buczkowska E., Dworzecki T.: Chosen life aspects of diabetic patients. In Trends in Diabetes Mellitus Research. Ford AM. (red).: Nova Science Publishers 2005. 5. Akiyama T., et al.: Resumption of Driving after Life-Threatening Ventricular Tachyarrhythmia. N. Engl. J. Med., 2001; 345: 391-397. 6. Buttner A., et al.: Sudden natural death „at the wheel”: a retrospective study over a 15 year period (1982-1996). Forensic Sci. Int., 1999; 103: 101-112. 7. Jovanovic J.: Occupational profile and cardiac risk: mechanisms and implications for professional drivers. Int. J. Occup. Med. Environ. Health., 1998; 11: 145-152. 8. Peters A.: Exposure to traffic and the onset of myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 2004; 351: 1721-1730. 9. Maas R.: Syncope, driving recommendations and clinical reality: survey of patients. B.M.J., 2003; 326: 21. 10. Varga E.: Motor vehicle accident with complete loss of consciousness due to vasovagal syncope. Forensic Sci Int 2002; 130: 156-159. 11. Waclawski E.R., Gill G.V.: Diabetes mellitus and other endocrine disorders. In: Cox R.A.F., Edwards F.C., Palmer K., eds fitness for Work: The Medical Aspects, 3rd edn. Oxford: Oxford University Press 2000: 322-334. 12. Bernstein R.K.: Diabetes and driving. Diabetes Care. 2006; 29, 12: 2758. 13. Brunner G.A., et al.: Driver´s license, driving habits and traffic safety of patients with diabetes mellitus. Wien. Klin. Wochenschr. 1996; 108: 731-736. 14. Clarke W.L., et al.: To drive or not to drive: that is the decision. JAMA 1999; 282: 750-754. 15. Cox D.J., et al.: Diabetes and driving mishaps. Frequency and correlations from a multinational survey. Diabetes Care 2003; 26: 2329-2334. 16. Cundy T., Drury P.: Insulin-treated diabetes and driving in the UK. Diabetic Medicine 2003; 20: 168. 17. Distiller L.A., Kramer B.D.: Driving and diabetics on insulin. S. African. Med. J., 1996; 86: 1018-1020. 18. Flanagan D.E.H., et al.: Driving and insulin – consensus, conflict or confusion? Diabetic Medicine 2000; 17, 4: 316-320. 19. Harsch I.A., et al.: Traffic hypoglycaemias and accidents in patients with diabetes mellitus treated with different antidiabetic regimens. J. Intern. Med., 2002; 252, 4: 352-360. 20. Johnston R.V.: Metabolic and endocrine disorders. w Aviation Medicine. Ernsting J., Nicholson A.N., Rainford D.J. (red.), Butterworth-Heinemann, Oxford 1999; 303-311. 21. Kennedy R.L., et al.: Accidents in patients with insulin-treated diabetes: increased risk of low-impact falls but not motor vehicle crashes – a prospective register-based study. J. Trauma. 2002; 52, 4: 660-666. 22. MacLeod K.M., Johnston R.V.: Czy wobec chorych na cukrzycę wprowadzać ograniczenia dotyczące prowadzenia samochodu i zatrudnienia? w Cukrzyca – trudne pytania. Gill G.V., Pickup J.C., Williams G. (red.), α-medica press, Bielsko Biała 2001, 262-284. 23. Mansell P.: Diabetes and driving. Diabetic Medicine 2002; 19, 8: 617-618. 24. McGwin G., et al.: Diabetes and automobile crashes in the elderly. Diabetes Care 1999; 22: 220-227. 25. Odell M.: Assessing fitness to driver. Part 1. Aust Fam Physician 2005; 34, 5: 359. 26. Sobczyński J.: Wpływ zaburzeń przemiany materii na zdolność do kierowania pojazdami. Porównanie wyników badań glikemii na czczo u kierowców autobusów miejskich w Warszawie wg kryteriów ADA i WHO. Diabetol. Polska 1999; l6(sup 1). 27. Stevens A.B., et al.: Motor vehicle driving among diabetics taking insulin and non-diabetics. BMJ. 1989; 299, 6699: 591-595. 28. Stork A.D.M., et al.: Diabetes and Driving Desired data, research methods and their pitfalls, current knowledge, and future research Diabetes Care 2006; 29: 1942-1949. 29. Veneman T.F.: Diabetes mellitus and traffic incidents. Neth. J. Med., 1996; 48: 24-28. 30. Otto-Buczkowska E.: Problemy życiowe chorych na cukrzycę. Uprawnienia kierowcy pojazdów mechanicznych. Chory na cukrzycę w podstawowej opiece zdrowotnej. Program Edukacyjny PTD, Via Medica, Gdańsk 2002; Zeszyt 1: 16-18. 31. Cox D.J., et al.: Self-treatment of hypoglycemia while driving. Diabetes Res Clin Pract. 2001; 54, 1: 17-26. 32. Cox D., et al.: Driving mishaps and hypoglycaemia: risk and prevention. Int J Clin Pract suppl. 2001; 123: 38-42. 33. Deiss D., et al.: Improved glycemic control in poorly controlled patients with type 1 diabetes using real-time continuous glucose monitoring. Diabetes Care. 2006; 29, 12: 2730-2732. 34. Garg S., et al.: Improvement in glycemic excursions with a transcutaneous, real-time continuous glucose sensor: a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2006; 29, 1: 44-50. 35. Klonoff D.C.: Continuous Glucose Monitoring. Roadmap for 21st century diabetes therapy. Diabetes Care 2005; 28: 1231-1239. 36. Maran A., et al.: Continuous subcutaneous glucose monitoring in diabetic patients. Diabetes Care 2002; 25: 347-352. 37. Otto-Buczkowska E., Jarosz-Chobot P.: (Novel forms of insulin delivery.) Medycyna Rodzinna (Poland) 2003; 5, 25: 138-141. 38. Bloomgarden Z.T.: Treatment Issues in type 1 diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 230-238. 39. Home P., et al.: Insulin detemir offers improved glycemic control compared with NPH insulin in people with Type 1 diabetes. A randomized clinical trial. Diabetes Care 2004; 27: 1081-1087. 40. Jarosz-Chobot P., et al.: Interesting trends of intensive insulin therapy and glicaemic monitoring development. Case Rep. Clin. Pract. Rev., 2004; 5: 222-227. 41. Vague P., et al.: Insulin detemir is associated with more predictable glycemic control and reduced risk of hypoglycaemia compared to NPH insulin in patients with type 1 diabetes on basal-bolus regimen with pre-meal insulin aspart. Diabetes Care 2003; 26: 590-596. 42. Akhter J., Duckworth W.: Insulin infusion pumps: Cheaper in the long run? Drug benefit Trends 1997; 9: 23-26. 43. Pickup J., Keen H.: Continuous subcutaneous insulin infusion at 25 years. Diabetes Care 2002; 25: 593-598. 44. Rodrigues I.A., et al.: Indications and efficacy of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) therapy in Type 1 diabetes mellitus: a clinical audit in a specialist service. Diabet. Med. 2005; 22, 7: 842-849. 45. Weissberg-Benchell J., et al.: Insulin pump therapy. Diabetes Care 2003; 26: 1079-1086. 46. Cox D.J., et al.: Hypoglycemia preceding fatal car collisions. Diabetes Care. 2006; 29, 2: 467-468. 47. Diamond T.H., et al.: Motor vehicle accidents during episodes of hypoglycaemia – case reports and lessons to be learnt. Aust. Fam. Physician. 2005; 34, 3: 151-154. 48. Finck H., Rinnert K.: (Diabetes mellitus – fitness to drive private and commercial vehicles) MMW Fortschr Med. 2004; 146, 37: 47-50. 49. Frier B.M.: Hypoglycemia and driving performance. Diabetes Care 2000; 23, 2: 148-150. 50. Marrero D., Edelman S.: Hypoglycemia and driving performance. Diabetes Care 2000; 23, 2:146-147. 51. Linkeschova R., et al.: Less severe hypoglycaemia, better metabolic control, and improved quality of life in Type 1 diabetes mellitus with continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) therapy; an observational study of 100 consecutive patients followed for a mean of 2 years. Diabet. Med., 2002; 19, 9: 746-751. 52. Mianowska B.: Hipoglikemia w przebiegu cukrzycy typu 1. w Cukrzyca typu 1. Otto-Buczkowska E. (red.), Cornetis, Wrocław 2006: 209-219. 53. Samann A., et al.: Glycaemic control and severe hypoglycaemia following training in flexible, intensive insulin therapy to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: a prospective implementation study. Diabetologia. 2005; 48, 10: 1965-1970. 54. Hill-Smith I.: Driving under the influence of insulin. Br. J. Gen. Pract., 2002; 52, 485: 1024-1025. 55. King A.: Driving while under the influence of insulin. Br. J. Gen. Pract., 2003; 53, 487: 149. 56. Weinger K, et al.: The perception of safe driving ability during hypoglycaemia in patients with type 1 diabetes mellitus. Am J Med 1999; 107: 246-253. 57. Cox D.J., et al.: Progressive hypoglycemia´s impact on driving simulation performance. Diabetes Care 2000; 23, 2: 163-170. 58. Cox D.J., et al.: Reduction of severe hypoglycemia (SH) with blood glucose awareness training (BGAT-2) (Abstract). Diabetes 1995; suppl. 1: 27A. 59. Cox D.J., et al.: Hypoglycemia anticipation, awareness and treatment training (HAATT) reduces occurrence of severe hypoglycemia among adults with type 1 diabetes mellitus. Int. J. Behav. Med., 2004; 11, 4: 212-8. 60. Kelly R., et al.: Medical restrictions to driving: the awareness of patients and doctors. Postgrad Med. J. 1999; 75: 537-539. 61. Rozwadowska A.: Polityka ochrony zdrowia w Unii Europejskiej z uwzględnieniem aspektów dotyczących osób chorych na cukrzycę. w Cukrzyca patogeneza, diagnostyka, leczenie. Otto-Buczkowska E. (red.), Borgis, Warszawa 2005: 256-263. 62. Gill G., et al.: Insulin-treated diabetes and driving in the UK. Diabetic Medicine 2002; 19, 6: 435-439. 63. Iżycki J.: Postępowanie orzecznicze u kandydatów na kierowców i kierowców chorych na cukrzycę. w Orzecznictwo lekarskie o predyspozycjach zdrowotnych do kierowania pojazdami silnikowymi i pracy na stanowisku kierowcy. Wągrowska-Koski E. (red.), Łódź 2005. 64. O´Neill S., Gill G.V.: Variation in licensing authority standards for diabetic taxi drivers in the United Kingdom. Driving and Employment Working Party of the British Diabetic Association.Occup Med (Lond). 2000; 50, 1: 19-21. 65. Mathiesen B., Borch-Jensen K.: Diabetes and accident insurance. A 3 year follow upof 7599 insured diabetic individuals. Diabetes Care 1997; 20: 1781-1784. 66. Graveling A.J., et al.: Hypoglycaemia and driving in people with insulin-treated diabetes: adherence to recommendations for avoidance. Diabet. Med. 2004; 21, 9: 1014-9.
