Ostra niewydolność wątroby, której nazwa w języku angielskim – acute liver failure – jest źródłem powszechnie używanego w piśmiennictwie skrótu ALF, jest chorobą rzadką, ale stwarzającą największe zagrożenie życia spośród wszystkich chorób wątroby. ALF nazywana jest również piorunującą niewydolnością wątroby (ang. fulminant hepatic failure – FHF). Ten drugi termin używany był dawniej przy podziale niewydolności wątroby w zależności od czasu wystąpienia encefalopatii, co wiązano z różnicami w rokowaniu. FHF nazywano stan, w którym encefalopatia pojawiała się w ciągu 21 dni od wystąpienia objawów (głównie żółtaczki) i dzielono ją na nadostrą (encefalopatia przed 7 dniem) i ostrą – z encefalopatią między 7 a 21 dniem od wystąpienia żółtaczki. Natomiast podostrą niewydolnością wątroby (ang. subfulminant hepatic failure) nazywano stan, w którym encefalopatia rozwijała się między trzecim a 26 tygodniem od wystąpienia pierwszych objawów choroby. Obecnie uznaje się, że podział ostrej niewydolności wątroby w zależności od czasu wystąpienia encefalopatii nie ma istotnego znaczenia klinicznego i terminy ALF i FHF są traktowane w piśmiennictwie i w powszechnie dostępnych źródłach internetowych jako równoważne (1-3). ALF nie jest chorobą częstą. W USA ALF rocznie rozpoznaje się u 2-3 tys. osób i ocenia się, że jest przyczyną 6% zgonów z powodu chorób wątroby i 7% wszystkich przeszczepień tego narządu (4). W Europie, na podstawie danych z Wielkiej Brytanii, występowanie tej groźnej choroby (przed erą przeszczepiania wątroby śmiertelność wynosiła ponad 80%) szacuje się na 1-8 przypadków/1 mln (5). Nie może dziwić, że ustalenie zasad rozpoznawania i leczenia ALF, którą ze względu na rzadkie występowanie uznano za „chorobę sierocą”, jest bardzo trudne. Z braku dobrze kontrolowanych badań prowadzonych na dużych grupach chorych wskazówki odnośnie postępowania w ALF opierają się głównie na obserwacjach klinicznych i opiniach ekspertów. Na podstawie analizy najważniejszych światowych doniesień naukowych i dyskusji w gronie ekspertów, Amerykańskie Towarzystwo Hepatologiczne (American Association for the Study of Liver Diseases – AASLD) opublikowało w 2005 roku wytyczne postępowania w ALF (6). Epidemiologia ALF w Polsce nie jest znana i nie ma rodzimych rekomendacji odnośnie jej rozpoznawania i leczenia. Ostatnie obszerne opracowanie w języku polskim na temat ALF pochodzi z 2008 roku (7).

Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie aktualnych zasad postępowania w ALF głównie w oparciu o uaktualnione w 2011 roku rekomendacje AASLD, które są dostępne wyłącznie online (8), z uwzględnieniem innych, najnowszych publikacji przeglądowych i wytycznych (9-11).

W 1968 roku Trey i wsp. zaproponowali nazwę „piorunująca niewydolność wątroby” (FHF) w przypadku zaburzeń świadomości (encefalopatii), które pojawiają się nie później niż 8 tygodni od wystąpienia objawów uszkodzenia wątroby u osoby bez wcześniejszej choroby tego narządu (1). Dwadzieścia pięć lat później O’Grady i wsp. biorąc za podstawę czas wystąpienia encefalopatii, podzielili FHF na 3 podgrupy, a cały zespół nazwali ostrą niewydolnością wątroby (ALF) i ten termin jest obecnie powszechnie stosowany (12). Pierwotna definicja ALF była niezbyt precyzyjna, a ponadto, autorzy zajmujący się w kolejnych latach tym problemem stosowali różnorodne, własne modyfikacje definicji i kryteriów rozpoznania ALF. Przegląd anglojęzycznego piśmiennictwa dokonany w 2012 roku przez Wlodzimirowa i wsp. wykazał istnienie ponad 40 definicji ALF (13). Zrozumiałym jest, że niebywały chaos w nazewnictwie i kryteriach rozpoznawania ALF jest przyczyną nieporozumień między lekarzami, utrudnia wypracowywanie standardów i jest źródłem sprzecznych opinii.

Wspomniani autorzy na podstawie analizy ponad 100 publikacji wskazali najczęściej stosowaną i prawdopodobnie najlepszą definicję ALF. Składa się na nią:

a) wcześniejszy brak jakiejkolwiek choroby wątroby,

b) encefalopatia (każdego stopnia), która pojawia się do 8 tygodnia od wystąpienia żółtaczki (wykładnikiem laboratoryjnym jest stężenie bilirubiny w surowicy > 50 μmol/L),

c) koagulopatia (INR ≥ 1,5) (13).

Ta najnowsza definicja ALF jest prawie identyczna z propozycją AASLD z 2011 r., która różni się jedynie przyjęciem dłuższego czasu wystąpienia encefalopatii (do 26 tygodni) od pojawienia się żółtaczki (8). Należy pamiętać, że kryterium braku choroby wątroby (głównie chodzi o przewlekłe zapalenie lub marskość) nie dotyczy choroby Wilsona, autoimmunologicznego zapalenia wątroby i rzadkiej w naszym kraju marskości w następstwie zakażenia HBV, do którego doszło w czasie porodu (tzw. zakażenie wertykalne) (8, 10).

Do ALF dochodzi w przypadku, gdy uszkodzenie/zniszczenie czynnego miąższu wątroby jest tak znaczne, że pozostałe, sprawne czynnościowo hepatocyty nie są w stanie spełnić głównych funkcji wątroby, przede wszystkim białkotwórczej i metabolicznej. Następstwem gwałtownego załamania wydolności narządu są zaburzenia krzepnięcia, encefalopatia, której często towarzyszy obrzęk mózgu, zaburzenia hemodynamiczne, dyselektrolitemia i niewydolność nerek. Patofizjologia ALF jest słabo poznana, ponieważ nie ma dobrego modelu eksperymentalnego tej choroby (14).

Lista najczęstszych przyczyn ALF jest bardzo zmienna i zależy od czynników geograficznych, socjoekonomicznych i lat, w których prowadzono badania. Najważniejsze grupy czynników etiologicznych ALF przedstawia tabela 1. Na świecie najczęstszymi przyczynami ALF w ubiegłym wieku były, a w krajach rozwijających się nadal są zakażenia wirusami hepatotropowymi (głównie HBV, a także HEV i innymi). Natomiast w USA i w Europie Zachodniej główną przyczyną ALF są leki (1, 8, 10). Większość ciężkich polekowych uszkodzeń wątroby powstaje w mechanizmie idiosynkrazji, a więc są to przypadki niemożliwe do przewidzenia i niezmiernie rzadkie. Jedynie kilka powszechnie stosowanych leków należy do kategorii hepatotoksyn właściwych, co oznacza, że wystąpienie uszkodzenia wątroby zależy od dawki. W tych przypadkach ALF jest wynikiem nieświadomego lub zamierzonego przedawkowania leku (tab. 1). Przykłady leków, po których spodziewać się można ALF, przedstawia tabela 2. Warto zwrócić uwagę, że znaczną część tej listy stanowią leki powszechnie stosowane i uważane za bezpieczne.

Przez wiele lat lekiem najczęściej odpowiedzialnym za ALF był paracetamol (1). Ostatnio, na co wskazują badania przeprowadzone w Niemczech, chociaż leki są nadal główną przyczyną ostrej niewydolności wątroby (32% rozpoznań ALF), to paracetamol, odpowiedzialny jedynie za 9% wszystkich ALF, nie jest już na czele tej listy (15). Oprócz wirusów i leków czynnikami etiologicznymi ALF mogą być organiczne i nieorganiczne związki chemiczne, toksyny (w Polsce nadal częste jest zatrucie muchomorem sromotnikowym), przewlekłe choroby wątroby (szczególnie autoimmunologiczne zapalenie wątroby i choroba Wilsona) oraz wrodzone choroby metaboliczne (tab. 1). W ostatnich latach coraz częściej obserwuje się ALF po używkach, suplementach diety i ziołach, co m.in. wynika z rosnącego spożycia tych substancji (16). W wielu przypadkach, czy to z niemożności zebrania dokładnych wywiadów, czy z braku odpowiednich badań diagnostycznych, nie udaje się ustalić czynnika etiologicznego choroby. Zależnie od czasu obserwacji i regionu ALF o nieokreślonej przyczynie stanowi od kilku do 25% wszystkich przypadków (1, 10).

U każdy chorego z objawami i laboratoryjnymi wykładnikami ostrego zapalenia/uszkodzenia wątroby należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia ALF. Wzmożona czujność lekarska ułatwia i przyspiesza rozpoznanie ALF i zwiększa szansę uratowania życia choremu. Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie zaburzeń psychicznych i wydłużenie czasu protrombinowego o 4-6 sekund (INR ≥ 1,5). Stwierdzenie ALF jest wskazaniem do umieszczenia chorego w ośrodku intensywnej terapii oraz sygnałem do nawiązania kontaktu z ośrodkiem przeszczepiającym wątrobę i rozpoczęcia przyspieszonej procedury kwalifikacyjnej do transplantacji (2, 5, 8-11).