© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2014, s. 31-35
*Wiesław Tarnowski, Paweł Jaworski
Powikłania choroby uchyłkowej okrężnicy
Complications of diverticular disease of the colon
Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Przewodu Pokarmowego, Szpital im. prof. Witolda Orłowskiego, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Wiesław Tarnowski
Streszczenie
Wiedza na temat epidemiologii i kierunków leczenia choroby uchyłkowej, jej powikłań wciąż się zmienia. Pomimo upływu ponad 60 lat od zastosowania po raz pierwszy operacji Hartmanna do leczenia zapalenia uchyłków, wciąż nie ma standardów leczenia operacyjnego i zachowawczego choroby uchyłkowej. W artykule przedstawiono, w oparciu o najnowszą bibliografię, panujące „trendy” w postępowaniu, sposoby diagnostyki, nowe klasyfikacje i stosowane leki. Trwają badania nad skutecznością zastosowania analogów 5-ASA w prewencji wtórnej (np. PREVENT II) oraz próba oceny ich skuteczności i bezpieczeństwa w leczeniu zapalenia uchyłków (DIVA trial). Ostatnie lata to także dynamiczny rozwój technik małoinwazyjnych, a co się z tym wiąże większy udział laparoskopii w leczeniu choroby uchyłkowej i jej powikłań. Jednocześnie odchodzi się powoli od planowych operacji, do których jedynymi wskazaniami była liczba przebytych epizodów zapalenia uchyłków. Wyniki prac, które ukazały się w ostatniej dekadzie, nasuwają wniosek o stopniowej ewolucji postępowania w kierunku leczenia zachowawczego choroby uchyłkowej.
Summary
Knowledge of the epidemiology and treatment of diverticular disease courses, its complications is constantly changing. Despite the passage of more than 60 years after the first application of Hartmann’s operation for the treatment of diverticulitis, there are still no standards for surgical and conservative treatment of diverticular disease. Based on recent bibliography, there is presented which “trends” prevail in the proceedings, the methods of diagnosis, new classifications and medications. The efficacy of 5-ASA analogs for secondary prevention (e.g. PREVENT II) and their attempt to assess their efficacy and safety in the treatment of diverticulitis (DIVA trial) is still under consideration. Recent years showed the rapid development of minimally invasive techniques and what that entails greater share of laparoscopy in the treatment of diverticular disease and its complications. At the same time elective surgery, when the only indication was the number of previous episodes of diverticulitis, is slowly withdrawn. The articles, which appeared in the last decade, raises a request for a gradual evolution towards the conduct of conservative treatment of diverticular disease.
DEFINICJA, EPIDEMIOLOGIA i PATOGENEZA
Uchyłkowatość dotyczy niemal połowy populacji po 60. roku życia, a u 20% osób z uchyłkami rozwinie się choroba uchyłkowa, która jest jedną z najczęściej stwierdzanych chorób jelita grubego w społeczeństwach zachodnich. W Stanach Zjednoczonych znajduje się na piątym miejscu wśród chorób przewodu pokarmowego generujących najwyższe koszty. Uchyłkowatość polega na występowaniu w jelicie grubym uwypukleń błony śluzowej i warstwy podśluzowej (uchyłki rzekome) lub, rzadziej, całej grubości ściany jelita (uchyłki prawdziwe). Mianem „choroby uchyłkowej” określa się dolegliwości kliniczne związane z występowaniem uchyłków: od bólów brzucha i zaparcia, po dolegliwości związane z ich zapaleniem i powikłaniami (ropne/kałowe zapalenie otrzewnej, przetoka jelitowa, niedrożność, krwawienie z przewodu pokarmowego). Etiopatogeneza choroby wciąż pozostaje nieznana. Mimo powszechnego przekonania, nie stwierdzono wyraźnej korelacji pomiędzy dietą a występowaniem uchyłków (1). Błonnik może zmniejszać dolegliwości związane z niepowikłaną chorobą uchyłkową i zmniejszać ryzyko zapalenia uchyłków (2). Spożycie czerwonego mięsa zwiększa ryzyko zapalenia uchyłków i powikłań choroby uchyłkowej (2). Stwierdzono też korelację otyłości centralnej z występowaniem krwawienia z przewodu pokarmowego (3). Dane dotyczące osób palących i uchyłkowatości są niespójne, ale sugerują, że osoby palące są bardziej narażone na ryzyko wystąpienia choroby uchyłkowej (4) i jej powikłań, a szczególnie perforacji (5). Opisane czynniki, styl życia mogą odgrywać ważną rolę w identyfikacji pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań w prewencji pierwotnej i wtórnej.
DIAGNOSTYKA
Podstawowymi badaniami obrazowymi w powikłanym zapaleniu uchyłków jest tomografia komputerowa i usg jamy brzusznej. Badaniem z wyboru, pozwalającym rozpoznać i ocenić zaawansowanie zapalenia uchyłków, ewentualne powikłania, a także wykluczyć inne choroby jamy brzusznej dające podobny obraz kliniczny jest tomografia komputerowa (6, 7).
Ambrosetti (8) przedstawił wyniki prospektywnej pracy, w której oceniano z użyciem tomografii komputerowej przebieg pierwszego w życiu epizodu zapalenia uchyłków u 465 pacjentów szpitala w Genewie. Chorych podzielono na dwie grupy ze względu na tomograficzny obraz zapalenia:
a) postać umiarkowana – pogrubienie ściany jelita od 5 mm i naciek tkanki tłuszczowej okołojelitowej,
b) postać ciężka – dodatkowo ropień, wolne powietrze w jamie otrzewnej, wyciek kontrastu poza światło jelita.
Zadaniem prowadzonej diagnostyki było potwierdzenie postawionej diagnozy zapalenia uchyłków, dokładna lokalizacja zmienionego odcinka jelita (szczególnie ważne w przypadku leczenia chirurgicznego) oraz ocena konieczności operacji u pacjentów zakwalifikowanych do poszczególnych grup (4% z umiarkowaną i 26% z ciężką postacią wymagało leczenia operacyjnego). 76 pacjentów spośród 465, u których wykonano TK jamy brzusznej, miało zdiagnozowany ropień okołookrężniczy lub ropień położony w miednicy małej. 15% pacjentów z ropniem okołookrężniczym i 39% pacjentów z ropniem położonym w miednicy małej wymagało operacji. W ponad 3-letniej obserwacji liczba chorych leczonych zachowawczo z rozpoznanym powikłanym zapaleniem uchyłków wynosiła według klasyfikacji Hinchey w przypadku stopnia I 58%, a stopnia II – 47%.
W diagnostyce zapalenia uchyłków ważna jest kolonoskopia. Jej wykonanie zalecane jest 6 tygodni po przebytym ostrym zapaleniu uchyłków. Badanie ma na celu ocenę światła okrężnicy i wykluczenie choroby rozrostowej. Są prace opisujące wykonywanie badania endoskopowego jelita grubego u chorych z podejrzeniem ostrego zapalenia uchyłków we wczesnej fazie choroby, ale jak podkreślają autorzy, badanie to powinno być zarezerwowane dla pacjentów z przewlekłym przebiegiem (9). Podstawowym badaniem diagnostycznym pozostaje w tej chwili tomografia komputerowa.
KLASYFIKACJA
Wciąż używaną i najpopularniejszą skalą oceniającą powikłania zapalenia uchyłków jest ta opublikowana w roku 1978 przez Hinchey i wsp. (10). Zawiera ona cztery stopnie:
I stopień – zapalenie uchyłków z wytworzeniem ropnia okołookrężniczego,
II stopień – zapalenie uchyłków z wytworzeniem ropnia w miednicy małej lub przestrzeni zaotrzewnowej,
III stopień – zapalenie uchyłków z ropnym zapaleniem otrzewnej,
IV stopień – zapalenie uchyłków z kałowym zapaleniem otrzewnej.
W 1997 roku Sher i wsp. (11) opublikowali zmodyfikowaną skalę Hinchey, w której II stopień jest podzielony na:
IIa – odległy ropień możliwy do przezskórnego nakłucia,
IIb – ropień z przetoką.
W 1999 roku w kolejnej już modyfikacji skali Hinchey, Wasvary i wsp. (12) przedstawili modyfikację rozróżniającą łagodną postać zapalenia uchyłków (stopień 0), ograniczone zapalenie z naciekiem tkanki okołookrężniczej lub ropniem (Ia) oraz ropień okołookrężniczy lub ropień położony w krezce (Ib), pozostawiając niezmienione stopnie II, III i IV.
Kohler i wsp. (13) zaproponowali klasyfikację rozróżniającą objawową niepowikłaną chorobę uchyłkową, nawracającą objawową chorobę uchyłkową oraz powikłaną chorobę uchyłkową (ropień, krwawienie, przetoka, ropne/kałowe zapalenie otrzewnej, perforacja, zrostowa niedrożność jelita cienkiego, zwężenie jelita).
Klasyfikacja niemieckich autorów – Hansen i Stock (14) – obejmuje także stwierdzoną samą obecność uchyłków (0), ostre niepowikłane zapalenie uchyłków, ostre powikłane zapalenie uchyłków (ropień, ropień w okolicy uchyłka, oklejoną perforację, perforację przewodu pokarmowego) oraz przewlekłe nawracające zapalenie uchyłków.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Song JH, Kim YS, Lee JH et al.: Clinical characteristics of colonic diverticulosis in Korea: a prospective study. Korean J Intern Med 2010; 25: 140-146.
2. Crowe FL, Appleby PN, Allen NE, Key TJ: Diet and risk of diverticular disease in oxford cohort of European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC): prospective study of British vegetarians and non-vegetarians. BMJ 2011; 343: d4131.
3. Strate LL, Liu YL, Aldoori WH et al.: Obesity increases the risks of diverticulitis and diverticular bleeding. Gastroenterology 2009; 136: 115-122.e1.
4. Hjern F, Wolk A, Hakansson N: Smoking and the risk of diverticular disease in women. Br J Surg 2011; 98: 997-1002.
5. Humes DJ, Solaymani-Dodaran M, Fleming KM et al.: A population-based study of perforated diverticular disease incidence and associated mortality. Gastroenterology 2009; 136: 1198-1205.
6. DeStiger KK, Keating DP: Imaging update: acute colonic diverticulitis. Clin Colon Rectal Surg 2009; 22: 147-155.
7. Hammond NA, Nikolaidis P, Miller FH: Left lower-quadrant pain: guidelines from the American College of Radiology appropriateness criteria. Am Fam Physician 2010; 82: 766-770.
8. Ambrosetti P: Value of CT for Acute Left-Colonic Diverticulitis: The Surgeon’s view. Dig Dis 2012; 30(1): 51-55.
9. Lahat A, Yanai H, Sakhnini E et al.: Role of colonoscopy in patients with persistent acute diverticulitis. World J Gastroenterol 2008; 14: 2763-2766.
10. Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK: Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg 1978; 12: 85-109.
11. Sher ME, Agachan F, Bortul M et al.: Laparoscopic surgery for diverticulitis. Surg Endosc 1997; 11: 264-267.
12. Wasvary H, Turfah F, Kadro O et al.: Same hospitalization resection for acute diverticulitis. Am Surg 1999; 65: 632-635.
13. Kohler L, Sauerland S, Neugebauer E: Diagnosis and treatment of diverticular disease: results of a consensus development conference. The Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 1999; 13: 430-436.
14. Hansen O, Graupe F, Stock W: Prognostic factors in diverticulitis of the large intestine. Chirurg 1998; 69: 443-449.
15. Klarenbeek BR, de Korte N, van der Peet DL, Cuesta MA: Review of current classifications for diverticular disease and a translation into clinical practice. Int J Colorectal Dis 2012; 27: 207-214.
16. Martin GJ, Serralta De Colsa D, Garcia Marin A et al.: Safety and efficiency of ambulatory treatment of acute diverticulitis. Gastroenterol Hepatol 2009; 32: 83-87.
17. Tursi A: Diverticular disease: A therapeutic overview. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2010; 1(1): 27-35.
18. Trespi E, Colla C, Panizza P et al.: Therapeutic and prophylactic role of mesalazine (5-ASA) in symptomatic diverticular disease of the colon. Min Gastroenterol Dietol 1999; 45: 245-252.
19. Tursi A, Brandimarte G, Daffina R: Long-term treatment with mesalazine and rifaximin versus rifaximin alone for patients with recurrent attacks of acute diverticulitis of colon. Digest Liver Dis 2002; 34: 510-515.
20. Stollman N, Magowan S, Shanahan F, Quigley E: Efficacy of delayed-release mesalamine in the prevention of GI symptoms following acute diverticulitis: results of the DIVA trial. Am J Gastroenterology 2010; 105 (suppl. 1): S139.
21. Prevention of Recurrence of Diverticulitis (PREVENT 2) (NCT00545103). Available at http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00545103.
22. Tursi A: Antibiotics and probiotics in the treatment of diverticular disease. J Clin Gastroenterol 2011; 45 (suppl. 1): S46-S52.
23. Masoomi H, Buchberg BS, Magno C et al.: Trends in diverticulitis management in the United States from 2002 to 2007. Arch Surg 2011; 146: 400-406.
24. Wong WD, Wexner SD, Lowry A et al.: Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis-supporting documentation. The Standards Task Force. The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum 2000; 43: 290-297.
25. Gervaz P, Platon A, Widmer L et al.: A clinical and radiological comparison of sigmoid diverticulitis episodes 1 and 2. Colorectal Dis DOI: 10.1111/j.1463-1318.2011.02642.x.
26. Hall JF, Roberts PL, Ricciardi R et al.: Long-term follow-up after an initial episode of diverticulitis: what are the predictors of recurrence? Dis Colon Rectum 2011; 54: 283-288.
27. Ritz JP, Lehmann KS, Frericks B et al.: Outcome of patients with acute sigmoid diverticulitis: multivariate analysis of risk factors for free perforation. Surgery 2011; 149: 606-613.
28. Chapman JR, Dozois EJ, Wolff BG et al.: Diverticulitis: a progressive disease? Do multiple recurrences predict less favorable outcomes? Ann Surg 2006; 243: 876-830.
29. Ricciardi R, Baxter NN, Read TE et al.: Is the decline in the surgical treatment for diverticulitis associated with an increase in complicated diverticulitis? Dis Colon Rectum 2009; 52: 1558-1563.
30. Killingback M, Barron PE, Dent OF: Elective surgery for diverticular disease: an audit of surgical pathology and treatment. ANZ J Surg 2004; 74: 530-536.
31. Fozard JB, Armitage NC, Schofield JB, Jones OM: ACPGBI position statement on elective resection for diverticulitis. Colorectal Dis 2011; 13 (suppl. 3): 1-11.
32. Kreis ME, Mueller MH, Thasler WH: Hartmann’s Procedure or Primary Anastomosis? Dig Dis 2012; 30: 83-85.
33. Monson J: Management of acute diverticulitis: is less more? Dis Colon Rectum 2011; 54: 126-128.
34. Karoui M, Champault A, Pautrat K et al.: Laparoscopic peritoneal lavage or primary anastomosis with defunctioning stoma for Hinchey 3 complicated diverticulitis: results of a comparative study. Dis Colon Rectum 2009; 52: 609-615.
35. Favuzza J, Friel JC, Kelly JJ et al.: Benefits of laparoscopic peritoneal lavage for complicated sigmoid diverticulitis. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 799-801.
36. Oresland T, Schultz J: Scandinavian Diverticulitis Trial (SCANDIV). Laparoscopic Lavage vs. Primary Resection as Treatment for Perforated Diverticulitis. a Randomized Prospective Multicenter Trial 2010. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01047462?term=scandiv&rank=1.
37. Dharmarajan S, Hunt SR, Birnbaum EH et al.: The efficacy of nonoperative management of acute complicated diverticulitis. Dis Colon Rectum 2011; 54(6): 663-671.
38. Boyden AM: The surgical treatment of diverticulitis of the colon. Ann Surg 1950; 132: 94-109.
