© Borgis - Nowa Medycyna 1/2014, s. 3-9
*Agnieszka Kucharczyk
Kliniczna i obrazowa ocena powierzchownej otwartej sfinkterotomii w leczeniu przewlekłej szczeliny odbytu
Clinical and imaging evaluation of superficial open sphincterotomy in the treatment of chronic anal fissure
Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii, Szpital na Solcu, Warszawa
Kierownik Oddziału Proktologii: dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak
Summary
Introduction. Anal fissure, as well as haemorrhoid disease, is one of the most common benign diseases of the anus.
Aim. 1. Clinical assessment of the outcomes of surgical treatment of chronic anal fissure by fissure excision in combination with open superficial internal sphincterotomy as compared to the published results of other surgical methods. 2. Pre- and post-operative evaluations of morphology and function of the anal sphincter in the study group.
Material and methods. A group of 50 patients (37 females and 13 males) aged 26-78 who were operated for chronic posterior anal fissure. Preoperative and post-surgery follow-up 7 days, 6 weeks, 3 and 6 months after the surgery, included medical history survey, proctologic examination, manometry and endosonography. The follow-up period was not less than 6 months.
Results. In preoperative endosonography sphincter integrity was preserved in 100% of patients, in 54% of patient sphincter was thickened. Preoperative manometry revealed that the maximal anal voluntary squeeze pressure exceeded 100 mmHg in 76% of patients, and resting pressure was above 30 mmHg in 58% of patients.
Endosonography was performed 3 months after the surgery and did not reveal any complete breaks in the integrity of the internal sphincter. Manometry revealed that the maximal anal voluntary squeeze pressure exceeded 100 mmHg in 74% of patients, and resting pressure was above 30 mmHg in 48% of patients. Control examination performed 6 months after the surgery revealed impaired continence of flatus in 4% of patients and no fissure recurrence was found in any of the patients.
Conclusions. 1. Fissure removal by open subcutaneous internal sphincterotomy is an effective method of surgical treatment of chronic anal fissure and it involves a low risk of incontinence. 2. Preoperative endosonography and manometry are diagnostic methods that may be useful in planning the extent of surgery.
Wstęp
Szczelina odbytu jest chorobą występującą powszechnie. W literaturze jako jednostka chorobowa opisana została po raz pierwszy w 1934 roku przez Lockhart-Mummery (1). Szczelina odbytu jest to linijny ubytek anodermy, określany także jako podłużne owrzodzenie. Powstaje w wyniku pęknięcia lub rozerwania anodermy, sięgając zwykle od brzegu odbytu do linii grzebieniastej. Szczelina odbytu jest chorobą uciążliwą, znacznie obniżającą komfort życia. Szczelina może wystąpić w każdym wieku, jednak najczęściej dotyczy osób między 30. a 50. rokiem życia (2-5). Częstość występowania szczeliny w populacji oceniana jest na około 10% (6) i jest podobna u obu płci (7-10).
Na rozpoznanie szczeliny składa się wywiad oraz badanie proktologiczne chorego. W badanej grupie chorych diagnostyka została poszerzona o badania dodatkowe: ultrasonograficzne badanie transrektalne oraz sfinkterometrię. Badanie proktologiczne składa się z oglądania okolicy odbytu, badania palcem przez odbyt oraz badania wziernikowego – anoskopii lub rektoskopii – umożliwiającego ocenę kanału odbytu.
U chorych z ostrą szczeliną odbytu w badaniu per rectum stwierdza się zwykle zwiększone napięcie mięśnia zwieracza wewnętrznego, a wprowadzenie palca do kanału odbytu może nasilić ból odbytu. Pomimo to badanie per rectum powinno zostać przeprowadzone w celu wykluczenia innych chorób odbytu mogących przebiegać z bólem.
Wykonanie badania endoskopowego jest konieczne w celu wykluczenia choroby nowotworowej. W przypadku szczeliny ostrej wprowadzenie wziernika może być utrudnione z powodu nasilonego skurczu zwieracza wewnętrznego odbytu oraz silnych dolegliwości bólowych. U chorych z przewlekłą szczeliną odbytu dolegliwości bólowe mogą być słabiej wyrażone, a napięcie mięśnia zwieracza wewnętrznego prawidłowe. Użytecznym uzupełnieniem diagnostyki przedoperacyjnej u chorego ze szczeliną odbytu jest ultrasonografia transrektalna oraz sfinkterometria. Badania te pozwalają na ocenę morfologii i czynności zwieraczy odbytu. Badanie endosonograficzne u chorych z przewlekłą szczeliną odbytu wykorzystuje się przede wszystkim do oceny mięśnia zwieracza wewnętrznego, jego ciągłości, morfologii i grubości, w tym uwidocznienia ewentualnego przerostu, będącego elementem związanym z etiopatogenezą szczeliny oraz jako badanie, które w połączeniu z przedmiotowym badaniem proktologicznym pozwala na wykluczenie lub potwierdzenie współistnienia innych chorób kanału odbytu.
Chorzy kwalifikowani do planowych zabiegów proktologicznych powinni mieć przed zabiegiem przeprowadzoną obiektywną ocenę funkcji mięśni zwieraczy. Jest to korzystne ze względów zarówno medycznych, jak i prawnych. Anorektomanometria jako badanie kosztowne i mało dostępne wykonywana jest przede wszystkim u chorych przygotowywanych do operacji rekonstrukcyjnych zwieraczy odbytu oraz chorych z wysokimi przetokami odbytu, gdzie ryzyko wystąpienia pooperacyjnej inkontynencji jest duże. Uproszczonym, tanim i łatwym do wykonania badaniem jest sfinkterometria. Podczas sfinkterotomii oceniane są podstawowe parametry czynnościowe – skurczowe i spoczynkowe ciśnienie w kanale odbytu. Wyniki badania sfinkterometrycznego wraz z dokładnie przeprowadzonym wywiadem i badaniem proktologicznym pozwalają na ocenę kontynencji u pacjenta.
Leczenie
W przypadku ostrych, przewlekłych i poporodowych szczelin odbytu leczeniem wstępnym jest leczenie zachowawcze. Przy braku poprawy po leczeniu zachowawczym nie krótszym niż 8 do 12 tygodni chorzy powinni być kwalifikowani do leczenia operacyjnego. Leczenie operacyjne obarczone jest ryzykiem inkontynencji, szczególnie w postaci nietrzymania gazów. Żeby uniknąć tego powikłania opracowywane są różne propozycje modyfikacji techniki operacyjnej. Jedną z nich jest modyfikacja klasycznej operacji wycięcia szczeliny odbytu z przecięciem mięśnia zwieracza wewnętrznego w dnie rany (metoda Gabriela), polegająca na wycięciu szczeliny z otwartą powierzchowną sfinkterotomią tylną wewnętrzną. Niniejsze opracowanie dotyczy oceny wycięcia szczeliny z powierzchowną otwartą sfinkterotomią w zakresie klinicznym, czynnościowym i obrazowym.
Cel pracy
1. Ocena kliniczna wyników leczenia operacyjnego przewlekłej szczeliny odbytu metodą wycięcia szczeliny z powierzchowną otwartą sfinkterotomią wewnętrzną w odniesieniu do publikowanych wyników innych metod operacyjnych.
2. Ocena przed- i pooperacyjna morfologii i czynności mięśni zwieraczy w analizowanej grupie chorych.
Materiał i metody
Badanie przeprowadzono na grupie 50 chorych w wieku od 26 do 78 lat – średnia wieku 54,04, operowanych z powodu przewlekłej szczeliny odbytu tylnej w Pododdziale Proktologii Szpitala na Solcu w Warszawie od 5 stycznia 2008 do 30 listopada 2012 roku. W grupie było 37 kobiet i 13 mężczyzn (wiek kobiet 26-78 lat, średnio 54,3, wiek mężczyzn 26-76 lat, średnia 51,3). Stosunek kobiet do mężczyzn w badanej grupie wyniósł 2,8:1. Okres obserwacji po operacji wynosił minimum 6 miesięcy (ryc. 1).
Ryc. 1. Przewlekła szczelina odbytu tylna.
Badanie było realizowane w trzech etapach:
Etap I: każdy chory zakwalifikowany do leczenia operacyjnego miał wykonane:
1. wywiad w formie ankiety,
2. badanie proktologiczne,
3. badanie rektoskopowe,
4. transrektalne badanie ultrasonograficzne,
5. badanie sfinkterometryczne.
Etap II: leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne polegało na wycięciu szczeliny odbytu wraz ze zmienionymi zapalnie elementami zespołu szczeliny przewlekłej oraz miejscowej, otwartej, powierzchownej sfinkterotomii wewnętrznej w linii szczeliny. Operacja wykonywana była w znieczuleniu podpajęczynówkowym, w ułożeniu ginekologicznym. Operacja składała się z następujących etapów: okrojenia cięciem eliptycznym szczeliny odbytu (ryc. 2), odpreparowania szczeliny od mięśni zwieraczy odbytu, wycięcia szczeliny w całości wraz z dodatkowymi elementami zespołu szczeliny przewlekłej (przerośnięty fałd brzeżny, polipowata brodawka wartownicza kresy grzebieniastej – ryc. 3) oraz delikatnego przecięcia części włókien zwieracza wewnętrznego w linii szczeliny z pozostawieniem włókien mięśniowych w dnie szczeliny (ryc. 4).
Ryc. 2. Okrojenie szczeliny.
Ryc. 3. Wycięcie szczeliny.
Ryc. 4. Sfinkterotomia wewnętrzna tylna powierzchowna.
Etap III: kontrola po leczeniu operacyjnym:
1. kontrola po 7 dniach – badanie proktologiczne,
2. kontrola po 6 tygodniach – badanie proktologiczne,
3. kontrola po 3 miesiącach – badanie proktologiczne, badanie sfinkterometryczne, transrektalne badanie ultrasonograficzne,
4. kontrola po 6 miesiącach – badanie proktologiczne.
Wyniki
Najczęstszymi objawami występującymi w badanej grupie chorych były ból (98% chorych) i krwawienie (96% chorych). Inne dolegliwości to świąd, pieczenie i zaparcia (tab. 1).
Tabela 1. Objawy.
| Liczba chorych | % badanej grupy |
ból | 49 | 98% |
krwawienie | 48 | 96% |
świąd | 39 | 78% |
pieczenie | 40 | 80% |
zaparcia | 29 | 58% |
W przedoperacyjnym badaniu proktologicznym oceniano: zwartość odbytu, napięcie bierne i czynne zwieraczy odbytu, obecność bólu przy badaniu per rectum oraz obecność elementów zespołu szczeliny przewlekłej. Uzyskane wyniki przedstawiono w tabeli 2.
Tabela 2. Badanie proktologiczne przedoperacyjne.
| Liczba chorych | % badanej grupy |
odbyt | zwarty | 40 | 80% |
lokalizacja szczeliny | tylna | 50 | 100% |
napięcie bierne mm. zwieraczy odbytu | prawidłowe | 17 | 34% |
wzmożone | 23 | 46% |
obniżone | 10 | 20% |
napięcie czynne mm. zwieraczy odbytu | prawidłowe | 20 | 40% |
wzmożone | 21 | 42% |
obniżone | 9 | 18% |
ból | obecny | 46 | 92% |
brodawka wartownicza | obecna | 38 | 76% |
przerost fałdu brzeżnego | obecny | 35 | 70% |
Wszyscy chorzy mieli wykonane badanie rektoskopowe. U 47 (94%) chorych w rektoskopii nie stwierdzono zmian niezwiązanych z obecnością szczeliny odbytu. U 3 (6%) chorych uwidoczniono przerost brodawek kresy grzebieniastej, niebędący elementem szczeliny. U 2 chorych stwierdzono guzki krwawnicze III stopnia.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Lockhart-Mummery JP: Diseases of the rectum and colon and their surgical treatment. MacMillan, Toronto 1934. 2. Lund JN: Nitric oxide deficiency in the internal anal sphincter of patients with chronic anal fissure. Int J Colorectal Dis 2006 Oct; 21(7): 673-675. 3. Acheson AG, Scholefield JH: Anal fissure: the changing management of a surgical condition. Langenbecks Arch Surg 2005; 390: 1-7. 4. Ortiz H, Marzo J, Armendariz P, De Miguel M: Quality of life assessment in patients with chronic anal fissure after lateral internal sphincterotomy. Br J Sug 2005; 92: 881-885. 5. Aysan E, Aren A, Ayar E: A prospective, randomized, controlled trial of primery wound closure after lateral internal sphincterotomy. Am J Surg 2004; 187: 291-294. 6. Khan AM, Bangash KA, Mishwani AH, Bashir RA: Comparison of 0.2% glyceryl trinitrate and open lateral internal anal sphincterotomy in treatment of chronic anal fissures. PAFMJ 2010; 3. 7. Brisinda G, Cadeddu F, Brandara F et al.: Randomized clinical trial comparing botulinum toxin injections with 0.2 per cent nitroglycerin ointment for chronic anal fissure. Br J Surg 2007; 94: 162-167. 8. Katsinelos P, Papaziogas B, Koutelidakis I et al.: Topical 0.5% nifedipine vs. Lateral internal sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure: long-term follow-up. Int J Colorectal Dis 2006; 21: 179-183. 9. Parker MC: Modern perspectives in the treatment of chronic anal fissures. Ann R Coll Surg Engl 2007; 89: 472-478. 10. Ellis CN: Anterior levatorplasty for the treatment of chronic anal fossure in females with a rectocele: a randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1170-1173. 11. Dhawan S, Chopra S: Nonsurgical Approaches for the Treatment of Anal Fissures. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1312-1321. 12. Madoff RD, Fleshman JW: AGA technical review on the diagnosis and care of patients with anal fissure. Gastroenterology 2003; 124: 235-245. 13. Visconte SM, Bella R, Munegato G: Randomized, Prospective Trial Comparing 0.25 Percent Glycerin Trinitrate Ointment and Anal Cryothermal Dilators Only with 0.25 Percent Glycerin Trinitrate Ointment and Only with Anal Cryothermal Dilators in the Treatment of Chronic Anal Fissure: A Two-Year Follow-Up. Dis Colon Rectum 2006; 49: 1822-1830. 14. Corman M: Anal fissure. [In:] Corman M (ed.): Colon and rectal surgery. PA: Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 255-277. 15. Bielecki K: Szczelina odbytu – problem proktologiczny. [W:] Bielecki K, Dziki A (red.): Proktologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000; 8: 1501-1156. 16. Zaghiyan KN, Fleshner P: Anal Fissure. Clin Colon Rectal Surg 2011 March; 24(1): 22-30. 17. Madalinski MH: Identifying the best therapy for chronic anal fissure. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2011; 2(2): 9-16. 18. Hill K, Fanning S, Fennerty MB, Faigel DO: Endoanal ultrasound compared to anorectalmanometry for the evaluation of fecal incontinence: a study of the effect these tests have on clinical outcome. Digestive Diseases & Sciences 2006; 51(2): 235-240. 19. García-Olmo D, Pascual Migueláñez I: A sonograph in the proctology clinic – an aid to the “learned finger”. Rev Esp Enferm Dig 2010 Jan; 102(1): 1-6. 20. Collins EE, Lund JN: A review of chronic anal fissure management. Tech Coloproctol 2007; 11: 209-223. 21. Nielsen MB, Rasmussen OO, Pedersen JF, Christiansen J: Risk of sphincter damage and anal incontinence after anal dilatation for fissure-in-ano. An endosonographic study. Dis Colon Rectum 1993 Jul; 36(7): 677-680. 22. Steele SR, Madoff RD: Systematic review: the treatment of anal fissure. Aliment Pharmacol 2006; 24: 247-257. 23. Pascual M, Parès D, Pera M et al.: Variation in Clinical, Manometric and Endosonographic Findings in Anterior Chronic Anal Fissure: A Prospective Study. Dig Dis Sci 2008; 53: 21-26. 24. Pascual M, Pera M, Courtier R et al.: Endosonographic and manometric evaluation of internal anal sphincter in patients with chronic anal fissure and its correlation with clinical outcome after topical glyceryl trinitrate therapy. Int J Colorectal Dis 2007; 22(8): 963-967. 25. Taha SA, Merdan I, Kadhim HM: Open midline internal sphincterotomy (with fissurectomy) in the treatment of chronic anal fissure. Bas J Surg 2007; 13. 26. Nahas SC, Sobrado Júnior CW, Araujo SE et al.: Chronic anal fissure: result of the surgical treatment of 220 patients. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1997 Sep-Oct; 52: 246-249. 27. Queidat DA: Comparative study in anal fissure treatment. J Med Liban 1999 May-June; 47: 164-168. 28. Richard CS, Gregoire R, Plewes EA et al.: Internal spincterotomy is superior to nitroglycerin in the treatment of chronic anal fissure: results of a randomized, controlled trial by the Canadian Colorectal Surgical Trials Group. Dis Colon Rectum 2000; 43:1048-1057. 29. Evans J, Luck A, Hewett P: Glyceryl trinitrate vs. lateral sphincterotomy for chronic anal fissure: prospectiv, randomized trial. Dis Colon Rectum 2001; 44: 93-97. 30. Libertiny G, Knight JS, Farouk R: Randomized trial of topical 0.2% glyceryl trinitrate and lateral internal sphincterotomy for the treatment of patients with chronic anal fissure: long-term follow-up. Eur J Surg 2002; 168: 418-421. 31. Mentes BB, Irkorucu O, Akin M et al.: Comparison of botulinum toxin injection and lateral internal sphincterotomy for the treatment of chronic anal fissure. Dis Colon Rectum 2003; 46: 232-237. 32. Iswariah II, Stephens J, Rieger N et al.: Randomized prospective controlled trial of lateral internal sphincterotomy versus injection of botulinum toxin for the treatment of idiopathic fissure in ano. ANZ J Surg 2005; 75: 553-555. 33. Arroyo A, Perez F, Serrano P et al.: Surgical versus chemical (botulinum toxin) sphincterotomy for chronic anal fissure: long-term results of a prospective randomized clinical and manometric study. Am J Surg 2005; 189: 429-434. 34. Pujahari AK: Unilateral versus bilateral lateral internal sphincterotomy: a randomized controlled trial for chronic fissure in ano. Trop Gastroenterol 2010 Jan-Mar; 31(1): 69-71. 35. Lasheen AE, Morsy MM, Fiad AA: Segmental Internal Sphincterotomy. A New Techniquefor Treatment of Chronic Anal Fissure. J Gastrointest Surg 2011; 15: 2271-2274. 36. Lindsey I, Cunningham C, Jones OM et al.: Fissurectomy-botulinum toxin: a novel sphincter-sparing procedure for medically resistant chronic anal fissure. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1947-1952. 37. Sileri P, Stolfi VM, Franceschilli L et al.: Conservative and surgical treatment of chronic anal fissure: prospective longer term results. J Gastrointest Surg 2010; 14: 773-780.