© Borgis - Nowa Stomatologia 1/2014, s. 37-40
Renata Pazera1, *Joanna Szczepańska2
Nowoczesna metoda leczenia martwicy miazgi w zębach z nieukształtowanym wierzchołkiem – rewaskularyzacja miazgi. Część I
Modern method of treatment necrosis pulpae in teeth with immature root apexes – pulp revascularizaion. Part I
1Studia doktoranckie, Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Joanna szczepańska
2Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Joanna Szczepańska
Summary
Immature permanent teeth require different treatment in cases of necrosis or irreversible inflammation of the pulp where the main aim of the treatment is to provide conditions for the further development of the tooth. In such cases, a commonly performed procedure is apexification with Ca(OH)2. As a new treatment method, revascularization uses pulpo-dentinal potential and serves to revitalize the tooth. Along with the assessment of clinical results, contemporary research focuses on the molecular analysis of the revascularization basis and tissue formed in the canal of the tooth.
Wstęp
Urazy zębów występują częściej u dzieci niż u osób dorosłych. Według badań złamanie koron siekaczy górnych przyśrodkowych jest najczęstszym urazem zębów stałych. Z uwagi na różne stadia rozwoju zębów leczenie stanów pourazowych wśród dzieci jest bardzo trudne i nie zawsze rokuje pozytywnie. Przebieg leczenia zębów stałych z niezakończonym rozwojem wierzchołka jest odmienny od tego, które przeprowadza się w zębach dojrzałych. Różnica zaczyna się już od pomiaru długości kanału, gdzie z uwagi na otwarty wierzchołek nie można użyć endometru. W takiej sytuacji można posłużyć się zdjęciem radiologicznym. W trakcie leczenia należy umożliwić dalsze formowanie wierzchołka. W zależności od sytuacji klinicznej można pozostawić pewną część miazgi w okolicy wierzchołka, zastosować preparaty na bazie Ca(OH)2, MTA albo przeprowadzić zabieg rewaskularyzacji. Ostateczne wypełnienie kanału przy użyciu gutaperki i uszczelniacza następuje po całkowitym ukształtowaniu zęba oraz niewystąpieniu patologicznych objawów klinicznych i radiologicznych (1, 2).
W przypadku leczenia nieodwracalnej pulpopatii przebiegającej bez martwicy miazgi dąży się do pozostawienia żywej miazgi w okolicy wierzchołka. Zastosowanie w tej sytuacji zabiegu pulpotomii lub częściowego wyłuszczenia miazgi w znieczuleniu umożliwia dalszy przebieg procesu apeksogenezy. Natomiast, jeśli w wyniku urazu dojdzie do martwicy miazgi, formowanie korzenia następuje dzięki apeksyfikacji.
Celem pracy było przedstawienie na podstawie piśmiennictwa nowoczesnej metody leczenia martwicy miazgi w zębach stałych z nieukształtowanym wierzchołkiem korzenia, omówienie mechanizmów molekularnych leżących u podstawy procesu rewaskularyzacji oraz przedstawienie wyników badań nad tkanką powstałą w kanale.
Na podstawie piśmiennictwa zwrócono uwagę na molekularne podłoże rewaskularyzacji oraz porównano wyniki tradycyjnego leczenia endodontycznego oraz metody rewaskularyzacji. Opisano pojęcia: rewaskularyzacja, reinerwacja oraz rewitalizacja, a także przedstawiono wyniki badań nad tkanką powstającą w kanale zęba w wyniku zabiegu rewaskularyzacji.
Leczenie niedojrzałych zębów stałych z martwicą miazgi
Apeksyfikacja
Dalszy rozwój korzenia w zębach niecałkowicie ukształtowanych z martwą miazgą i/lub bez zmian okołowierzchołkowych jest możliwy w oparciu o proces apeksyfikacji. Może być on stymulowany wykorzystaniem preparatów wodorotlenkowo-wapniowych, MTA lub Biodentine. Martwica miazgi wymaga usunięcia jej z całości kanału. Z uwagi na niezamknięty wierzchołek długość roboczą korzenia określamy metodą radiologiczną. Po przeprowadzonej dezynfekcji w kanale umieszcza się wkładki na bazie Ca(OH)2. Prawidłowe działanie jest osiągane, gdy preparat przylega do ścian kanału i ubytek jest szczelnie wypełniony, chroniąc jamę zęba przed przeciekiem bakteryjnym. Co trzy miesiące powinno się radiologicznie kontrolować wypełnienie kanału, a w przypadku częściowej resorpcji materiału należy go wymienić na nowy.
Czas apeksyfikacji trwa od 6 do 18 miesięcy zależnie od stopnia rozwoju korzenia w momencie zainfekowania miazgi. Po upływie tego okresu należy tradycyjnie wypełnić kanał. Szczególnie poleca się preparaty MTA oraz Biodentine, ponieważ pod ich wpływem tworzy się zmineralizowana bariera w okolicy otworu okołowierzchołkowego. W przypadku MTA postępowanie jest dwuetapowe. W pierwszym etapie, gdy w okolicach wierzchołka została umieszczona już warstwa materiału, wprowadza się wilgotną watkę, umożliwiającą związanie materiału w ciągu 4-6 godzin. Na kolejnej wizycie następuje ostateczne wypełnienie kanału po ówczesnej ocenie radiologicznej obecności 4-5mm warstwy materiału MTA. W badaniach Sheehy i wsp. (2) skuteczność tej metody wynosiła 74-100%. Całkowite usunięcie drobnoustrojów z systemu korzeniowego jest niemożliwe, zwłaszcza w zębach nie w pełni ukształtowanych, ze względu na niewskazane mechaniczne opracowywanie kanału. Dlatego też i w tym przypadku szczelne wypełnienie jamy zęba będzie minimalizować dostęp bakterii do okolicy okołowierzchołkowej i tym samym zapewni możliwość jej gojenia (3, 4).
Rewaskularyzacja
W medycynie termin rewaskularyzacja odnosi się do przywrócenia właściwego krążenia lub ponownego unaczynienia tkanki uszkodzonej w następstwie procesu patologicznego. W piśmiennictwie dotyczącym urazów zębów to określenie często stosowane jest w odniesieniu do możliwości odtwarzania naczyń krwionośnych w zębach z nieukształtowanym wierzchołkiem korzenia po replantacji całkowicie zwichniętych lub częściowo zwichniętych zębów. Proces ten polega na wrastaniu unaczynionej tkanki łącznej do komory zęba lub też na tym, że naczynia krwionośne obecne w miazdze wytwarzają anastomozy z naczyniami krwionośnymi ozębnej. Jednak wiadomo, że chodzi nie tylko o wniknięcie naczyń krwionośnych, lecz także o odtworzenie włókien nerwowych (ang. reinnervation) w celu odbierania bodźców (włókna czuciowe) i regulacji krążenia krwi (włókna naczynioruchowe-współczulne) w zębie. Stąd głównym celem uzyskania pozytywnych wyników leczenia po replantacji zęba jest regeneracja całego kompleksu miazgowo-zębinowego z odtworzeniem właściwej funkcji tych tkanek w postaci dalszego kształtowania korzenia na długość, zwężania otworu wierzchołkowego i pogrubiania ścian kanału (5, 6). Trudność w określeniu rodzaju odbudowanej tkanki w kanale spowodowała, że Trope nazwał ten proces rewaskularyzacją. Uważał, że tkanka powstała w kanale jest bliżej nieokreślona, jedynie ponowne unaczynienie jest pewne (7). Terminologia dotycząca tkanki powstającej w kanale po zabiegu replantacji czy po urazowym uszkodzeniu miazgi stała się przedmiotem dyskusji wielu badaczy. Huang i wsp. stwierdzili, że termin „rewaskularyzacja” nie opisuje wszystkich procesów zachodzących w kanale zęba. Zwrócono uwagę m.in. na:
– sposób badania żywotności zęba po przeprowadzonym leczeniu – ponieważ bodźce odbierane są przez włókna nerwowe, bardziej trafnym określeniem jest „reinerwacja”;
– proces zachodzący w kanale – w trakcie tego procesu tworzą się sprzyjające warunki do migracji komórek z okolicy okołowierzchołkowej;
– tkankę powstającą w kanale – nie zawsze jest to tylko unaczyniona miazga, mogą pojawiać się również kość, cement, zębina oraz więzadła ozębnej;
– zmiany okołowierzchołkowe (np. ziarniniak), które wygoiły się po przeprowadzonym leczeniu, a nie mają nic wspólnego z rewaskularyzacją (8).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Bastone EB, Freer TJ, McNamara JR: Epidemiology of dental trauma: A review of the literature. Aust Dent J 2000; 45: 2-9. 2. Sheehy EC, Roberts GJ: Use of calcium hydroxide for apical barrier formation and healing in non-vital immature permanent teeth: a review. Br Dent J 1997; 11: 241-246. 3. Witek A, Nowicka A, Lipski M, Buczkowska-Radlińska J: Rewaskularyzacja miazgi – nowa metoda leczenia endodontycznego zębów stałych z niezakończonym rozwojem korzenia – przegląd piśmiennictwa. Mag Stomatol 2012; 10: 122-124. 4. Fouad AF: The Microbial Challenge to Pulp Regeneration. Adv Dent Res 2011; 3: 285-289. 5. Hargreaves KM, Giesler T, Henry M, Wang Y: Regeneration potential of the young permanent tooth: what does the future hold? JOE 2008; 7S(34): 51-56. 6. Lenzi R, Trope M: Revitalization Procedures in Two Traumatized Incisors with Different Biological Outcomes. JOE 2012: 3(38): 411-414. 7. Wigler R, Kaufman AY, Lin S et al.: Revascularization: A Treatment for Permanent Teeth with Necrotic Pulp and Incomplete Root Development. JOE 2013; 3(39): 319-326. 8. Huang GT, Lin LM: Letter to the editor: comments on the use of the term “revascularization’’ to describe root regeneration. JOE 2008; 5(34): 511-512. 9. Heffernan M: Pulp Fiction: Can we grow pulps? Aust Dent Pract 2012; 5(23): 50-54. 10. Pawłowska E, Szczepańska J: Dorosłe komórki macierzyste tkanek zęba i ich nisze – przyszłość w regeneracji tkanek zęba? Poradnik Stomatol 2005; 1(39): 14-18. 11. Zhang W, Yelick PC: Vital Pulp Therapy – Current Progress of Dental Pulp Regeneration and Revascularization. Int J Dent 2010: 1-9. 12. Archana MS, Sujana V, Nagesh B, Babu PJK: Revascularization – an overview. J Int Dent Med Res 2012; 1(5): 55-59. 13. Iglesias-Linares A, Yanez-Vico RM, Sanchez-Borrego E et al.: Stem cells in current paediatric dentistry practice. Arch Oral Biol 2013; 3(58): 227-238. 14. Sonoyama W, Liu Y, Fang D et al.: Mesenchymal stem cell – mediated functional tooth regeneration in swine. PLoS ONE 2006; 1: 79. 15. Huang GT: A paradigm shift in endodontic management of immature teeth: Conservation of stem cells for regeneration. J Dent 2008; 36: 379-386. 16. Gomes-Filbh JE, Duarte PC, de Oliveira CB et al.: Tissue Reaction to a Triantibiotic Paste Used for Endodontic Tissue Self – regeneration of Nonvital Immature Permanent Teeth. JOE 2012; 1: 91-94. 17. Wang X, Thibodeau B, Trope M et al.: Histologic Characterization of Regenerated Tissues in Canal Space after the Revitalization/Revascularization Procedure of Immature Dog Teeth with Apical Periodontitis. JOE 2010; 1: 56-63. 18. Parirokh M, Torabinejad M: Mineral Trioxide Aggregate: A Comprehensive Literature Review – Part III: Clinical Applications, Drawbacks, and Mechanism of Action. JOE 2010; 3: 400-413. 19. Trope M: Regenerative potential of dental pulp. Pediatric Dent 2008; 30: 206-210. 20. Chuensombat S1, Khemaleelakul S, Chattipakorn S, Srisuwan T: Cytotoxic effects and antibacterial efficacy of a 3-antibiotic combination: an in vitro study. JOE 2013; 6(39): 813-819.
