© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 4/2014, s. 245-251
Teofila Książek1, Katarzyna Pawińska-Wąsikowska1, Małgorzata Szurgot1, Michał Matysiak2, Barbara Fic-Sikorska2, Elżbieta Adamkiewicz-Drożyńska3, Lucyna Maciejka-Kapuścinska3, Alicja Chybicka4, Kinga Potocka4, Jacek Wachowiak5, Jolanta Skalska-Sadowska5, Jerzy R. Kowalczyk6, Beata Wójcik6, Mariusz Wysocki7, Sylwia Kołtan7, Maryna Krawczuk-Rybak8, Katarzyna Muszyńska-Rosłan8, Wojciech Młynarski9, Małgorzata Stolarska9, Tomasz Urasiński10, Elżbieta Kamieńska10, Tomasz Szczepański11, Renata Tomaszewska11, Grażyna Sobol-Milejska12, Agnieszka Mizia-Malarz12, Grażyna Karolczyk13, Jolanta Podhorecka13, Maria Wieczorek14, Irena Karpińska-Derda14, *Walentyna Balwierz1
Nieprawidłowości genetyczne w ostrej białaczce szpikowej u dzieci w Polsce
Genetic abnormalities in children with acute myeloid leukemia in Poland
1Klinika Onkologii i Hematologii Dziecięcej, Polsko-Amerykański Instytut Pediatrii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Walentyna Balwierz
2Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Michał Matysiak
3Klinika Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii, Uniwersytet Medyczny, Gdańsk
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Elżbieta Adamkiewicz-Drożyńska
4Katedra i Klinika Transplantologii, Onkologii i Hematologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny, Wrocław
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Alicja Chybicka
5Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej, Uniwersytet Medyczny, Poznań
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Wachowiak
6Klinika Hematologii i Onkologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny, Lublin
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jerzy Kowalczyk
7Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii, Collegium Medicum im. L. Rydygiera, Uniwersytet Mikołaja Kopernika, Bydgoszcz
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Mariusz Wysocki
8Klinika Hematologii i Onkologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny, Białystok
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Maryna Krawczuk-Rybak
9Klinika Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii, Uniwersytet Medyczny, Łódź
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Wojciech Młynarski
10I Klinika Chorób Dzieci, Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Tomasz Urasiński
11Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Tomasz Szczepański
12Klinika Pediatrii, Oddział Onkologii, Hematologii i Chemioterapii Dziecięcej, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Halina Woś
13Oddział Hematologii i Onkologii Dziecięcej, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy, Kielce
Kierownik Oddziału: lek. Grażyna Karolczyk
14Oddział Onkologii i Hematologii Dziecięcej, Chorzowskie Centrum Pediatrii i Onkologii
Kierownik Oddziału: dr med. Maria Wieczorek
Streszczenie
Wstęp. Ostra białaczka szpikowa (AML) jest niejednorodną i rzadko występującą chorobą nowotworową układu krwiotwórczego u dzieci. Pomimo stosowania intensywnych metod leczenia, uzyskiwane wyniki terapii są ciągle niezadowalające. W celu lepszego poznania biologii AML, w ośrodkach Polskiej Pediatrycznej Grupy ds. Leczenia Białaczek i Chłoniaków (PPGLBC) w 2006 roku rozszerzono diagnostykę zaburzeń genetycznych o badania w kierunku występowania genów fuzyjnych RUNX1(AML1)-RUNX1T1(ETO), PML-RARα, CBFβ-MYH11 i nadekspresji genu WT1.
Cel pracy. Celem pracy jest ocena częstości występowania wybranych zaburzeń genetycznych u dzieci z AML w Polsce oraz określenie ich znaczenia prognostycznego.
Materiał i metody. Molekularnymi badaniami genetycznymi objęto grupę 174 dzieci do 18 roku życia, u których leczenie z powodu de novo AML rozpoczęto w latach 2006-2012. Materiał badawczy stanowił szpik kostny pobrany w czasie diagnozy, z którego izolowano komórki mononuklearne i następnie materiał genetyczny w postaci próbek DNA i RNA. Do oznaczenia występowania genów fuzyjnych stosowano reakcję real-time PCR. Badano także ekspresję genu WT1. Mutację FLT3/ITD wykrywano za pomocą reakcji PCR obejmującej egzon 14 i 15 genu FLT3.
Wyniki. Geny fuzyjne: RUNX1(AML1)-RUNX1T1(ETO), CBFβ-MYH11, PML-RARα stwierdzono odpowiednio u: 16,2; 4,8 i 6,6% badanych dzieci. Obecność mutacji FLT3/ITD wykryto w 18 przypadkach (10,4%). Spośród 148 badanych chorych 120 (81,1%) prezentowało wstępnie nadekspresję genu WT1.
Wnioski. W porównaniu do danych literaturowych częstość transkryptu genu fuzyjnego RUNX1(AML1)-RUNX1T1(ETO) w przebadanym materiale była nieco wyższa, podczas gdy CBFβ-MYH11, PML-RARα, nadekspresja genu WT1 i duplikacja w genie FLT3 były stwierdzane rzadziej. Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami planuje się rozszerzenie badań poprzez oznaczanie dodatkowych genów fuzyjnych, m.in. rearanżacji chromosomu oraz mutacji w genach NPM1, WT1 i CEPBA. Stwierdzone zaburzenia genetyczne pozwolą na bardziej precyzyjną stratyfikację do grup terapeutycznych i indywidualizację terapii, co może przyczynić się do dalszej poprawy wyników leczenia i jakości życia pacjentów z AML.
Summary
Introduction. Acute myeloid leukemia (AML) is a heterogeneous and rare disease in children. Despite an intensive treatment, therapy results are still unsatisfactory. For better understanding the biology of AML, in 2006 the centers of Polish Pediatric Leukemia/Lymphoma Study Group (PPGLBC) extended genetic diagnostics for detection of RUNX1(AML1)-RUNX1T1(ETO), PML-RARα, CBFβ-MYH11 fusion genes as well as WT1 gene overexpression.
Aim. The aim of the study was to assess the prevalence of selected genetic abnormalities in children with AML in Poland and the attempt to determine their prognostic significance.
Material and methods. Molecular genetic studies included a group of 174 children under the age of 18 with de novo diagnosed AML from March 2006 to October 2012. The research material consisted of bone marrow samples collected at the time of diagnosis, from which mononuclear cells and later DNA and RNA samples were isolated. To determine the presence of fusion genes and the expression level of WT1 gene real-time PCR reaction was used. FLT3/ITD mutation was detected by PCR reaction of exon 14 and 15 of the FLT3 gene.
Results. The presence of fusion genes transcript of RUNX1(AML1)-RUNX1T1(ETO), CBFβ-MYH11, PML-RARα was found in 16.2, 4.8 and 6.6% respectively. FLT3/ITD mutation were found in 18 cases (10.4%). Out of 148 examined children, 120 (81.1%) presented initially overexpression of WT1 gene.
Conclusions. Compared to literature data, determined incidence of fusion gene transcript RUNX1(AML1)-RUNX1T1(ETO) in the examined material was slightly higher, while CBFβ-MYH11, PML-RARα, overexpression of WT1 gene and the presence of FLT3/ITD mutation were reported less frequently. According to the experts recommendations it is planned to extend the molecular research to additional fusion genes among others chromosome rearrangements and determination of mutations in NPM1, WT1 and CEPBA. Finding additional prognostic factors in AML will allow for a more precise stratification for therapeutic groups and individualization of treatment, which may lead to improvement of the treatment outcomes and the patient quality of life.
Wstęp
Ostra białaczka szpikowa (ang. acute myeloid leukemia – AML) stanowi heterogeniczną grupę chorób nowotworowych mieloidalnego układu krwiotwórczego, zróżnicowaną zarówno pod względem przebiegu, odpowiedzi na prowadzone leczenie, jak i zmian cytogenetycznych i mutacji genowych. AML jest chorobą rzadką, występującą z częstością 7 przypadków na milion dzieci poniżej 15 roku życia (1). W ciągu ostatnich kilku dekad, dzięki zastosowaniu intensywnej chemioterapii i prowadzeniu skutecznego leczenia wspomagającego uzyskano znaczący wzrost przeżywalności (2, 3). Nadal jednak wyniki leczenia AML są niezadowalające, bo obecnie tylko około 60% dzieci z AML uzyskuje wieloletnie bezobjawowe przeżycia, a przeprowadzone intensywne leczenie może mieć niekorzystny wpływ na jakość życia z powodu dużego ryzyka wystąpienia odległych powikłań (2). Uzyskana poprawa wyleczalności pacjentów z AML jest związana m.in. z właściwym dostosowywaniem sposobu i intensywności leczenia do istotnych czynników prognostycznych, w tym także zmian cytogenetycznych i mutacji genowych (1, 4-6). W AML wśród genetycznych zmian molekularnych, mających istotne znaczenie rokownicze wyróżnia się mutacje w takich genach jak: WT1, receptorowej kinazy tyrozynowej FLT3, genie NPM1 kodującym nukleofosminę (białko uczestniczące w transporcie pomiędzy jądrem i cytoplazmą) oraz bialleliczną mutację w genie CEPBA, kodującym czynnik transkrypcyjny uczestniczący w regulacji proliferacji komórek (7-10). Istotne prognostycznie zmiany genetyczne związane są także z charakterystycznymi dla białaczek translokacjami chromosomowymi, powodującymi powstanie genów fuzyjnych, odpowiedzialnych za produkcję nieprawidłowych białek i stwierdzane zmiany chorobowe. Do korzystnych nieprawidłowości genetycznych w AML zalicza się obecność zrównoważonych translokacji, takich jak: t(8;21)(q22;q22), inv(16) lub t(16;16)(p13.1;q22) oraz t(15;17)(q22;q12), prowadzących do powstania odpowiednio następujących genów fuzyjnych: RUNX1(AML1)-RUNX1T1(ETO), CBFβ-MYH11 oraz PML-RARα (11, 12). Każda z tych zmian łączy się z charakterystycznymi cechami klinicznymi i morfologicznymi choroby. Ostatnie wyniki badań w dziedzinie diagnostyki genetycznej w AML wykorzystano w nowej klasyfikacji AML opracowanej przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization – WHO), opartej głównie na stwierdzonych nieprawidłowościach cytogenetycznych i molekularnych (13).
Wyniki badań prowadzonych nad biologią AML, w tym dotyczących nieprawidłowości genetycznych, pozwoliły nie tylko na wyodrębnienie nowych czynników prognostycznych, ale również na lepszą stratyfikację pacjentów do różnych grup terapeutycznych. Stwierdzone zmiany genetyczne, jako swoiste markery, mogą być wykorzystane do monitorowania minimalnej choroby resztkowej (ang. minimal residual disease – MRD) (14, 15), a także stanowić podstawę do zastosowania leczenia zgodnie z prezentowanymi zmianami genetycznymi (terapia ukierunkowana). Stwierdzenie w ostrej białaczce promielocytowej (ang. acute promyelocytic leukemia – APL) genu fuzyjnego PML-RARα i kodowanego przez niego patologicznego białka było podstawą do zastosowania w tej białaczce dodatkowo kwasu all-trans retinowego (ang. all-trans-retinoic acid – ATRA), co przyczyniło się do znaczącej poprawy wyników terapii w tym typie AML (16, 17).
Lepsze poznanie biologii AML przyczynia się do wyodrębnienia nowych czynników rokowniczych pozwalających na bardziej precyzyjną stratyfikację do grup terapeutycznych, indywidualizację terapii i może spowodować poprawę wyleczalności również w innych niż APL typach ostrej białaczki szpikowej. Dlatego w 2006 roku u dzieci z AML leczonych w ośrodkach Polskiej Pediatrycznej Grupy ds. Leczenia Białaczek i Chłoniaków (PPGLBC) podjęto badania molekularne w celu oszacowania częstości występowania nieprawidłowości molekularnych i oceny ich wpływu na wyniki leczenia.
Cel pracy
Celem pracy jest ocena częstości występowania nieprawidłowości genetycznych oznaczanych za pomocą badań molekularnych u dzieci z AML w Polsce oraz określenie ich znaczenia prognostycznego.
Materiał i metody
W okresie od 1 marca 2006 do 30 września 2012 roku w 14 ośrodkach PPGLBC objęto leczeniem według jednolitego protokołu AML-BFM 2004 INTERIM (3) 291 pacjentów do 18 r.ż. z nowo rozpoznaną pierwotną AML. Molekularnymi badaniami genetycznymi objęto 174 (59,8%) dzieci, od których uzyskano próbkę szpiku kostnego pobraną przed rozpoczęciem leczenia. Dzieci były klasyfikowane do dwóch grup: standardowego (SR) i wysokiego (HR) ryzyka (tab. 1). Szczegóły dotyczące sposobu leczenia i stratyfikacji do grup ryzyka przedstawiono w innym artykule (3). Charakterystykę kliniczną poddanych ocenie pacjentów przedstawiono w tabeli 2. Badania prowadzono zgodnie z wymogami Deklaracji Helsińskiej, uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego, a od pacjentów i ich opiekunów prawnych uzyskiwano świadomą zgodę na uczestnictwo w badaniu.
Tabela 1. Grupy ryzyka w AML u dzieci wg programu AML-BFM 2004 INTERIM.
| Grupa ryzyka |
| standardowego | wysokiego |
| AML w zespole Downa | AML M0 |
| AML M1/M2 bez 1, 2 z pałkami Auera | AML M1/M2 bez pałek Auera |
| AML, M4Eo bez 1, 2 | AML M1/M2 z 1 lub 2 |
| AML, t(8;21) bez 1, 2 | AML M4 nie Eo |
| AML, inv(16) bez 1, 2 | AML M4 z 1 lub 2 |
| AML M3, t(15;17) | AML M5/M6/M7 |
Tabela 2. Charakterystyka pacjentów z ostrą białaczką szpikową leczonych w ośrodkach Polskiej Pediatrycznej Grupy ds. Leczenia Białaczek i Chłoniaków w latach 2006-2012.
| Badanyparametr | Grupa SR | Grupa HR | Razem |
| Liczba (odsetek) pacjentów | 61 (35,1%) | 113 (64,9%) | 174 |
Wiek (lata)
mediana (zakres) | 8,0 (0,1-17,9) | 11,2 (0,2-17,74) | 10,7 (0,1-17,9) |
Płeć:
żeńska
męska |
30
31 |
51
62 |
81
93 |
Leukocyty (× 109/L)
mediana (zakres) | 15,2
(1,0-352,0) | 27,7 (1,1-573) | 20,85
(1,0-573) |
Typy wg FAB
M0
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
SG |
1 (0,6%)*
11 (6,3%)
31 (17,8%)
15 (8,6%)
2 (1,2%)
–
1 (0,6%)*
–
– |
17 (9,8%)
18 (10,3%)
16 (9,2%)
–
30 (17,2%)
24 (13,8%)
1 (0,6%)
6 (3,4%)
1 (0,6%) |
18 (10,3%)
29 (16,7%)
47 (27,0%)
15 (8,6%)
32 (18,4%)
24 (13,8%)
2 (1,1%)
6 (3,4%)
1 (0,6%) |
| Odsetek blastów w szpiku kostnym w 15. dniu chemioterapii |
| ≤ 5% | 49 (28,2%) | 82 (47,1%) | 131 (75,3%) |
| > 5% | 8 (4,6%) | 24 (13,8%) | 32 (18,4%) |
| Brak danych | 4 (0,9%) | 7 (4,0%) | 11 (6,3%) |
| Wewnętrzna tandemowa duplikacja w genie FLT3 (FLT3/ITD) |
| Obecna | 4/61 (6,6%)** | 14/113 (12,4%) | 18/174 (10,4%) |
*AML w zespole Downa
**Obecność FLT3/ITD, kwalifikuje pacjenta do HR, wyjątek stanowią dzieci z zespołem Downa i białaczką promielocytową
SR – grupa standardowego ryzyka, HR – grupa wysokiego ryzyka, SG – mięsak granulocytarny
1obecna mutacja FLT3/ITD
2blasty > 5% w szpiku kostnym w 15. dniu leczenia
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Creutzig U, van den Heuvel-Eibrink MM, Gibson B et al.: Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in children and adolescents: Recommendations from an international expert panel, on behalf of the AML Committee of the International BFM Study Group. Blood 2012; 120: 3187-3205.
2. Creutzig U, Zimmermann M, Ritter J et al.: Treatment strategies and long-term results in paediatric patients treated in four consecutive AML-BFM trials. Leukemia 2005; 19: 2030-2042.
3. Balwierz W, Pawinska-Wasikowska K, Klekawka T et al.: Development of treatment and clinical results in childhood acute myeloid leukemia in Poland. Memo 2013; 6: 54-62.
4. Meshinchi S, Arceci RJ: Prognostic factors and risk-based therapy in pediatric acute myeloid leukemia. Oncologist 2007; 12: 341-355.
5. Schlenk RF, Dohner K: Impact of new prognostic markers in treatment decisions in acute myeloid leukemia. Curr Opin Hematol 2009; 16: 98-104.
6. Stark B, Jeison M, Glazer Gabay L et al.: Classical and molecular cytogenetic abnormalities and outcome of childhood acute myeloid leukemia: report from a referral centre in Israel. Br J Haematol 2004; 126: 320-337.
7. Gale RE, Green C, Allen C et al.: The impact of FLT3 internal tandem duplication mutant level, number, size, and interaction with NPM1 mutations in a large cohort of young adult patients with acute myeloid leukemia. Blood 2008; 111: 2776-2784.
8. Dohner K, Schlenk RF, Habdank M et al.: Mutant nucleophosmin (NPM1) predicts favorable prognosis in younger adults with acute myeloid leukemia and normal cytogenetics: interaction with other gene mutations. Blood 2005; 106: 3740-3746.
9. Bienz M, Ludwig M, Mueller BU et al.: Risk Assessment in Patients with Acute Myeloid Leukemia and a Normal Karyotype. Clin Cancer Res 2005; 11: 1416-1424.
10. Pabst T, Eyholzer M, Fos J, Mueller BU: Heterogeneity within AML with CEBPA mutations; only CEBPA double mutations, but not single CEBPA mutations are associated with favourable prognosis. Br J Cancer 2009; 100: 1343-1346.
11. Grimwade D, Walker H, Oliver F et al.: The importance of diagnostic cytogenetics on outcome in AML: analysis of 1612 patients entered into the MRC AML 10 trial. The Medical Research Council Adult and Children’s Leukaemia Working Parties. Blood 1998; 92: 2322-2333.
12. Manola KN: Cytogenetics of pediatric acute myeloid leukemia. Eur J Haematol 2009; 83: 391-405.
13. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL et al.: WHO Classification of Tumors of Haemtopoetic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2008.
14. Cilloni D, Renneville A, Hermitte F et al.: Real-Time Quantitative Polymerase Chain Reaction Detection of Minimal Residual Disease by Standardized WT1 Assay to Enhance Risk Stratification in Acute Myeloid Leukemia: A European LeukemiaNet Study. J Clin Oncol 2009; 27: 5195-5201.
15. Gabert J, Beillard E, van der Velden VHJ et al.: Standardization and quality control studies of ‘real-time’ quantitative reverse transcriptase polymerase chain reaction of fusion gene transcripts for residual disease detection in leukemia – A Europe Against Cancer Program. Leukemia 2003; 17: 2318-2357.
16. Gregory J, Feusner J: Acute Promyelocytic Leukemia in Childhood. Curr Oncol Rep 2009; 11: 439-445.
17. Sanz MA, Grimwade D, Tallman MS et al.: Management of acute promyelocytic leukemia: recommendations from an expert panel on behalf of the European LeukemiaNet. Blood 2009; 113: 1875-1891.
18. Trka J, Kalinowa M, Hrusak O et al.: Real-time quantitive PCR detection of WT1 gene expression in children with AML: prognostic significance, correlation with disease status and residual disease detection by flow cytometry. Leukemia 2002; 16: 1381.
19. Meshinchi S, Woods WG, Stirewalt DL et al.: Prevalence and prognosis significance of FLT3 internal tandem duplication in pediatric acute myeloid leukemia. Blood 2001; 97: 89-94.
20. von Neuhoff C, Reinhardt D, Sander A et al.: Prognostic Impact of Specific Chromosomal Aberrations in a Large Group of Pediatric Patients With Acute Myeloid Leukemia Treated Uniformly According to Trial AML-BFM 98. J Clin Oncol 2010; 28: 2682-2689.
21. Betts DR, Ammann RA, Hirt A et al.: The prognostic significance of cytogenetic aberrations in childhood acute myeloid leukaemia: A study of the Swiss Paediatric Oncology Group (SPOG). Eur J Haematol 2007; 78: 468-476.
22. Kutny MA, Moser BK, Laumann K et al.: FLT3 Mutation Status Is a Predictor of Early Death in Pediatric Acute Promyelocytic Leukemia: A Report From the Children’s Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 2012; 59: 662-667.
23. Zwaan CM, Meshinchi S, Radich JP et al.: FLT3 internal tandem duplication in 234 children with acute myeloid leukemia: prognostic significance and relation to cellular drug resistance. Blood 2003; 102: 2387-2394.
24. Zhu H-H, Zhang X-H, Qin Y-Z et al.: MRD-directed risk stratification treatment may improve outcomes of t(8;21) AML in the first complete remission: results from the AML05 multicenter trial. Blood 2013; 121: 4056-4062.
25. Buccisano F, Maurillo L, Del Principe MI et al.: Prognostic and therapeutic implications of minimal residual disease detection in acute myeloid leukemia. Blood 2012; 119(2): 332-341.
26. Lacayo NJ, Meshinchi S, Kinnunen P et al.: Gene expression profiles at diagnosis in de novo children AML patients identify FLT3 mutations with good clinical outcomes. Blood 2004; 104: 2646-2654.
27. Meshinchi S, Stirewalt DL, Alonzo TA et al.: Structural and numerical variation of FLT3/ITD in pediatric AML. Blood 2008; 111: 4930-4933.
28. Niegemann E, Wehner S, Kornhuber B et al.: WT1 gene expression in childhood leukemias. Acta Haematol 1999; 102: 72-76.
29. Rodrigues PC, Oliveira SN, Viana MB et al.: Prognostic Significance of WT1 Gene Expression in Pediatric Acute Myeloid Leukemia. Pediatr Blood Cancer 2007; 49: 133-138.
30. Baird PN, Simmons PJ: Expression of the Wilms tumor gene (WT1) in normal hemopoiesis. Exp Hematol 1997; 25: 312-320.
31. Ellisen LW, Carlesso N, Cheng T et al.: The Wilms tumor suppressor WT1 directs stage-specific quiescence and differentiation of human hematopoietic progenitor cells. EMBO J 2001; 20: 1897-1909.
32. Cilloni D, Gottardi E, Messa F et al.: Significant correlation between the degree of WT1 expression and the International Prognostic Scoring System Score in patients with myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol 2003; 21: 1988-1995.
33. Garg M, Moore H, Tobal K et al.: Prognostic significance of quantitative analysis of WT1 gene transcripts by competitive reverse transcription polymerase chain reaction in acute leukaemia. Br J Haematol 2003; 123: 49-59.
34. Bergmann L, Miething C, Maurer U et al.: High levels of Wilms’ tumor gene (WT1) mRNA in acute myeloid leukemias are associated with a worse long-term outcome. Blood 1997; 90: 1217-1225.
35. Weisser M, KernW, Rauhut S et al.: Prognostic impact of RT-PCR based quantification of WT1 gene expression during MRD monitoring of acute myeloid leukemia. Leukemia 2005; 19: 1416-1423.
36. Balgobind BV, Hollink I, Arentsen-Peters S et al.: Integrative analysis of type-I and type-II aberrations underscores the genetic heterogeneity of pediatric acute myeloid leukemia. Haematologica 2011; 96(10): 1478-1487.
37. Foran JM: New Prognostic Markers in Acute Myeloid Leukemia: Perspective from the Clinic. Hematology An Soc Hematol Educ Program 2010; 2010: 47-55.
38. Pui CH, Carroll WL, Meshinchi S, Arceci RJ: Biology, Risk Stratification, and Therapy of Pediatric Acute Leukemias: An Update. J Clin Oncol 2011; 29(5): 551-565.
