Zabieg rekonstrukcji piersi z użyciem wolnego płata (DIEP lub SIEA) jest mikrochirurgicznym sposobem odtworzenia piersi z użyciem tkanek własnych pacjentki (1). Jest to bardzo rozległa i bolesna operacja trwająca kilkanaście godzin. Efekt kosmetyczny, a co za tym idzie poprawa samopoczucia psychicznego i wzrost samooceny pacjentki są jednak lepsze niż w alternatywnych metodach, takich jak wszczepienie endoprotezy pod mięsień piersiowy (ryc. 1, 2). Należy pamiętać, jak duże znaczenie, szczególnie w grupie pacjentek onkologicznych, ma odtworzenie piersi po okaleczającym zabiegu mastektomii (2).

Ze względu na rozległość zabiegu (ściana klatki piersiowej i powłoki brzuszne) i czas trwania procedury chirurgicznej do operacji rekonstrukcji piersi metodą wolnego płata stosuje się na ogół znieczulenie ogólne. Obarczone jest ono ryzykiem wystąpienia wielu powikłań pooperacyjnych, takich jak: nudności i wymioty, niewydolność oddechowa, zaburzenia fonacji spowodowane długotrwałą intubacją dotchawiczą i inne (3). Alternatywą jest zastosowanie złożonego znieczulenia podpajęczynówkowego w odcinku lędźwiowym i znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym. Takie znieczulenie przewodowe w czasie wielogodzinnej operacji wymaga oczywiście zastosowania sedacji. Wybór tej metody stawia przed anestezjologiem nowe wyzwania, takie jak odpowiedni dobór środka znieczulenia miejscowego, kontrola ciśnienia tętniczego krwi, prowadzenie odpowiedniej płynoterapii, dostosowanie poziomu znieczulenia i sedacji do poszczególnych etapów zabiegu, a także przygotowanie psychiczne pacjentki na specyfikę odczuć w trakcie długotrwałej blokady centralnej (w okresie pooperacyjnym).

W literaturze opisywanych jest wiele przypadków znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym do zabiegów onkologicznych w obrębie gruczołu piersiowego, dowodzących przewagi tej metody nad znieczuleniem ogólnym (3, 4). Niewiele jest natomiast opisów znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym do operacji rekonstrukcji piersi wolnym płatem. W artykule przedstawiamy doświadczenia własne z zastosowania złożonego znieczulenia podpajęczynówkowego w odcinku lędźwiowym i zewnątrzoponowego ciągłego w odcinku piersiowym do operacji rekonstrukcji piersi wolnym płatem.

Celem pracy jest udowodnienie, że zastosowanie złożonego znieczulenia podpajęczynówkowego w odcinku lędźwiowym i ciągłego zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym ma szanse wyeliminować większość powikłań i trudności związanych z długotrwałym znieczuleniem ogólnym do operacji rekonstrukcyjnych.

W okresie od stycznia 2011 roku do kwietnia 2012 roku w Klinice Chirurgii Plastycznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego przeprowadzono sześć zabiegów rekonstrukcji piersi metodą przeniesienia wolnego płata (DIEP/SIEA). Wiek pacjentek mieścił się w przedziale 35-49 lat, waga 56-79 kg, wskaźnik masy ciała 21,6-30 kg/m² (ang. Body Mass Index – BMI). W jednym przypadku wskazaniem do zabiegu był zespół Polanda, w pozostałych pięciu stan po mastektomii z powodu raka piersi. Pacjentki zakwalifikowane były do znieczulenia z ryzykiem 2 według skali Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (American Society of Anesthesiologists – ASA) – negatywny wywiad w kierunku chorób układu krążenia i układu oddechowego.

W premedykacji zastosowano Midazolam (Midanium, Polfa Warszawa SA) doustnie w dawce 7,5 mg, na jedną godzinę przed rozpoczęciem zabiegu. W profilaktyce przeciwzakrzepowej pacjentki otrzymały enoksaparynę 40 mg podskórnie (Clexane, Sanofi-Aventis) na dwanaście godzin przed zabiegiem.

W sali operacyjnej prowadzono monitorowanie EKG, saturacji, ciśnienia tętniczego krwi metodą nieinwazyjną oraz diurezy. Uzyskano dostęp dożylny oraz rozpoczęto płynoterapię.

Używając standardowej igły Tuochy, metodą spadku oporu na powietrzu zidentyfikowano przestrzeń zewnątrzoponową na poziomie Th9/10 u dwóch pacjentek lub Th10/11 u czterech. Wprowadzono cewnik na głębokość 6-7 cm dogłowowo. Podano dawkę próbną 4 ml 0,5% Bupiwakainę z Adrenaliną (Marcaine – Adrenaline 0,5%, Astra Zeneca). Wykonanie ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym przebiegło we wszystkich przypadkach bez powikłań.

Następnie wykonano znieczulenie podpajęczynówkowe na poziomie L3/4 u czterech pacjentek lub L4/5 u dwóch pozostałych, podano od 3,4 do 4 ml Bupiwakainy (Marcaine 0,5% Heavy Spinal, Astra Zeneca) z dodatkiem Fentanylu 0,025 mg (Fentanyl, Polfa Warszawa SA). We wszystkich przypadkach uzyskano poziom blokady wystarczający do przeprowadzenia pierwszego etapu zabiegu, czyli wypreparowania płata skórno-podskórnego z powłok brzusznych.

Trzydzieści minut przed rozpoczęciem drugiego etapu operacji obejmującego ścianę klatki piersiowej (od 2 do 3,5 godziny od rozpoczęcia zabiegu) podawano bolus Ropiwakainy z Fentanylem do cewnika zewnątrzoponowego. Celem było uzyskanie blokady czuciowej do poziomu Th2. Aby to osiągnąć, podawano odpowiednio 10 ml 1% Ropiwakainy i 0,1 mg Fentanylu w pięciu przypadkach. Dwie pacjentki wymagały dodatkowej dawki leku, by uzyskać odpowiedni poziom blokady: w jednym przypadku było to dodatkowe 4 ml i po piętnastu minutach kolejne 6 ml 1% Ropiwakainy, a w drugim 4 ml 1% Ropiwakainy po 35 minutach od pierwszego bolusa. U szóstej pacjentki zdecydowano się podać bolus większej objętości Ropiwakainy w stężeniu 0,75% – łącznie zastosowano 19 ml 0,75% Ropiwakainy i 0,1 mg Fentanylu. Zakres znieczulenia we wszystkich przypadkach pozwolił na preparowanie ściany klatki piersiowej. U pięciu pacjentek po 90 minutach włączono wlew ciągły 1% Ropiwakainy (40 ml) z Fentanylem (0,4 mg). U jednej pacjentki, która otrzymała bolus Ropiwakainy o stężeniu 0,75%, zastosowano wlew 0,5% Ropiwakainy (20 ml) z Fentanylem (0,1 mg). Wlewy te kontynuowano do końca operacji. U jednej pacjentki po 3 godzinach wlewu zmieniono stężenie Ropiwakainy z 1% na 0,5% (pacjentka wymagała większych objętości wlewu do przestrzeni zewnątrzoponowej celem uzyskania skutecznej analgezji na poziomie Th3-Th2). Szybkość wlewu regulowano w zależności od aktualnego zapotrzebowania w granicach 3-7 ml/godzinę. Łącznie w trakcie zabiegu pacjentki otrzymały od 500 do 650 mg Ropiwakainy do przestrzeni zewnątrzoponowej. W żadnym przypadku nie przekroczono zalecanej dawki maksymalnej Ropiwakainy. Wszystkie pacjentki dobrze tolerowały podaną ilość leku znieczulenia miejscowego.

W drugim etapie operacji wycinano bliznę, odwarstwiano tkanki, preparowano naczynia piersiowe wewnętrzne lub ich perforatory w drugiej lub trzeciej przestrzeni międzyżebrowej. Wiązało się to z bardzo bolesnymi manipulacjami – usunięciem chrząstki trzeciego żebra. Dodatkowo preparowanie w tej okolicy wiązało się z dyskomfortem psychicznym i fizycznym pacjentek spowodowanym uciskaniem przez operatorów klatki piersiowej i okolicy szyi (żadna z pacjentek nie odczuwała bólu). Z tych powodów cztery z sześciu pacjentek wymagały pogłębienia sedacji poprzez podanie frakcjonowanych dawek Ketaminy (Ketanest, Pfizer) i/lub Propofolu (Propofol 1% MCT/LCT, Fresenius) oraz Fentanylu i.v. Było to łącznie 140-160 mg Ketaminy oraz 200 mg Propofolu (w dwóch przypadkach) i 0,2 mg Fentanylu (u 4 pacjentek).

W ostatnim etapie podwiązywano i przecinano naczynia szypuły płata, przenoszono go na klatkę piersiową, zespalano naczynia i modelowano tkanki, formując pierś.

Wszystkie pacjentki w trakcie zabiegu otrzymywały frakcjonowane dawki Midazolamu (Midanium, Polfa Warszawa SA) dożylnie (0,75-1,5 mg/godzinę, to jest odpowiednio dawki łączne od 10 do 16 mg).

Przez cały czas trwania zabiegu pacjentki pozostawały na oddechu spontanicznym z okresową suplementacją tlenu przez wąsy tlenowe.