W krajach rozwiniętych wydatki z budżetu państwa na opiekę medyczną stale rosną. W Stanach Zjednoczonych ochrona zdrowia pochłonęła w 1940 r. 5% produktu krajowego brutto, w 1987 r. 11,7%, a w 1992 r. już 13,9%. Niektórzy amerykańscy eksperci przewidują, że wydatki te będą rosły i osiągną w najbliższym czasie 15% produktu krajowego brutto. Intensywna terapia wykorzystuje 15-20% środków przeznaczonych na lecznictwo zamknięte, co jest równoważne 1% produktu krajowego brutto [1]. Ponieważ są to pieniądze niezbędne również w innych dziedzinach życia, jak edukacja, ochrona środowiska, opieka socjalna, zaczęto zastanawiać się nad ograniczeniem wydatków przez limitowanie dostępu do świadczeń medycznych np. dla ludzi starych. Zwolennicy tej koncepcji zwracali uwagę na fakt większych korzyści z kosztownego leczenia odnoszonych przez ludzi młodych oraz dłuższy czas służenia społeczeństwu czyli możliwość spłacenia zaciągniętego długu. Oponenci tej idei stali na stanowisku, że nakłady finansowe na opiekę medyczną obywateli nie mogą być traktowane w kategoriach dobrych inwestycji. W odpowiedzi na toczące się dyskusje opublikowano pracę, która empirycznie udowodniła, że starzy ludzie po operacji nowotworu OUN nie przebywali dłużej w szpitalu, nie charakteryzowała ich wyższa śmiertelność i jakości życia po leczeniu nie oceniali gorzej niż młodzi cierpiący na tę samą chorobę [2]. Takie wyniki można ocenić stwierdzeniem: jest efekt, nie ma korzyści.

Odpowiedzi na pytania stawiane w kategoriach ekonomicznych leżą w zakresie etyki i moralności. Nikt nie odważy się odpowiedzieć na pytanie, jaki wiek kwalifikuje chorego do odmowy zastosowania drogich procedur medycznych. Dodatkową trudność stanowi fakt, że wiek metrykalny czasami różni się istotnie od wieku biologicznego. Poza tym życiu usiłuje się przypisać różną wartość w zależności od tego, jak dalece może z niego korzystać społeczeństwo i państwo. W świetle współczesnej tendencji ekonomizacji ochrony zdrowia spostrzega się preferowanie zasady sprawiedliwości jako jednej z naczelnych zasad postępowania lekarskiego. Lekarz zobowiązany jest do czynienia wszystkiego, co w jego rozumieniu może przynieść pożytek pacjentowi i to bez względu na koszty. W opiece nad pacjentem lekarz musi działać jak adwokat – również wbrew interesom społeczeństwa, jeśli jest to niezbędne [3].

W Polsce pieniędzy na ochronę zdrowia jest bardzo mało i prawdopodobnie będzie jeszcze mniej. W naszym kraju na szczęście nie toczy się dyskusja dotycząca dylematu komu ograniczyć dostęp do drogich form terapii. W tej dotkliwej biedzie zastanawiamy się jak najlepiej wykorzystać otrzymywane fundusze. Wyniki intensywnej terapii najlepiej ocenia nie śmiertelność wśród chorych lecz jakość ich życia po odbytym leczeniu. Rozważania dotyczące jakości życia mogą być szczególnie ważne w sytuacjach, kiedy leczenie powoduje utrzymanie życia ale stan zdrowia w wyniku odbytego leczenia może być oceniony jako gorszy niż śmierć. Autorytety w dziedzinie intensywnej terapii dowodzą konieczności prowadzenia badań oceniających jakość życia po odbytym leczeniu, w celu ustalenia wytycznych ułatwiających stosowanie różnych form intensywnej terapii, biorąc pod uwagę indywidualne dobro chorego i dobro społeczeństwa [4].

Jakość życia ( quality of life – QOL) determinują: stan zdrowia, warunki socjalne, aktywność zawodowa i miejsce w społeczeństwie. Stan zdrowia obejmuje zarówno funkcje fizyczne jak i psychiczne. WHO definiuje zdrowie jako nie tylko brak zniedołężnienia i choroby ale także jako pomyślność fizyczną, psychiczną i socjalną [5].W aspekcie intensywnej terapii należy rozważać jakość życia zależną od stanu zdrowia ( health-related quality of life – HRQL) [4]. Pacjenci życzą sobie efektywnego życia i prawidłowego funkcjonowania po odbytym leczeniu i to oni najlepiej oceniają, czy cele te zostały osiągnięte. Przyczyną braku informacji od pacjentów jest brak dostępu do prostych i wartościowych metod zbierania informacji. Ocena jakości życia musi polegać na odpowiedzi na standardowe pytania. Odpowiedzi muszą być odpowiednio punktowane. Najlepsze są ankiety, które nie odnoszą się do wieku, rodzaju schorzenia czy formy leczenia.

Tego rodzaju ankietę (SF-36) opracowano w Medical Center Hospitals w Bostonie [6]. Składa się ona z ośmiu sekcji, które oceniają sprawność fizyczną i jej ograniczenia, funkcjonowanie w społeczeństwie, natężenie bólu, sprawność psychiczną, stan emocjonalny, żywotność oraz ogólnie stan zdrowia. Prezentowany formularz nie pozwala na ocenę ankietowanych w aspekcie życia rodzinnego, aktywności seksualnej, możliwości poznawczych czy zaburzeń snu. Ankieta ta jest dobrze oceniana dzięki swojej zwięzłości i prostocie.

Najlepsze oceny zyskują te oddziały intensywnej terapii, w których maksymalnej rehabilitacji chorych towarzyszy minimalne zużycie środków finansowych. Badania oceniające skuteczność terapii w oddziałach intensywnego nadzoru obejmują stan chorego przy przyjęciu, zainwestowane w leczenie środki i sprzęt oraz wyniki leczenia. Wyniki leczenia ocenia się powszechnie na podstawie śmiertelności, ale jest to metoda o bardzo niskiej czułości. Ocena jakości życia po przebytej chorobie pozwala wypowiadać się na temat odległych wyników intensywnej terapii. Jest ona znacznie trudniejsza z powodu subiektywizmu w osądzie chorego. Przeżycie jako takie nie może być uważane za sukces leczenia bez wzięcia pod uwagę jakości życia po hospitalizacji.

W 1972 r. stworzono ankietę SIP ( the sickness impact profile) pozwalającą na ocenę jakości życia po przebytej chorobie [7,8]. 136 pytań podzielono na 12 kategorii, pięć niezależnych (sen, odpoczynek, jedzenie, praca, prace domowe, czas wolny), trzy dotyczące stanu fizycznego (poruszanie się, higiena osobista) i cztery odnoszące się do kondycji psychicznej (stosunki międzyludzkie, zachowania, emocje, porozumiewanie). Zaletą tej ankiety jest możliwość oceny zachowań a nie uczuć ankietowanych. Jej niedogodnością jest brak przydatności u dzieci oraz konieczność wyszkolenia ankieterów i związane z tym wysokie koszty badania. Tę ostatnią wadę można wyeliminować przez przesyłanie kwestionariusza pocztą. List musi być jednak poprzedzony rozmową telefoniczną z ankietowanym. Metodę uznano za wiarygodną, niezawodną i powtarzalną [7]. Pozostaje pytanie, w jakim czasie po opuszczeniu szpitala przeprowadzać ankietę, aby określić ostateczny wpływ choroby i leczenia na jakość życia pacjenta. Wybór terminu należy do autorów badania, którzy biorą pod uwagę naturę przebytej choroby i rodzaj stosowanej terapii [8].

Jakość życia ocenia się także używając skal NHP ( the Nottingham health profile) i PQOL ( the perceived quality of life) [5]. NHP bazuje na 38 pytaniach wymagających precyzyjnych odpowiedzi. Jest metodą czułą i ocenia jakość życia ściśle związaną z przebytą chorobą. Metoda PQOL jest subiektywna i ocenia stopień osiąganej satysfakcji z życia.

Uzyskanie świadczeń rentowych i brak aktywności zawodowej nie jest oceniane jako negatywny wynik odbytego leczenia, ponieważ celem terapii nie jest powrót chorego do pracy zawodowej. Jakość życia nie jest zdeterminowana wiekiem. W badaniach obiektywnych jakość życia oceniana przez pacjentów powyżej 70. roku życia jest gorsza niż w populacji młodszej. Odwrotna sytuacja dotyczy badań subiektywnych. Wydaje się, że oczekiwania starych ludzi są mniejsze [5].

Aby obiektywnie ocenić wpływ choroby na jakość życia po jej zakończeniu należałoby poznać jakość życia chorego przed przyjęciem do oddziału intensywnej terapii. Retrospektywna ocena nie jest wiarygodna. Interpretacja jakości życia podana przez członków rodziny w dniu przyjęcia do oddziału intensywnego nadzoru powinna być rozpatrywana bardzo ostrożnie, ponieważ nie musi być jednobrzmiąca z poglądami pacjenta [9]. Ze względu na brak możliwości zebrania wiarygodnych informacji na temat jakości życia przed chorobą ten aspekt zostaje pominięty w wielu badaniach. Niektórzy autorzy wykluczają z badania chorych, których nie są w stanie osobiście ocenić przed chorobą wymagającą intensywnego nadzoru [10]. Cytowane badanie wykazało, że jakość życia po opuszczeniu szpitala w znacznej mierze zależy od kondycji pacjenta przed chorobą. Należy jednak dodać, że przedmiotem badania byli chorzy po różnych operacjach, krótko leczeni w oddziale intensywnej terapii.

Inną metodą stosowaną w ocenie jakości życia ( Spitzer´s quality of life index) posłużyli się kanadyjscy badacze analizując stan 504 chorych leczonych w oddziale intensywnej terapii [11]. Ankieta obejmuje pięć działów: aktywność, czynności codzienne, poczucie zdrowia, konieczność korzystania z pomocy rodziny i przyjaciół oraz perspektywy na przyszłość. Ankieta ta pozwala na odróżnienie ludzi niedołężnych od zdrowych. Na wynik ostateczny istotnie wpływa samopoczucie ankietowanego w dniu przeprowadzania badania. Ludzie starsi lepiej tolerują ograniczenie aktywności niż młodzi. Zdaniem autorów sześć miesięcy po opuszczeniu szpitala jest czasem wystarczającym na stabilizację stanu zdrowia po przebytej chorobie; jest to termin optymalny dla oceny jakości życia.