© Borgis - Nowa Pediatria 1/2014, s. 3-7
Elżbieta Niemczyk, Małgorzata Dębska, *Lidia Zawadzka-Głos
Wysiękowe zapalenie ucha – problem nadal aktualny
Otitis media with effusion – an actual problem
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Lidia Zawadzka–Głos
Summary
Otitis media with effusion is described as a presence of nonpurulent effusion of the middle ear behind an intact tympanic membrane without general and local signs and symptoms of acute inflammation. It is considered to be the most common reason of hearing loss in children population. The highest prevalence is found between first and seventh year of life. It usually coexists with dysfunction of Eustachian tube due to hypertrophy of Waldeyer’s ring or occurs as a sequel of acute otitis media. Most cases of effusion resolve spontaneously and remain asymptomatic. The diagnosis should be confirmed by otoscopy with additional tympanometry documenting type B tympanogram. The management includes watchful-waiting with conservative treatment. Persistent and accelerating hearing loss, reccurence of the disease and additional risk factors as developmental and speech delay are indications for surgical intervention: tympanopunction or ventilation tube insertion. In case of hypertrophy of lymphoid tissue the adenotomy or tonsillotomy should be performed.
WSTĘP
Wysiękowe zapalenie ucha środkowego jest problemem nadal aktualnym, spotykanym szczególnie często w grupie pacjentów pediatrycznych. Jest kojarzony głównie z przerostem pierścienia chłonnego gardła oraz funkcjonuje jako zejście ostrego zapalenia ucha środkowego. Większość przypadków ulega samoistnej regresji i może pozostać niezdiagnozowana. Obecność wysięku za błoną bębenkową przez okres dłuższy niż 3 miesiące świadczy o procesie przewlekłym i może prowadzić do trwałego ubytku słuchu i w konsekwencji do opóźnienia rozwoju mowy u dziecka.
DEFINICJA
Wysiękowe zapalenie ucha (OMS) charakteryzuje się obecnością nieropnego płynu w jamie bębenkowej (JB) przy zachowanej błonie bębenkowej bez towarzyszących objawów ogólnych zapalenia (1). Płyn może mieć charakter surowiczy, surowiczo-śluzowy lub śluzowy. Wiąże się to z wielością nazw nadanych temu schorzeniu w literaturze: wysiękowe zapalenie ucha (otitis media secretoria), surowicze zapalenie ucha (otitis media serosa), surowiczo-śluzowe zapalenie ucha (otitismedia muco-serosa), zapalenie ucha z wysiękiem (otitis media with effusion), tubotympanitis, serotympanum, seromucotympanum, a także mucotympanum oraz „glueear” w przypadku gęstej śluzowej wydzieliny w uchu środkowym (1, 2).
OMS jest najczęściej spotykaną przyczyną niedosłuchu u dzieci (3, 4), będąc jednocześnie najczęściej rozpoznawaną chorobą u dzieci w Stanach Zjednoczonych (5). Dotyka 80% pacjentów od urodzenia do wieku szkolnego (6). Największą zapadalność na OMS obserwuje się do 10. roku życia (2) ze szczególnym nasileniem w okresie jesienno-zimowym i wczesnowiosennym.
ETIOPATOGENEZA
OMS jest ściśle skorelowane z przedłużającą się dysfunkcją trąbki słuchowej Eustachiusza (TE), której prawidłowa funkcja polega na wyrównywaniu ciśnienia w jamie bębenkowej, oczyszczaniu oraz ochronie ucha środkowego (7). W przypadku dysfunkcji TE nabłonek wyściełający JB absorbuje powietrze, prowadząc do podciśnienia w JB, zaburzenia równowagi hydrostatycznej pomiędzy naczyniami krwionośnymi a przestrzenią pozanaczyniową, a następnie przesięku. W przypadku stanu zapalnego, który wiąże się ze zwiększoną przepuszczalnością naczyń, może pojawić się wysięk. Dysfunkcja TE uniemożliwia dodatkowo samooczyszczanie JB z płynu, a podciśnienie w JB predysponuje do powstania refluksu trąbkowego. Powoduje to przemieszczanie się patogenów z nosogardła do ucha środkowego. Obecność dodatkowego przewlekłego czynnika zapalnego prowadzi po pewnym czasie do metaplazji sześciennego nabłonka wyściełającego JB w gruczołowy nabłonek wielorzędowy produkujący gęstą wydzielinę śluzową. Płyn w jamie bębenkowej jest przyczyną niedosłuchu mieszanego lub przewodzeniowego do 50 dB (średnio 20-30 dB) (1, 2, 4, 5).
Wbrew opiniom niektórych autorów płyn w jamie bębenkowej w przypadku OMS nie jest jałowy. Najczęściej występujące patogeny pokrywają się z tymi, które występują w ostrym zapaleniu ucha środkowego (OMA) i infekcjach górnych dróg oddechowych (IGDO). Bakterie Haemophilus influenzae spotykane są najczęściej, czyli w ok. 25% przypadków, Streptococcus pneumoniae – w ok. 9%, następnie Moraxella catarrhalis i bakterie beztlenowe. W ostatnich latach zidentyfikowano Alloiococcus otitis prawdopodobnie odpowiedzialne za przedłużanie się procesu zapalnego w uchu środkowym. Udowodniono również budowanie biofilmu w wyściółce JB w przypadku niektórych bakterii. Wirusy izolowane z płynu w JB za pomocą nowoczesnych technologii PCR stanowią 20% wszystkich patogenów. Są to wirusy: HSV, CMV, VZV, EBV, RSV, rhinowirusy, adenowirusy, enterowirusy oraz wirusy paragrypy (1, 5).
PRZYCZYNY
OMS u dzieci do 3. roku życia jest poprzedzone lub współwystępuje z epizodem OMA. W takich przypadkach wysięk utrzymuje się średnio 40 dni. Należy zaznaczyć, że małe dzieci mają odmienną budowę TE – jest ona krótka, szeroka, o przebiegu równoległym do podłoża z zaburzoną funkcją wentylacji JB. Są to czynniki predysponujące do częstych zapaleń ucha środkowego. U dzieci powyżej 3. roku życia OMS częściej obserwuje się w przypadku nawracających IGDO (2, 4, 8).
Upośledzenie TE u dzieci jest zwykle obustronne i towarzyszy typowo przerostowi układu chłonnego gardła, głównie przerostowi trzeciego migdałka (migdałek gardłowy, vegetationes adenoidales – VA). Wysięk może pojawić się przy skrzywieniu przegrody nosa, przeroście małżowin nosowych, przewlekłym zapaleniu zatok przynosowych, obecności polipów w zatokach. Na szczególną uwagę zasługuje rozszczep podniebienia, który skutkuje zaburzeniami otwierania TE przez mięsień napinacz podniebienia miękkiego (musculus tensor velipalatini). OMS spowodowane jest również przez zaburzenia immunologiczne, niedoczynność tarczycy (myxodema), dyskinezę rzęsek. Autorzy nie są zgodni w kwestii związku OMS z alergią oraz z refluksem żołądkowo-przełykowym (GERD) (4). Udowodniono, że bardzo ważnymi czynnikami ryzyka są: ekspozycja na dym tytoniowy oraz sztuczne karmienie. Karmienie w pozycji leżącej, kontakt z rówieśnikami w żłobku czy przedszkolu, warunki klimatyczne, socjoekonomiczne również wpływają na możliwość powstania OMS. Nie bez znaczenia jest skłonność osobnicza, rodzinna i rasowa (rasa biała, Eskimosi, rdzenni Amerykanie) w kierunku zapaleń ucha środkowego. Wykazano, że OMS występuje częściej u płci męskiej (1, 2, 5, 7-9).
U osób dorosłych i nastolatków OMS jest zwykle jednostronne, bez względu na wiek i płeć i może świadczyć o guzie nosogardła. Inna przyczyna to obrzęk błony śluzowej, podśluzowej TE i JB w wyniku odczynu popromiennego po naświetlaniu tkanek głowy i szyi oraz barotrauma (nagły uraz ciśnieniowy) (2, 8).
OBJAWY
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Lautermann J, Begall K, Hilger G et al.: Leitlinie „Seromukotympanum” – Langfassung. HNO 2012; 60: 540-544. 2. Niemczyk K: Wysiękowe zapalenie ucha. [W:] Niemczyk K: Wykłady z otolaryngologii. Medipage, Warszawa 2012: 124-126. 3. Surendran N, Madhumita K, Prathapan N: Role of GERD in Children with Otitis Media with Effusion. Indian J Pediatr 2012; 79: 1328-1332. 4. Hassmann-Poznańska E: Wysiękowe zapalenie ucha środkowego (OMS). Pol Przegląd Otolaryngol 2012; 3: 215-219. 5. Gryczyńska D: Przewlekłe zapalenie ucha środkowego z wysiękiem. [W:] Gryczyńska D: Otorynolaryngologia dziecięca. α-medica press, Bielsko-Biała 2007: 134-141. 6. Tos M: Epidemiology and natural history of secretory otitis. Am J Otol 1984; 5: 459-462. 7. Thrasher III RD: Otitis media with effusion, www.emedicine.medscape.com; 2013. 8. Niemczyk K: Wysiękowe zapalenie ucha środkowego. [W:] Janczewski G: Otolaryngologia praktyczna. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Tom I. Via Medica, Gdańsk 2005: 119-121. 9. Kwon C, Lee HY, Kim MG et al.: Allergic diseases in children with otitis media with effusion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013; 77: 158-161. 10. Rosenfeld RM, Kay D: Natural history of untreated otitis media. Laryngoscope 2003; 113: 1645-1657. 11. Chmielik M, Brożek-Mądry E, Dębska M: Surgical treatement of secretory otitis media in children. New Medicine 2006; 3: 68-69. 12. American Academy of Family Physicians, American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery and American Academy of Pediatrics. Subcomitee on Otitis Media With Effusion: Otitis media with effusion. Pediatrics 2004; 113: 1412-1429. 13. Surgical management of otitis media with effusion in children. Clinical Guideline. National institute for Health and Clinical Excellence, www.nice.org.uk; 2008. 14. Damm M, Jayme KP, Klimek L: Rezidivierendes Sero-/Mukotympanon im Kindesalter. HNO 2013; 61: 843-848. 15. Chmielik LP, Jabłońska-Jesionowska M: Treatment of children with hearing disorders and adenoids in the ENT Paediatric Department in Warsaw during 2007-2008. New Medicine 2009; 4: 95-96. 16. Chmielik M, Dębska M, Drogowski M, Gotlib T: Skuteczność tympanopunkcji w leczeniu chorych na wysiękowe zapalenie ucha środkowego (OMS). Nowa Pediatria 1999; 17: 34-35. 17. Khodaverdi M, Jørgensen G, Lange T et al.: Hearing 25 years after surgical treatment of otitis media with effusion in early childhood. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013; 77: 241-247.
