© Borgis - Nowa Pediatria 1/2014, s. 8-14
Krzysztof Ślączka, *Lidia Zawadzka-Głos
Stany zagrożenia życia w ostrych zapaleniach krtani u dzieci – ocena epidemiologii i postępowania
Acute laryngitis in children, possible life-threatening infections – epidemiology and management
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Lidia Zawadzka–Głos
Summary
Acute laryngitis is considered one of the most common infectious disease of the upper respiratory tract in children. Airway obstruction as the complication of acute laryngitis in children may be extremely dangerous due to the differences in the anatomy of a child larynx. Consequently, larynx and trachea infections that may lead to the airway obstruction and respiratory failure in child are the most important conditions in pediatric clinical practice. These include viral croup, acute epiglottitis and bacterial tracheitis. The newest epidemiological data and statistics are presented with special reference to the Haemophilus influenzae type b vaccine and its influence on frequency of acute epiglottitis. Strong effectiveness of the vaccine was proved in all research papers. Moreover, it was suggested, that there is a rise in cases of bacterial tracheitis in children as a potentially life-threatening infectious respiratory failure. In viral croup cases, depending on the child condition, inhalation of cold air, oral or intravenous glucocorticoids and nebulized adrenaline are proposed. However, in bacterial infections, there is a recommendation to use antibiotics and airway management if needed. The knowledge of typical symptoms of the disease is important to begin a reasonable treatment. In case of medical emergency, regardless of the disease type, there is always an immediate need of airway management and the respiratory tract assessment with direct laryngoscopy or bronchoscopy. Effective medical treatment is based on the appropriately made diagnosis and the cooperation of both pediatric anesthetist and ENT team in the best equipped children’s hospital.
WSTĘP
Ostre zapalenia krtani dotyczą wszystkich grup wiekowych, zazwyczaj jako zakażenia o przebiegu zstępującym, czyli jako kontynuacja zapalenia błon śluzowych nosa i gardła.
Dużo częściej występują w wieku rozwojowym niż u dorosłych, mogą być przyczyną nagłych zaburzeń oddychania i zagrażającej życiu niedrożności górnych dróg oddechowych. Większość małych pacjentów z zapaleniem krtani wymaga jedynie leczenia objawowego, dużo rzadziej leczenia w warunkach szpitalnych. W nielicznych przypadkach, gdy stan dziecka dramatycznie pogarsza się w ciągu kilku godzin, jedynym skutecznym postępowaniem jest udrożnienie dróg oddechowych i specjalistyczne leczenie w oddziale intensywnej opieki pediatrycznej. Już na przełomie XIX i XX w. (w 1878 r. zapalenie nagłośni (1), w 1928 bakteryjne zapalenie tchawicy (2)) opisano najciężej przebiegające zapalenia krtani, w tamtych czasach często śmiertelne.
W wyniku poprawy standardu życia, zwiększenia świadomości zdrowotnej społeczeństwa, wprowadzenia szczepień ochronnych przeciwko Haemophilus influenzae typu b oraz coraz powszechniejszego stosowania szczepienia przeciwko pneumokokom etiologia, charakter i częstość występowania tych zapaleń zmieniły się znacząco w ostatnich latach. Warunkami powodzenia leczenia i przeżycia dziecka nadal pozostają umiejętność prawidłowego rozpoznania choroby i zastosowanie odpowiedniej interwencji.
ANATOMIA I FIZJOLOGIA
Chociaż choroba przebiega zazwyczaj łagodnie, a objawy są krótkotrwałe, w każdym przypadku może ona doprowadzić do nagłego krytycznego zwężenia górnych dróg oddechowych i ostrych zaburzeń oddychania. W szczególności noworodki i małe dzieci narażone są na ciężkie powikłania zapaleń krtani, głównie z powodu odmienności położenia i budowy anatomicznej krtani, tj. gdy:
– tkanka podśluzowa krtani u dzieci, szczególnie w części podgłośniowej, jest luźniejsza oraz zawiera dużo naczyń krwionośnych i limfatycznych, co zwiększa jej podatność na obrzęk;
– puszka krtani ustawiona jest u dzieci dużo wyżej niż u dorosłych, co sprzyja oziębieniu krtani w czasie oddychania i predysponuje do zapaleń górnych dróg oddechowych;
– światło krtani u dziecka, szczególnie w części podgłośniowej, jest proporcjonalnie do budowy ciała węższe od krtani dorosłego, więc objawy duszności mogą wystąpić już przy niewielkim obrzęku błony śluzowej;
– nagłośnia jest wiotka, w kształcie litery Ω, co sprzyja obrzękom i przemieszczaniu się w stronę szpary głośni;
– współwystępowanie wad wrodzonych krtani (wiotkość krtani, porażenie fałdów głosowych, zwężenia krtaniowo-tchawicze) dodatkowo przyczynia się do zawężenia drogi oddechowej. Według prawa Hagena-Poiseuille’a nawet niewielkie zwężenie dróg oddechowych spowoduje znaczny opór w przepływie powietrza.
Układ immunologiczny małego dziecka, stymulowany licznymi patogenami chorobotwórczymi, jest dopiero w fazie kształtowania mechanizmów odpornościowych, co sprzyja częstym zakażeniom, nie tylko w obrębie dróg oddechowych. Również nie bez znaczenia w powstawaniu zaburzeń wydolności oddechowej u dzieci pozostaje wpływ niedojrzałości budowy i fizjologii dolnych dróg oddechowych, tj.:
– niedojrzałe mięśnie międzyżebrowe i pomocnicze mięśnie oddechowe oraz żebra zbudowane z chrząstki i ustawione prostopadle do kręgosłupa zmniejszają efektywność ruchów klatki piersiowej;
– szybka przemiana materii i duże fizjologiczne zapotrzebowanie tkanek na tlen w przypadku zaburzeń drożności dróg oddechowych może spowodować natychmiastowe pogorszenie stanu ogólnego;
– mniejsza niż u dorosłych czynnościowa pojemność zalegająca płuc oraz włókna mięśniowe przepony o zmniejszonej wytrzymałości czynnościowej mogą znacznie ograniczać rezerwę oddechową.
ZAPALENIA KRTANI
Najistotniejsze w praktyce pediatrycznej są zapalenia w obrębie krtani i tchawicy, które mogą prowadzić do poważnych implikacji klinicznych, w tym ostrych zaburzeń drożności dróg oddechowych. Należą do tej grupy ostre podgłośniowe zapalenie krtani, zapalenie nagłośni oraz bakteryjne zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli.
OSTRE PODGŁOŚNIOWE ZAPALENIE KRTANI
Epidemiologia
Najczęściej spotykaną formą zapalenia krtani ze stridorem i zwężeniem dróg oddechowych u dzieci jest ostre podgłośniowe zapalenie krtani (w nomenklaturze anglojęzycznej określane jako viral croup). Ocenia się, że zakażenie typu viral croup stanowi 90% wszystkich zapalnych, obturacyjnych przyczyn zaburzeń oddychania u dzieci. Według tych statystyk 3-5% dzieci ma co najmniej 1 raz w życiu epizod viral croup, a do 5% rozwija nawrotową formę zapalenia (3). U 1,5-15% dzieci konieczna jest hospitalizacja, podczas której 1-5 % przypadków wymaga intubacji (4).
Jak wspomniano wyżej, u małych dzieci w wyniku obrzęku luźnej tkanki łącznej w części podgłośniowej krtani może dochodzić do znacznego zwężenia światła górnych dróg oddechowych (ryc. 1). Dotyczy to zazwyczaj dzieci w wieku od 6 miesięcy do 3 lat, szczególnie chłopców, w stosunku 2:1 (1). Może także występować u dzieci starszych, do 8-8,5 roku życia u dziewczynek oraz 11-11,5 roku życia u chłopców (5). W rozwoju choroby podkreśla się udział wielu różnych zewnętrznych i wewnętrznych czynników sprawczych (6). Zakażenie wywoływane jest przez wirusy grypy typu A i B, paragrypy typu 1 i 3, adenowirusy, RS wirusy. Natomiast zarówno czynniki środowiskowe, atmosferyczne, alergiczne jak i anatomiczne sprzyjają rozwojowi zapalenia krtani. Najwięcej przypadków odnotowuje się w sezonie jesienno-zimowym, szczególnie w okresie szybkich i znacznych zmian temperatury powietrza, gdy krtań dziecka narażona jest na wychłodzenie. Autorzy zauważają zwiększoną zapadalność u dzieci nadwrażliwych, pobudliwych, z krótką szyją i dużą masą ciała (5). Zauważono współistnienie nawrotowych form podgłośniowego zapalenia krtani z astmą oskrzelową (7). Rozpatruje się również wpływ zakażenia bakteryjnego górnych dróg oddechowych na rozwój podgłośniowego zapalenia krtani (8).
Ryc. 1. Obrzęk okolicy podgłośniowej w podgłośniowym zapaleniu krtani.
Wpływ zanieczyszczeń przemysłowych na zwiększone występowanie zapaleń krtani nie został udowodniony w wieloośrodkowym badaniu europejskim ESCAPE Project (9). Starano się także określić wpływ palących tytoń rodziców na występowanie zapalenia krtani (10).
Przebieg choroby
Objawy pojawiają się zazwyczaj po 2-3 dniach trwania wirusowego zapalenia górnych dróg oddechowych jako proces zstępujący po wcześniejszym zapaleniu błony śluzowej nosa i gardła. W godzinach nocnych dziecko wybudza się ze snu z duszącym, suchym, szczekającym kaszlem oraz nasilającym się świstem krtaniowym. W trakcie szybko narastających objawów można zaobserwować duży wysiłek oddechowy, zwiększoną czynność pomocniczych mięśni oddechowych, wciąganie dołków nad- i podobojczykowych, przestrzeni międzyżebrowych i nadbrzusza przy wdechu (5, 11). W przypadkach narastania obrzęku stan dziecka szybko się pogarsza i nasila się stridor wdechowy.
Postępowanie
Warto pamiętać, że u małych dzieci reagujących w sytuacji zagrożenia płaczem i wzburzeniem dodatkowe nieprzyjemne bodźce, np. badanie gardła szpatułką i wkłucia dożylne, mogą mieć znaczny wpływ na pogorszenie drożności dróg oddechowych i stanu ogólnego. Dziecko ze stridorem powinno przebywać w obecności rodzica, w wygodnej pozycji ciała, a badanie początkowo powinno ograniczyć się do podłączenia pulsoksymetru i osłuchiwania dróg oddechowych (12). Leczenie zasadniczo odbywa się w warunkach szpitalnych, początkowo w Izbie Przyjęć, a później w oddziałach laryngologii dziecięcej. Część autorów dopuszcza, w przypadku łagodnego przebiegu choroby, leczenie pacjenta w domu z zastosowaniem chłodnego, nawilżonego powierza oraz pojenia (1, 11). W stanach o lekkim i średniociężkim nasileniu postępowanie farmakologiczne polega zarówno na zastosowaniu nawodnienia dożylnego oraz inhalacji z soli fizjologicznej w temperaturze ok. 20°C, jak i steroidów.
Glikokortykosteroidy zmniejszają obrzęk w okolicy podgłośniowej w ciągu 4-6 godzin od rozpoczęcia leczenia oraz utrzymują efekt terapeutyczny nawet 24-72 godzin. Zazwyczaj stosuje się dożylnie lub domięśniowo dexametazon 0.6 mg/kgmc w pojedynczej dawce. Dowiedziono, że dexametazon 0.15-0.6 mg/kgmc w jednej dawce podawany doustnie dzieciom w lekkich i średniociężkich przypadkach ma taką samą skuteczność działania jak forma dożylna lub w nebulizacji, natomiast działa on szybciej i powoduje mniejszy stres u dziecka (12, 13). W warunkach polskich takie postępowanie utrudnia brak odpowiednich form leku doustnego. W badaniach klinicznych potwierdzono również, że budesonid w nebulizacji w dawce 2 mg cechuje się równą skutecznością terapeutyczną jak dexametazon (14).
W ciężkich stanach podaje się hydrokortyzon we wlewie dożylnym (5-10 mg/kgmc) lub dexametazon 0.6 mg/kgmc iv lub im (5) w połączeniu z nebulizacją z adrenaliną. U dzieci do 6 roku życia rekomendowana jest adrenalina w nebulizacji 4 mg w 4 ml (5) lub nebulizacja z adrenaliną 1/1000 0.5 ml/kg w 2,5 ml NaCl do dawki max. 5 ml, powtarzana w razie konieczności co 30-60 minut (15). Równocześnie zaleca się podawanie leków przeciwgorączkowych, przeciwhistaminowych, uspakajających, mukolitycznych oraz tlenu w przypadku hipoksji.
W ostatnich latach rozważano zastosowanie inhalacji mieszaniny helu i tlenu w stosunku 30:70% (Heliox) w leczeniu ciężkich zapaleń krtani. W dostępnych badaniach nie udowodniono jednoznacznej korzyści ze stosowania tej mieszaniny (16).
Rokowanie jest na ogół pomyślne. Po 6-24 godzinach od rozpoczęcia leczenia następuje szybkie ustępowanie objawów. W rzadkich przypadkach, z nasilaniem się stridoru i duszności krtaniowej, wskazana jest direktoskopia oraz ocena stopnia i ewentualnych innych przyczyn zwężenia dróg oddechowych. W badaniu direktoskopowym krtani widoczny jest charakterystyczny poduszkowaty obrzęk podgłośniowy i przekrwienie błony śluzowej. Podczas wykonywania laryngoskopii bezpośredniej powinno się być przygotowanym na trudną intubację bądź konieczność wykonania nagłej tracheotomii. W ciężkich przypadkach konieczna jest intubacja i leczenie w OIT. Próba ekstubacji wykonywana jest w momencie pojawienia się przecieku przy rurce intubacyjnej, po 2-10 dniach (12, 17).
Po zakończonym leczeniu zaleca się wykonanie oceny drożności dróg oddechowych po 2-4 tygodniach. W przypadkach nawrotowych wskazana jest bezpośrednia ocena krtani pod kątem występowania wad krtani (5). W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę inne zapalenia krtani, ciało obce w drogach oddechowych, wady i guzy krtani, a także ropień zagardłowy.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Duncan NO: Infections of the airway in children. [In:] Flint PW, Haughey BH, Lund VJ et al. (Eds.). Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 5th ed. Philadelphia, PA. Elsevier Mosby, 2010: 2803-2811 2. Al-Mutairi B, Kirk V: Bacterial tracheitis in children: Approach to diagnosis and treatment. Pediatr Child Health 2004; 9(1): 25-30. 3. Walker P, Crysdale W: Croup, epiglottitis, retropharyngeal abscess, and bacterial tracheitis: evolving patterns of occurrence and care. Int Anesth Clin 1992; 30: 57. 4. Baugh R, Gillmore B: Infectious croup: a critical review. Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 95: 40. 5. Grzegorowski M: Ostre zapalenie krtani. [W:] Gryczyńska D: Otolaryngologia dziecięca, wyd. 1, Łódź, 2007: 374-381. 6. Zielnik-Jurkiewicz B: Selected etiological factors in the pathogenesis of subglottic laryngitis in children. Otolaryngol Pol. 1998; 52(3): 359-361. 7. Cetinkaya F, Turgut S: The relation between recurrent acute subglottic laryngitis and asthma in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 57(1): 41-43. 8. Zielnik-Jurkiewicz B: The role of the bacterial inflammation in subglottic laryngitis in children. Pol Merkur Lekarski 2005; 18(104): 141-145. 9. Macintyre EA, Gehring U, Mölter A et al.: Air Pollution and Respiratory Infections during Early Childhood: An Analysis of 10 European Birth Cohorts within the ESCAPE Project. Environ Health Perspect 2013; 22. 10. Pucher B, Jonczyk-Potoczna K, Buraczynska-Andrzejewska B et al.: Environmental pollution and parental smoking influence on the appearance of pseudocroup in children. Ann Agric Environ Med 2013; 20(3): 580-582. 11. Held-Ziółkowska M: Ostre zapalenia krtani u dzieci. [W:] Janczewski G: Otolaryngologia praktyczna, t. 2, wyd. 1, Gdańsk, Via Medica, 2007: 493-495. 12. Maloney E, Meakin GH: Acute stridor in children. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2007; 7(6): 183-186. 13. Klassen TP, Craig WR, Moher D et al.: Nebulized budesonide and oral dexamethasone for treatment of croup: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 279: 1629-1632. 14. Cetinkaya F, Tüfekçi BS, Kutluk G: A comparison of nebulized budesonide, and intramuscular, and oral dexamethasone for treatment of croup. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68(4): 453-456. 15. Waisman Y, Klein BL, Boenning DA et al.: Prospective randomized double-blind study comparing l-epinephrine and racemic epinephrine aerosols in the treatment of laryngotracheitis (croup). Pediatrics 1992; 89: 302. 16. Kline-Krammes S, Reed C, Giuliano JS Jr et al.: Heliox in children with croup: a strategy to hasten improvement. Air Med J 2012; 31(3): 131-137. 17. Vorwerk C1, Coats TJ: Use of helium-oxygen mixtures in the treatment of croup: a systematic review. Emerg Med J 2008; 25(9): 547-50. 18. Klassen TP: Croup. A current perspective. Pediatr Clin North Am 1999; 46(6): 116-178. 19. Westley CR, Cotton EK, Brooks JG: Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a double-blind study. Am J Dis Child 1978; 132(5): 484-487. 20. Cherry JD: Clinical practice. Croup. N Engl J Med 2008; 358(4): 384-391. 21. Klassen TP, Rowe PC: The croup score as an evaluative instrument in clinical trials. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 60-61. 22. Jacobs S, Shortland G, Warner J et al.: Validation of a croup score and its use in triaging children with croup. Anaesthesia 1994; 49: 903-906. 23. Wurtele P: Acute epiglottitis in children and adults: a large scale incidence study. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 103: 902. 24. Garpenholt O, Hugosson S, Fredlund H et al.: Epiglottitis in Sweden before and after introduction of vaccination against Haemophilus influenzae type b. Pediatr Infect Dis J 1999; 18(6): 490-493. 25. Gervaiz A, Suter S: Epidemiology of invasive haemophilus influenza type b infections in Geneva, Switzerland 1976-1989. Pediatr Infect Dis J 1991; 10: 370. 26. Malicka M, Piotrowski A, Ebner K, Zakrzewska A: Ocena przebiegu i postępowania w ostrym zapaleniu nagłośni u dzieci. Otorynolaryngologia 2008; 4: 191-195. 27. Bizaki AJ, Numminen J, Vasama JP et al.: Acute supraglottitis in adults in Finland: review and analysis of 308 cases. Laryngoscope 2011; 121(10): 2107-2113. 28. Guardiani E, Bliss M, Harley E: Supraglottitis in the era following widespread immunization against Haemophilus influenzae type B: evolving principles in diagnosis and management. Laryngoscope 2010; 120(11): 2183-2188. 29. Zakrzewski A: Zapalenia krtani i obrzęki. [W:] Zakrzewski A: Otolaryngologia kliniczna wyd. 2, Warszawa, PZWL, 1981: 430-435. 30. Westerhuis B1, Bietz MG, Lindemann J: Acute epiglottitis in adults: an under-recognized and life-threatening condition. SD Med 2013; 66(8): 309-313. 31. Briem B, Thorvardarson O, Petersen H: Acute epiglottitis in Iceland from 1983-2005. Laeknabladid 2010; 96(6): 405-411. 32. Reilly BK, Reddy SK, Verghese ST: Acute epiglottitis in the era of post-Haemophilus influenzae type B (HIB) vaccine. J Anesth 2013; 27(2): 316-317. 33. Isakson M, Hugosson S: Acute epiglottitis: epidemiology and Streptococcus pneumoniae serotype distribution in adults. J Laryngol Otol 2011; 125(4): 390-393. 34. McEwan J, Giridharan W, Clarke RW, Shears P: Pediatric acute epiglottitis: not a disappearing entity. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 4: 317-321. 35. Senior B, Radkowski D, MacArthur C et al.: Changing patterns in pediatric supraglottitis: a multi-institutional review, 1980 to 1992. Laryngoscope 1994; 104:1314. 36. Gonzalez C, Reilly JS, Kenna MA et al.: Duration of intubation in children with acute epiglottitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 95: 477. 37. Gonzalez C, Gartner JC, Casselbrant ML et al.: Complications of acute epiglottitis. Int J Pediatr Otolaryngol 1986; 11: 67. 38. Gallagher PG, Myer CM: An approach to the diagnosis and treatment of membranous laryngotracheobronchitis in infants and children. Pediatr Emerg Care 1991; 7(6): 337-342. 39. Miranda AD, Valdez TA, Pereira KD: Bacterial tracheitis: a varied entity. Pediatr Emerg Care 2011; 27(10): 950-953. 40. Tebruegge M, Pantazidou A, Thorburn K et al.: Bacterial tracheitis: a multi-centre perspective. Scand J Infect Dis 2009; 41(8): 548-557. 41. Bernstein T, Brilli R, Jacobs B: Is bacterial tracheitis changing? A 14-month experience in a pediatric intensive care unit. Clin Infect Dis 1998; 27(3): 458-462. 42. Hopkins A, Lahiri T, Salerno R, Heath B: Changing epidemiology of life-threatening upper airway infections: the reemergence of bacterial tracheitis. Pediatrics 2006; 118(4): 1418-1421.
