© Borgis - Nowa Pediatria 1/2014, s. 27-30
*Anna Gotz-Więckowska1, Marta Pawlak1, Janusz Gadzinowski2
Retinopatia wcześniaków – aktualna wiedza na temat patogenezy, diagnostyki i leczenia
Retinopathy of prematurity – where are we now
1Katedra Okulistyki i Klinika Okulistyczna, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Katedry: dr hab. Jarosław Kocięcki, prof. UM
2Katedra i Klinika Neonatologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Janusz Gadzinowski
Summary
Retinopathy of prematurity (ROP) is one of the most important causes of blindness in children today. Despite many years of scientific work on its pathogenesis, improving screening protocols and methods of treatment, it remains one of the leading challenges of pediatric ophthalmology worldwide.
The most important etiologic factors contributing to ROP are low gestational age and to a lesser extent small birth weight. Prolonged mechanical ventilation and oxygen saturation higher than 98% are also considered as very important.
ROP occurs in children born before 32 week of gestational age. Cases of ROP in children born after 32 week of gestational age are described occasionally and usually in children with other accompanying severe diseases and prolonged oxygen therapy.
Screening protocols in Poland differ significantly from screening protocols used worldwide.
The object of treatment of retinopathy of prematurity is to inhibit fibrovascular proliferations. Photocoagulation with laser diode is nowadays considered the best method of treatment. For several years intravitreal anti-VEGF injections are also used off-label, in very severe cases.
Wstęp
Retinopatia wcześniaków (ang. retinopathy of preamaturity – ROP) od wielu lat jest zaliczana do najważniejszych przyczyn ślepoty u dzieci. Po raz pierwszy opisał ją w 1942 r. bostoński okulista Ernest Terry. Retinopatia wcześniaków jest chorobą siatkówki związaną z niekontrolowaną proliferacją naczyń, której faza aktywna występuje w pierwszych kilkunastu tygodniach życia dziecka. ROP dzielona jest na 5 stadiów. Pierwsze 2 stadia na ogół nie wymagają leczenia. W 3 stadium powstają nieprawidłowe naczynia siatkówki z tkanką włóknistą (proliferacje włóknisto-naczyniowe). W stadium 4 i 5 występuje odwarstwienie siatkówki. Badania doświadczalne i kliniczne przeprowadzone na początku lat pięćdziesiątych pozwoliły na stwierdzenie istotnego znaczenia tlenoterapii w jej patogenezie.
W Stanach Zjednoczonych wcześniactwo znajduje się na drugim miejscu wśród czynników prowadzących do utraty widzenia u dzieci niewidomych i słabowidzących (1). W Polsce w badaniach przeprowadzonych w 1999 roku ROP była przyczyną ślepoty u 54% badanych dzieci (2). W analizie z 2004 roku wykazano, iż retinopatia wcześniaków była przyczyną rejestracji 11,47% dzieci w Polskim Związku Niewidomych (3).
Czynniki ryzyka wystąpienia retinopatii wcześniaków
Na pojawienie i przebieg ROP ma wpływ wiele czynników. Za najważniejsze uznaje się mały wiek ciążowy oraz w mniejszym stopniu małą urodzeniową masę ciała (4). Wallace i wsp. w 2000 r. udowodnili kluczową rolę jako niezależnego czynnika ryzyka wolnego przyrostu masy ciała w pierwszych 6 tygodniach życia (5).
Przyrost masy ciała pozostaje w ścisłym związku z poziomem insulinopodobnego czynnika wzrostu (ang. insulin-like growth factor I – IGF-1). IGF-1 odgrywa również ważną rolę w patogenezie ROP. Wykazano, że jeżeli poziom IGF-1 w surowicy wcześniaka jest dostateczny, następuje prawidłowy rozwój naczyń siatkówki i nie dochodzi do powstania ROP. Choroby występujące u dziecka mają wpływ na poziom IGF-1. Przyczyną obniżenia stężenia IGF-1 w surowicy może być kwasica, niedoczynność tarczycy, zakażenie (szczególnie uogólnione), niedobory kaloryczne, a także choroby takie jak: jak dysplazja oskrzelowo-płucna, krwawienie do komór mózgu, martwicze zapalenie jelit. Poziom IGF-1 w surowicy może stanowić marker prognostyczny rozwoju retinopatii u wcześniaków (6).
Analizując wyniki uzyskane przez różnych autorów, wyodrębnić można inne ważne czynniki, które w większości prowadzonych badań pozytywnie korelowały z retinopatią. Wśród nich wymienić należy długotrwałą sztuczną wentylację i podwyższenie saturacji tlenem powyżej 98% (7, 8). Wg najnowszych doniesień zalecana saturacja waha się w granicach 83-93% (9). W piśmiennictwie wymienia się wiele innych czynników ryzyka, np. wielokrotne przetaczanie krwi, dysplazję oskrzelowo-płucną, krwawienia do komór mózgu (szczególnie III° i IV°), operacyjne leczenie przetrwałego przewodu tętniczego, zakażenia, a zwłaszcza posocznica wywołana przez Candida albicans (10, 11).
Kontrowersyjny status mają czynniki matczyne (prenatalne). Wśród nich wymieniane są: wiek matki, zapłodnienie in vitro, leczenie hormonalne, sztuczne zapłodnienie, stan przedrzucawkowy. Sprzeczne są również opinie na temat ciąży mnogiej, leczenia surfaktantem, hipo- i hiperkapnii, martwiczego zapalenia jelit, niewydolności nerek, poziomu bilirubiny (12).
Częstość występowania retinopatii wcześniaków
Wieloośrodkowe badania ETROP Study prowadzone przez ponad 15 lat w Stanach Zjednoczonych wykazały, że częstość występowania ROP w grupie dzieci o masie urodzeniowej < 1251 g wynosiła 68%, natomiast w grupie < 750 g – 92,7% (13). Uwzględniając wiek ciążowy, wg ETROP częstość ROP wśród dzieci urodzonych ≥ 32. tyg. ciąży wynosiła 0,5%; w grupie 27-31 tyg. ciąży – 30,5%; zaś w grupie ≤ 27. tyg. ciąży – 69%.
W nowszych badaniach Fortes Filo podaje częstość występowania retinopatii w grupie wcześniaków urodzonych poniżej 29 tyg. ciąży u 43%, w grupie 29-31 tyg. ciąży Hbd 23% (14). Gilbert i wsp. podkreślają, że w krajach uprzemysłowionych, w których śmiertelność wynosi mniej niż 10 na 1000 żywych urodzeń, ciężkie postaci ROP występują u dzieci z masą urodzeniową poniżej 1000 g. W państwach, w których śmiertelność mieści się między 10-60 na 1000 żywych urodzeń, retinopatia występuje u dzieci z wyższą masą urodzeniową (15).
Problem ROP narasta w związku z wzrostem przeżywalności noworodków z bardzo małą urodzeniową masą ciała (< 1500 g), co powoduje zwiększenie bezwzględnej liczby dzieci z retinopatią. Co roku w Polsce przed czasem – tj. między 22. a 37. tygodniem ciąży – przychodzi na świat ok. 28 tys. dzieci, co stanowi ok. 7% wszystkich urodzeń (16). W polskiej populacji przyczyn wcześniactwa upatruje się między innymi w czynnikach demograficznych, tj. młody wiek matki, niski poziom wykształcenia oraz mały dochód w ich rodzinach (17).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Steinkuller PG, Du L, Gilbert C et al.: Childhood blindness. J AAPOS 1999: 3: 26-32. 2. Seroczyńska M, Prost ME, Mędruń J et al.: Przyczyny ślepoty i znacznego pogorszenia widzenia u dzieci w Polsce. Klin Oczna 2001; 103(2): 117-120. 3. Seroczyńska M, Grałek M, Kanigowska K: Analiza przyczyn ślepoty i znacznego pogorszenia widzenia u dzieci i młodzieży – lata 1999-2003. Okulistyka 2004; 4: 95-98. 4. Fielder AR, Reynolds JD: Retinopathy of prematurity: clinical aspects. Semin Neonatol 2001; 6: 461-475. 5. Wallace DK, Kylstra JA, Phillips SJ, Hall JG: Poor postnatal weight gain: a risk factor for severe retinopathy of prematurity. J AAPOS 2000; 4(6): 343-347. 6. Hellström A, Ley D, Hansen-Pupp I et al.: New insights into the development of retinopathy of prematurity – importance of early weight gain. Acta Paediatr 2010; 99(4): 502-508. 7. Anderson CG, Benitz WE, Madan A: Retinopathy of prematurity and pulse oximetry: a national survey of recent practices. J Perinatol 2004; 24(3): 164-168. 8. Cole CH, Wrigh KW, Tarnow-Mordi W, Phelps DL: Pulse Oximetry Saturation Trial for Prevention of Retinopathy of Prematurity Planning Study Group. Resolving our uncertainty about oxygen therapy. Pediatrics 2003; 112: 1415-1419. 9. Muether PS, Kribs A, Hahn M et al.: No advanced retinopathy of prematurity stages 4 or 5 in a large high-risk German cohort. Br J Ophthalmol 2012; 96(3): 400-404. 10. Englert JA, Saunders RA, Purohit D et al.: The effect of anemia on retinopathy of prematurity in extremely low birth weight infants. J Perinatol 2001; 21: 21-26. 11. Hirano K, Morinobu T, Kim H et al.: Blood transfusion increases radical promoting non-transferrin bound iron in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84: 188-193. 12. Seiberth V, Linderkamp O: Risk factors in retinopathy of prematurity. A multivariate statistical analysis. Ophthalmologica 2000; 214: 131-135. 13. Early Treatment For Retinopathy Of Prematurity Cooperrative Group. Revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity: results of the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial. Arch Ophthalmol 2003; 121: 1684-1694. 14. Fortes Filho JB, Eckert GU, Valiatti FB et al.: The influence of gestational age on the dynamic behavior of other risk factors associated with retinopathy of prematurity (ROP). Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2010; 248(6): 893-900. 15. Gilbert C, Fielder A, Gordillo L et al.: Characteristics of infants with severe retinopathy of prematurity in countries with low, moderate, and high levels of development: implications for screening programs. Pediatrics 2005; 115: 518-525. 16. World Health Organisation (WHO). Born too soon: The Global Action Report onPretermBirth (May 2, 2012). http://www.who.int/pmnch/media/news/2012/preterm_birth_report/en/index.html. 17. Bucholc M, Oleszczuk J, Leszczyńska-Gorzelak B: Wybrane uwarunkowania masy ciała noworodków urodzonych przedwcześnie. Ginekol Pol 2010; 81(1): 37-40. 18. Stahl A, Aisenbrey S, Krohne TU: Frühgeborenenretinopathie – PathophysiologischeGrundlagen und aktuelle Behandlungsoptionen. Klin Monatsbl Augenheilkd 2012; 229: 1024-1029. 19. Raju TN, Langenberg P, Bhutani V, Quinn GE: Vitamin E prophylaxis to reduce retinopathy of prematurity-reappraisal of published trials. J Pediatr 1997; 131: 844-853. 20. Smith LE: IGF-1 and retinopathy of prematurity in the preterm infant. Biol Neonate 2005; 88: 237-244. 21. Wytyczne Krajowego Zespołu Specjalistycznego w dziedzinie pediatrii i medycyny szkolnej z dnia 15 grudnia 1992 roku w sprawie powszechnych profilaktycznych badań medycznych noworodków, niemowląt i dzieci do lat 2. Pediatr Pol 1993; 68: 48-50. 22. Jandeck C, Kellner U, Lorenz B, Seiberth V: Guidelines for ophthalmologic screening of premature infants. Ophthalmologe 2008; 105(10): 955-963. 23. Wheatley CM, Dickinson JL, Mackey DA et al.: Retinopathy of prematurity: recent advances in our understanding. Br J Ophthalmol 2002; 86: 696-701. 24. Prost M: Experimental studies on the pathogenesis of retinopathy of prematurity. Br J Ophthalmol 1988; 72: 363-367. 25. Hindle NW: Cryotherapy for retinopathy of prematurity: none, one, or both eyes. Arch Ophthalmol 1990; 108: 1375-1376. 26. Nissenkorn I, Ben Sira I, Kremer I et al.: Eleven years’ experience with retinopathy of prematurity: visual results and contribution of cryoablation. Br J Ophthalmol 1991; 75: 158-159. 27. Cryotherapy for retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: three-month outcome. Arch Ophthalmol 1990; 108: 195-204. 28. Prost M: Laseroterapia w leczeniu retinopatii wcześniaków. Okulistyka 2001: 251-257. 29. Christiansen SP, Bradford JD: Cataract in infants treated with argon laser photocoagulation for threshold retinopathy of prematurity. Am J Ophthalmol 1995; 119: 175-180. 30. Hautz W, Prost M: Leczenie retinopatii wcześniaków za pomocą fotokoagulacji przy użyciu lasera diodowego. Klin Oczna 2000‘ 102(5): 355-359. 31. Seiberth V, Woldt Ch, Linderkamp O: Transsklerale Diodenlaserkoagulation zur Therapie der akuten Retinopathia praematurorum Klin Monatsbl Augenheilkd 1999; 215: 241-246. 32. Connolly BP, McNamara JA, Sharma S et al.: A comparison of laser photocoagulation with Trans-scleral cryotherapy in the treament of threshold retinopathy of prematurity. Opthalmology 1998; 105: 1628-1631. 33. Lange C, Ehlken C, Stahl A et al.: Kinetics of retinal vaso-obliteration and neovascularisation in the oxygen-induced retinopathy (OIR) mouse model. 34. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2009; 247(9): 1205-1211. Travassos A, Teixeira S, Ferreira P et al.: Intravitreal bevacizumab in aggressive posterior retinopathy of prematurity. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2007; 38(3): 233-237. 35. Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ: BEAT-ROP Cooperative Group. Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of prematurity. N Engl J Med 2011; 364(7): 603-615. 36. Redaktionskomitee von DOG und RG: Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft und Berufsverbandesder Augenärzte Deutschlands zum Einsatz von Bevacizumab in der Therapie der Frühgeborenenretinopathie. Ophthalmologe 2012; 109: 197-204. 37. Hård AL, Hellström A: On the use of antiangiogenetic medications for retinopathy of prematurity. Acta Paediatr 2011; 100(8): 1063-1065. 38. Wu WC, Kuo HK, Yeh PT et al.: An updated study of the use of bevacizumab in the treatment of patients with prethreshold retinopathy of prematurity in Taiwan. Am J Ophthalmol 2013; 155(1): 150-158.
