Diagnostyka przyczyn cholestazy, definiowanej najczęściej jako upośledzenie przepływu żółci z wątroby do dwunastnicy, stanowi powszechny problem kliniczny, z którym spotykają się lekarze różnych specjalności. Różnicowanie etiologii cholestazy obejmuje zarówno schorzenia miąższu wątroby, jak i dróg żółciowych. Ze względu na powszechną dostępność badań biochemicznych i obrazowych wydaje się, że po wykluczeniu etiologii kamiczej i nowotworowej (najczęstsze przyczyny cholestazy) w diagnostyce różnicowej cenna jest wiedza na temat rzadkich obturacyjnych chorób dróg żółciowych.

Wtórne stwardniające zapalenie dróg żółciowych może swym obrazem nie tylko klinicznym, ale także morfologicznie przypominać pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (ang. primary sclerosing cholangitis – PSC), jednakże etiologia i patogeneza obu postaci zapalenia dróg żółciowych jest odmienna. Rozpoznanie PSC, zwłaszcza bez współistniejącej choroby zapalnej jelita, każdorazowo wymaga wykluczenia wtórnych przyczyn uszkodzenia dróg żółciowych. W niniejszej pracy dokonano przeglądu rzadko występujących chorób, których wspólną cechą jest ogniskowe lub rozlane uszkodzenie przewodów żółciowych.

PSC jest chorobą cholestatyczną, której główną cechą jest przewlekłe zapalenie i włóknienie przewodów żółciowych. PSC występuje 0,9-1,3 osoby/100 tys./rok i dotyczy prawie dwukrotnie częściej mężczyzn niż kobiet. Pierwszy przypadek PSC opisano na początku ubiegłego wieku i przez wiele lat rozpoznanie to stawiano rzadko, głównie w zaawansowanych postaciach choroby, z powodu braku narzędzi diagnostycznych.

Cechą charakterystyczną PSC są odcinkowe zwężenia i poszerzenia dróg żółciowych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych. Z czasem trwania choroby dochodzi do rozwoju marskości wątroby ze wszystkimi jej następstwami. Etiologia i patofizjologia choroby nie jest do końca poznana. Zasadnicze znaczenie przypisuje się mechanizmom immunologicznym i predyspozycji genetycznej (1). Choroba jest związana z polimorfizmami wielu genów, zwłaszcza głównego układu zgodności tkankowej (MHC) (2, 3). PSC aktualnie uznaje się za nietypową chorobę autoimmunologiczną, z brakiem charakterystycznych autoprzeciwciał oraz słabą odpowiedzią na leczenie immunosupresyjne. Z PSC bardzo często współwystępuje nieswoista choroba zapalna jelit, głównie wrzodziejące zapalenie jelita grubego (ok. 70% przypadków) i znacznie rzadziej autoimmunologiczne zapalenie wątroby (4). PSC czasem towarzyszą inne choroby, w których patogenezie biorą udział procesy autoimmunologiczne, np. zwłóknienie pozaotrzewnowe, autoimmunologiczne zapalenie trzustki, cukrzyca, zapalenie tarczycy, reumatoidalne zapalenie stawów, choroba trzewna, toczeń układowy trzewny, zespół Sjögrena, śródmiąższowe zapalenie nerek oraz bielactwo (5). Wydaje się jednak, że wiele z opublikowanych opisów takich przypadków można by dzisiaj zakwalifikować jako chorobę stwardnieniową zależną od IgG4. Teoria immunomodulacyjno-infekcyjna rozwoju PSC nie wyklucza współudziału tła niedokrwiennego.

W stadium niezaawansowanym przebieg kliniczny PSC może być bezobjawowy. W późniejszym okresie objawem dominującym bywa uporczywy świąd skóry, występujący zwłaszcza w nocy. Pojawiająca się żółtaczka z gorączką i bólami brzucha sugeruje zapalenie dróg żółciowych. W diagnostyce wykorzystuje się badania obrazujące drogi żółciowe. MRCP i EPCW posiadają porównywalną wartość diagnostyczną.

W terapii w zależności od potrzeby stosuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania, a w przypadku dominującego zwężenia w przewodzie żółciowym wspólnym lub wątrobowym metody leczenia endoskopowego. Aktualnie brak jest jednoznacznych rekomendacji do stosowania kwasu ursodeoksycholoweg Istotnym elementem w prowadzeniu pacjentów z PSC jest nadzór onkologiczny. W porównaniu do zdrowej populacji, u chorych z PSC występuje zwiększone ryzyko wystąpienia raka dróg żółciowych oraz raka jelita grubego. Wobec ograniczonej czułości diagnostycznej badań cytologicznych lub histopatologicznych pochodzących z wymazów szczoteczkowych lub biopsji kleszczykowej śluzówki przewodów żółciowych oraz materiału pozyskanego z usuniętej protezy żółciowej u chorych z PSC ważne jest monitorowanie markerów nowotworowych CEA i CA19-9. W związku ze zwiększonym ryzykiem raka dróg żółciowych, w tym również pęcherzyka żółciowego, należy wykonywać corocznie badania ultrasonograficzne jamy brzusznej. U pacjentów z aktywną chorobą zapalną jelita rekomenduje się wykonywanie kolonoskopii w odstępach 12-miesięcznych. Dotychczasowe badania nie potwierdzają skuteczności kwasu ursodeoksycholowego w odniesieniu do czasu przeżycia bez transplantacji wątroby, a wysokie dawki tego leku (28-30 mg/kg) są przeciwwskazane. Stosowanie kwasu ursodeoksycholowego w dawkach poniżej 25 mg/kg wydaje się bezpieczne i może wpływać na obniżenie aktywności fosfatazy zasadowej, jednak znaczenie tego leku w chemoprewencji raka jelita u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego nie jest pewne. U chorych z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit należy pamiętać o okresowych badaniach parametrów wątrobowych w celu wykrycia wczesnego stadium PSC. Za PSC przemawiają utrzymujące się podwyższone aktywności fosfatazy zasadowej i γ-glutamylotranspeptydazy, a w miarę rozwoju choroby także stężenia bilirubiny, przy nieznacznie zwiększonej aktywności aminotransferaz (poniżej 2-3-krotności górnej granicy normy) (6).

W diagnostyce różnicowej PSC należy przede wszystkim uwzględnić stwardniające zapalenie dróg żółciowych zależne od IgG4, zespół nakładania PSC/AIH oraz raka dróg żółciowych. Powolny proces destrukcji dróg żółciowych prowadzi do marskości żółciowej. Pacjenci z niewydolnością wątroby, po wykluczeniu choroby nowotworowej przewodów żółciowych i pęcherzyka żółciowego, są poddawani procedurze kwalifikacyjnej do przeszczepienia wątroby.

Biliopatia wrotna dotyczy nieprawidłowości wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych oraz ściany pęcherzyka żółciowego u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym, która jest ona powikłaniem zakrzepicy, a znacznie rzadziej ucisku żyły wrotnej na odcinku pozawątrobowym (7). Biliopatia wrotna rzadko występuje w przebiegu marskości wątroby lub wrodzonego włóknienia wątroby.

Istotą choroby są odcinkowe zwężenia dróg żółciowych, będące konsekwencją ucisku przewodu żółciowego wspólnego lub ściany pęcherzyka żółciowego przez naczynia krążenia obocznego, które są elementem przekształcenia jamistego żyły wrotnej (5). Wśród możliwych mechanizmów tworzenia odcinkowych zwężeń przewodów żółciowych wymienia się również przyczyny niedokrwienne oraz infekcyjne. Biliopatia wrotna dotyczy najczęściej ludzi młodych, którzy przebyli zakrzepicę żyły wrotnej we wczesnym dzieciństwie.

W stadium początkowym biliopatia wrotna może przebiegać bezobjawowo, mimo podwyższonych aktywności enzymów cholestatycznych. W kilkunastu procentach przypadków stwierdza się kamicę przewodową. W diagnostyce biliopatii wrotnej najczęściej wykorzystuje się MRCP oraz EPCW (5, 8). Metoda endoskopowa pozwala na dilatację zwężeń, protezowanie dróg żółciowych oraz usuwanie złogów. Ultrasonografia dopplerowska pozwala m.in. na rozpoznanie przebudowy jamistej żyły wrotnej. Cholangiogramy stanowią podstawę do trójstopniowej klasyfikacji biliopatii wrotnej, uwzględniającej rozległość i umiejscowienie zmian (klasyfikacja Chandra i Sarin). Stopień I rozpoznaje się, gdy choroba dotyczy zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, w stopniu II zajęte są przewody wewnątrzwątrobowe, a w stopniu III drogi zewnątrzwątrobowe wraz z jednostronnym (IIIa) lub obustronnym (IIIb) zajęciem przewodów wewnątrzwątrobowych (9).

W przypadku niepowodzenia leczenia endoskopowego u chorych z klinicznie istotną biliopatią wrotną należy rozważyć chirurgiczne leczenie za pomocą naczyniowego zespolenia wrotnoukładowego lub rzadziej hepatojejunostomii (10). Nieleczona biliopatia wrotna prowadzi do rozwoju wtórnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych. W tym stadium choroba wymaga wnikliwego różnicowania przede wszystkim z PSC (11).

Kolejną chorobą, którą należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej PSC, jest nawracające ropne zapalenie dróg żółciowych (ang. recurrent pyogenic cholangitis). Jest to powtarzające się bakteryjne zapalenie dróg żółciowych związane z utrudnieniem odpływu żółci wynikającym z obecności barwnikowych złogów w wewnątrzwątrobowych przewodach żółciowych. W chorobie tej występują odcinkowe zwężenia i poszerzenia dróg żółciowych. Choroba ma związek z zakażeniami pasożytniczymi i występuje głównie w południowo-wschodniej Azji, szczególnie na terenach wiejskich. Z tego powodu patologia ta nosi również nazwę choroby z Hongkongu lub orientalnego zapalenia dróg żółciowych i wątroby. Zapadalność na nawracające ropne zapalenie dróg żółciowych zmniejsza się wraz z oddalaniem się od terenów endemicznych, jednak sporadycznie choroba ta występuje także w krajach zachodnich, zwykle u imigrantów z Azji. Chorują z taką samą częstością kobiety i mężczyźni, najczęściej o niskim poziomie socjoekonomicznym, między trzecią i piątą dekadą życia (5,11).

Pasożytami odpowiedzialnymi za występowanie choroby są najczęściej nicienie Ascaris lumbricoides oraz przywry Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini i Opisthorchis felineus (9). Dostają się one do przewodu pokarmowego człowieka przez spożycie zainfekowanej wody lub surowego mięsa ryb. Do dróg żółciowych przedostają się drogą krwionośną lub poprzez brodawkę Vatera. Wieloletnie bytowanie pasożytów w drogach żółciowych wywołuje stan zapalny w ścianie i wokół dróg żółciowych z przerostem nabłonka, metaplazją komórek produkujących śluz i włóknieniem okołoprzewodowym. W miarę trwania choroby powstają liczne przewężenia i prestenotyczne poszerzenia dróg żółciowych. Utrudniony odpływ żółci oraz jej nadkażenia bakteryjne, głównie bakteriami Escherichia coli, są przyczyną nawracających ropnych zapaleń dróg żółciowych, co przyspiesza procesy uszkodzeniowe drzewa żółciowego. Zastój żółci, nadmierna ilość śluzu, agregacja bakterii i/lub jaj pasożytów sprzyjają formowaniu się barwnikowych złogów wewnątrzprzewodowych.