W Polsce od roku 1985, tj. od momentu rejestracji danych na temat nowych przypadków zakażeń HIV oraz AIDS, do końca lutego 2014 roku potwierdzono 17 693 nowych zakażeń HIV oraz 3075 przypadków AIDS. Udokumentowano 1 252 zgony z powodu AIDS, a dane szacunkowe mówią nawet o ponad 40 000 zakażonych HIV w Polsce (www.aids.gov.pl). W skali roku w Polsce dochodzi średnio do 200 zgonów związanych z HIV/AIDS. Od połowy pierwszej dekady XXI wieku odnotowywany jest stały wzrost nowo wykrytych zakażeń HIV w Polsce. Aktualnie jest to liczba 1000-1300 nowych zakażeń HIV w skali roku.

Należy przyjąć, że obserwowany będzie dalszy wzrost częstości owych zakażeń, co wynika zarówno z większej dostępności testowania, lecz również wzrostu zapadalności i braku programów profilaktycznych skierowanych do młodych, aktywnych seksualnie mężczyzn, będących aktualnie populacją najbardziej zagrożoną zakażeniem. Większość osób zakażonych będzie, wcześniej lub później, wymagała wdrożenia leczenia antyretrowirusowego.

Wskazania do leczenia antyretrowirusowego (ARV) z roku na rok ulegają znaczącym modyfikacjom oraz stopniowemu rozszerzaniu. Aktualnie, zgodnie z wytycznymi EACS (European AIDS Clinical Society) z 2014 roku oraz Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS do leczenia antyretrowirusowego włączani powinni być wszyscy chorzy z objawowym zakażeniem HIV i AIDS, tj. chorzy przypisani do kategorii klinicznych „B” oraz „C” według CDC (Centres of Disease Control). Niezależnie od powyższych wytycznych obowiązuje próba podjęcia leczenia u chorych bezobjawowych z liczbą limfocytów CD4 < 500 kom/μl. U pacjentów bez objawów niedoboru odporności, u których liczba limfocytów CD4 jest większa niż 500 kom/μl, zalecane jest wcześniejsze rozpoczęcie leczenia antyretrowirusowego z następujących wskazań: choroba Hodgkina, nefropatia związana z HIV, nowotwory związane z zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego, zaburzenia neuropoznawcze związane z HIV, przewlekłe WZW typu B wymagające leczenia. U osób z liczbą limfocytów CD4 350-500 kom/μl rekomendowane jest rozpoczęcie leczenia ARV również, gdy współistnieje przewlekłe WZW typu C (przy planowanym lub już trwającym leczeniu). Dodatkowo niezależnie od liczby limfocytów CD4 należy rozważyć rozpoczęcie terapii ARV u pacjentów z 10-letnim ryzykiem niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych > 20% według skali Framingham i/lub takimi zdarzeniami w wywiadzie. Rozpoczęcie leczenia ARV jest również wskazane u osób z nowotworami niezwiązanymi z AIDS wymagającymi leczenia chemioterapią i/lub radioterapią, chorobami autoimmunologicznymi na niejasnym tle, a także przewlekłym WZW typu C u chorych, u których niemożliwe jest leczenie tego WZW. Do decyzji klinicysty, zgodnie z aktualnymi wytycznymi, pozostaje nadal kwestia włączenia lub odroczenia terapii ARV u pacjentów z ostrą infekcją retrowirusową (1).

Ponadto zalecane jest włączenie leczenia ARV u kobiet ciężarnych w czasie zależnym od stanu klinicznego oraz wiremii HIV ciężarnej. U ciężarnych z objawowym zakażeniem HIV terapię ARV rozpoczyna się tak szybko, jak to możliwe. U ciężarnych bez objawów niedoboru odporności rekomendowane jest włączenie leków ARV wraz z początkiem drugiego trymestru ciąży.

Poza wskazaniami klinicznymi istnieje również możliwość rozpoczęcia leczenia ARV u pacjentów, którzy posiadają niezakażonych partnerów seksualnych jako jednej z opcji redukcji ryzyka transmisji zakażenia HIV. Od kilku już lat obserwowany jest trend stałego poszerzania wskazań do rozpoczęcia terapii ARV. Mimo niewątpliwych działań niepożądanych leków ARV, korzyści z wcześniejszego rozpoczęcia leczenia wydają się niezaprzeczalne, niemniej przy stale rosnącej liczbie osób leczonych konieczność znajomości powikłań terapii staje sie kluczowa dla lekarza praktyka. Na początku października 2013 roku leczeniem ARV w Polsce objętych było 7004 osoby, w tym 118 dzieci, i liczba ta stale rośnie. Leczenie jest prowadzone i finansowane w ramach programu zdrowotnego Ministerstwa Zdrowia.

W związku ze stałym wydłużaniem się życia wśród pacjentów leczonych ARV i rosnącym średnim wiekiem pacjenta z nowo zdiagnozowanym zakażeniem retrowirusowym, coraz częstszym wyzwaniem klinicznym staje się nie tylko kontrola zakażenia, ale także prawidłowa opieka w zakresie chorób towarzyszących, takich jak: choroby układu sercowo-naczyniowego, zaburzenia gospodarki lipidowej, osteoporoza czy przewlekła choroba nerek. W obliczu wydłużania się czasu leczenia antyretrowirusowego coraz istotniejszą rolę odgrywa również ścisłe monitorowanie działań niepożądanych leków antyretrowirusowych, a w szczególności działań długofalowych, które przyczyniać się mogą do rozwoju i progresji chorób przewlekłych (2). Działania niepożądane terapii ARV są zagadnieniem bardzo szerokim, szczegółowo omówionym poniżej.

Już ponad dwadzieścia lat temu zdefiniowano zjawisko toksyczności mitochondrialnej w przebiegu leczenia nukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy (NRTI) oraz związanego z nią podwyższenia stężenia kwasu mlekowego we krwi. Powikłanie to wynikające z zahamowania mitochondrialnej polimerazy DNA γ przez leki z grupy NRTI zostało szeroko opisane w powiązaniu z leczeniem stawudyną, didanozyną czy azydotymidyną. Opisano zarówno przypadki bezobjawowe, jak i przypadki o stosunkowo łagodnym przebiegu, niemniej często obserwowano powikłania bardzo ciężkie, takie jak: głęboka kwasica mleczanowa, zapalenie trzustki o ciężkim przebiegu czy piorunująca niewydolność wątroby (3).

Typowym działaniem niepożądanym leków z grupy NRTI są także polineuropatie obwodowe o różnym stopniu nasilenia. Aktualnie leki te są stosowane w warunkach europejskich i polskich jako terapie drugiego wyboru, jednakże nadal można obserwować długofalowe efekty niepożądane tychże leków w populacji chorych z wieloletnim zakażeniem HIV, w szczególności tych leczonych w erze przed pojawieniem się wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej.

Zaburzenia rozmieszczenia tkanki tłuszczowej, zwane dalej lipodystrofią, mogą przebiegać pod postacią lipoakumulacji oraz lipoatrofii. Lipoakumulacja charakteryzuje się gromadzeniem tkanki tłuszczowej głównie w obrębie tułowia, karku, tkanki tłuszczowej trzewnej, a lipoatrofia typowo dotyczy kończyn, twarzy i pośladków. Zjawisko lipodystrofii wpisuje się w panel działań niepożądanych typowych dla indinawiru czy niestosowanych już w praktyce stawudyny, didanozyny, niemniej jednak może być ona również skutkiem stosowania inhibitorów proteazy, na przykład sakwinawiru i ritonawiru (4). Lipodystrofia jest często związana z hipertrójglicerydemią oraz hipercholesterolemią, insulinoopornością i zwiększonym ryzykiem rozwoju cukrzycy (5). U podłoża rozwoju tych zaburzeń leży nie tylko podatność genetyczna gospodarza (polimorfizmy genów receptorów jądrowych RXRy [ang. retinoid X receptor]), lecz również sam mechanizm działania inhibitorów proteazy. CRABP-1 (ang. cellular retinoic acid-binding protein 1) i LPR (ang. lipoprotein receptor-related proteins) – białka o regulatorowej funkcji dla przemian tłuszczowych – posiadają w swojej budowie domeny w 60% podobne do tych występujących w proteazie HIV-1. Łącząc się z nimi, inhibitory proteazy doprowadzają do deregulacji metabolizmu lipidów, co skutkuje hipercholesterolemią i hipertrójglicerydemią.

Szereg wyżej wymienionych efektów ubocznych leczenia ARV w zestawieniu ze zwiększeniem przewidywanej długości życia w populacji osób żyjących z HIV składa się na istotny wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego. Wśród osób leczonych ARV ryzyko zawału mięśnia sercowego może być nawet 4-krotnie wyższe w porównaniu z populacją HIV(-) (26,2 vs. 6,5%; iloraz szans [ang. odds ratio – OR] = 4,03, p < 0,001) (6). Tradycyjne czynniki ryzyka choroby sercowo-naczyniowej, takie jak: cukrzyca, zaburzenia gospodarki węglowodanowej, tłuszczowej, nadciśnienie tętnicze czy palenie tytoniu pozostają istotne w grupie osób żyjących z HIV. W porównaniu do populacji ogólnej ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego u osób HIV(+) wzrasta wielokrotnie: dla palaczy ponad dwukrotnie (współczynnik ryzyka [ang. hazard ratio – HR] = 2,45 [95% CI: 1,76-3,42]) (7), a dla osób chorych na cukrzycę nawet czterokrotnie (HR = 4,4 [95% CI: 2,4-7,9]) (8).

Podwyższone stężenia trójglicerydów, cholesterolu LDL oraz obniżone stężenie frakcji HDL cholesterolu są niezależnymi czynnikami ryzyka niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Nieprawidłowe wartości dwóch spośród wymienionych frakcji lipidowych znacząco wpływają na wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego (OR = 1,22; 95% CI: 1,08-1,37), a w przypadku hipertrójglicerydemii, której towarzyszy podwyższone stężenie cholesterolu LDL i obniżone stężenie cholesterolu HDL, ryzyko niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych rośnie niemalże o 50% (OR = 1,45; 95% CI: 1,24-1,68) (9).

Należy podkreślić, że palenie papierosów czy zaburzenia gospodarki lipidowej są istotnie częstsze w populacji osób żyjących z HIV w porównaniu do populacji ogólnej. W dużej kohorcie europejskiej, w badaniu D:A:D, palacze stanowili 51,5% badanej populacji, a hipercholesterolemia występowała znamiennie częściej w populacji osób żyjących z HIV, szczególnie wśród osób przyjmujących nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (OR = 1,79 ), inhibitory proteazy (OR = 2,35) lub leki z obu tych grup (OR = 5,48) (10).