© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2005, s. 9-13
Katarzyna Kiwerska-Jagodzińska
Postępowanie leczniczo-usprawniające w zwichnięciach stawu łokciowego
Complex treatment of the elbow dislocations
z Oddziału Urazowo-Ortopedycznego Specjalistycznego Centrum Rehabilitacji
i Leczenia Schorzeń Narządu Ruchu w Konstancinie
Ordynator Oddziału: dr hab. med. Wojciech Mikuła
Summary
Dislocation of the elbow are difficult therapeutic and social problem. Despite of the correct treatment, the lesions of the precise anatomical structures of the joint, may cause a persistent dysfunction resulting in compromising the manual functions. The material presents a group of 107 patients, treated from 1997 – 2001, aged 18 to 76. The lesions were most frequently localized on the dominating limb side, and the mechanism of trauma was almost uniquely indirect (91,6%). The paper presents the own scheme of complex therapeutic treatment including immobilization, surgery and long – lasting rehabilitation. While assessing the results, the functional status of the limb was the main factor. This, in our opinion, was closely correlated with concomitant injuries. In the group of conservatively treated patients (with post – treatment rehabilitation) the satisfactory and good results were most frequent. In patients with dislocations complicated by intraarticular fractures, the results were fair or unsatisfactory, despite the correct treatment and obtaining the correction of bony anatomical conditions. Long – term rehabilitation, excluding forced, passive manipulations is the most important element both during the conservative, and postoperative treatment.
Wprowadzenie
Staw łokciowy ze względu na jego znaczną zborność, szczególną podatność na urazy okołostawowych tkanek miękkich i bliskie sąsiedztwo mięśni odpowiedzialnych za ruch w stawie, jest wyjątkowo podatny na zesztywnienie. Widoczna jest zależność między rozległością uszkodzeń spowodowanych zwichnięciem a stopniem ograniczenia ruchomości stawu. Nirschl (11) podaje szereg sytuacji wpływających na powstawanie przykurczu stawu łokciowego w związku z jego szczególną budową:
?kompleks więzadła przyśrodkowego może ulec rozerwaniu, przykurczowi i czasami – zwapnieniu, co w efekcie daje ograniczenie normalnego zakresu ruchu;
?zmiany w kształcie kłykcia bocznego kości ramiennej, na którym mają wspólny przyczep ścięgna prostowników, lub tkanki bliznowate w jego okolicy – mogą ograniczyć fizjologiczny wyprost łokcia;
?w deformacji głowy kości promieniowej więzadło obrączkowate może powodować ograniczenie ruchów rotacyjnych;
?rozerwanie i krwawienie mięśnia ramiennego, wchodzącego w skład torebki stawowej i krzyżującego jej przednią część, powoduje często zbliznowacenie tkanek miękkich, przykurcz stawowy, a nawet powstanie skostnień pozaszkieletowych (myositis ossificans). Krwiak drażni chrząstkę stawową oraz błonę maziową i ulega zwłóknieniu, a potem zbliznowaceniu w okolicznych tkankach miękkich, a w efekcie staw traci ruchomość (1, 11, 13, 16, 19).
Innym czynnikiem niekorzystnie działającym na chrząstkę stawową i okoliczne tkanki miękkie jest przedłużone unieruchomienie. Warunkiem prawidłowego odżywienia chrząstki stawowej jest ruch i przerywane napięcie mięśni. Długotrwałe unieruchomienie zaburza metabolizm wszystkich składowych stawu – źle odżywiona chrząstka ulega zmętnieniu i rozpulchnieniu, następuje rozkład włókien klejodajnych, błona maziowa i torebka stawowa włóknieją.
Pewien odsetek ograniczeń ruchów w stawie łokciowym powstaje z powodu niewłaściwego leczenia usprawniającego. Staw łokciowy jest bardzo wrażliwy na wszelkiego rodzaju mobilizacje, gwałtowne ruchy i przegrzewanie (4). Senger (16), Koszla (6), DeLee (1), Molski (10), Komosa (5) i Nirschl (11) zdecydowanie sprzeciwiają się stosowaniu redresji, forsownych ćwiczeń biernych, a zwłaszcza noszeniu ciężarków czy zwisom na drabinkach celem zwiększenia zakresu ruchów. Wobec problemu zesztywniałego łokcia i braku szybkich postępów w leczeniu wielu terapeutów nie może jednak się oprzeć pokusie użycia siły. Takie niewłaściwe postępowanie powoduje ochronne reakcje bólowe, wysięki surowiczo-włókniste, przykurcze mięśni, zwłóknienia i zrosty łącznotkankowe oraz skostnienia pozaszkieletowe tkanek miękkich, co w rezultacie prowadzi do zesztywnienia stawu (4).
W związku z powyższym większość autorów (1, 4, 5, 7-9, 11, 14, 16) przychyla się do opinii, że uruchomienie stawu łokciowego wymaga ostrożnego i rozciągniętego w czasie leczenia.
Materiał i metody
W latach 1997-2001 w Centrum Rehabilitacji w Konstancinie leczono 107 pacjentów ze zwichnięciem stawu łokciowego po zakończeniu wzrostu kostnego, poddanych szczegółowej analizie. W badanej grupie przeważali mężczyźni – 68 pacjentów, wiek chorych wahał się od 18 do 76 lat (średnio 42,4 lata). Do zwichnięcia stawu łokciowego najczęściej dochodziło u pracowników fizycznych, kończyna dotknięta urazem była kończyną dominującą w 63,6% przypadków. Zdecydowanie dominował pośredni mechanizm urazu – 91,6% przypadków.
Okres obserwacji wynosił od 1,5 roku do 4 lat.
Do ostatecznego badania kontrolnego po 12 miesiącach od zakończenia leczenia zgłosiło się 87 pacjentów (81,3%).
Wśród 87 chorych poddanych analizie było:
?55 z izolowanym zwichnięciem stawu łokciowego,
?30 ze zwichnięciem i towarzyszącym złamaniem okolicy stawu łokciowego,
?2 ze zwichnięciem nawykowym.
U 6 osób ze zwichnięciem tylnym lub tylno-bocznym z/bez współistniejących złamań wystąpiły po urazie cechy uszkodzenia nerwu łokciowego. U jednego chorego ze zwichnięciem tylnym z towarzyszącym złamaniem wyrostka dziobiastego i rozkawałkowaniem głowy kości promieniowej stwierdzono łączne uszkodzenie nerwu łokciowego i promieniowego. Deficytowe objawy neurologiczne ustąpiły we wszystkich przypadkach bezpośrednio po repozycji lub w czasie 2-9 tygodni od urazu.
73 pacjentów leczono wyłącznie zachowawczo – wśród nich było 55 chorych z izolowanym zwichnięciem stawu łokciowego i 18 chorych ze współistniejącym złamaniem, niepowodującym znacznej niestabilności stawu łokciowego i poddającym się repozycji zachowawczej. Po możliwie najszybszej repozycji zwichnięcia i ewentualnych złamań towarzyszących w znieczuleniu miejscowym lub krótkotrwałym ogólnym, kończynę unieruchamialiśmy w longecie gipsowej dłoniowo-ramiennej lub ortezie z przegubem zawiasowym przez 1-4 tygodni. Wraz z upływem lat doszło do skrócenia czasu unieruchomienia stawu łokciowego po repozycji, na korzyść wcześniej wdrażanego leczenia usprawniającego.
14 chorych leczono operacyjnie, wśród nich 12 pacjentów ze zwichnięciem i towarzyszącym złamaniem i 2 – ze zwichnięciem nawykowym. Leczenie każdego pacjenta traktowano indywidualnie, starając się jednak konieczną interwencję operacyjną wdrażać możliwie najszybciej po urazie. I tak: 8 chorych zoperowano w ciągu 24 godzin od urazu, u pozostałych 4 pacjentów zabieg operacyjny wykonano w 2-3 dobie od urazu, po wyrównaniu stanu ogólnego i przygotowaniu internistycznym chorych.
U wszystkich pacjentów leczonych operacyjnie po 2 tygodniach unieruchomienia stawu łokciowego wdrażano leczenie usprawniające, 2 chorych ze zwichnięciem nawykowym zabezpieczając dodatkowo pomiędzy ćwiczeniami ortezą z przegubem zawiasowym na kolejne 3 tygodnie.
Pewien odsetek ograniczeń ruchów w stawie łokciowym powstaje z powodu niewłaściwego leczenia usprawniającego. Z naszych doświadczeń wynika, że staw ten „nie lubi” redresji, forsownych ruchów, ćwiczeń biernych, przegrzewania, a zwłaszcza uruchamiania go przy użyciu siły. Dlatego też uprzedzamy zawsze naszych pacjentów, szczególnie tych niecierpliwych, starających się „za wszelką cenę rozruszać łokieć” za pomocą ciężarków czy zwisów na drabinkach, że skutek takiego działania będzie odwrotny od zamierzonego, a proces uruchomienia stawu łokciowego wymaga ostrożnego i rozciągniętego w czasie leczenia. Stosujemy ćwiczenia prowadzone i czynne w zakresie niewywołującym bólu, a następnie ćwiczenia oporowe zwiększające siłę mięśniową. Wskazane są ciepłe kąpiele, delikatny masaż mięśni, a przede wszystkim posługiwanie się kończyną we wszystkich czynnościach dnia codziennego.
W naszym Oddziale stosowano następujący schemat leczenia usprawniającego po zdjęciu unieruchomienia gipsowego:
I. Określenie możliwości ruchowych pacjenta:
1. Pomiar zakresów ruchu stawu łokciowego:
– zgięcia,
– wyprostu,
– pronacji,
– supinacji.
2. Określenie ruchomości stawu ramienno-łopatkowego i stawów nadgarstka
3. Określenie gry ślizgu stawowego stawów:
– ramienno-łokciowego w kierunku dołokciowym i dopromieniowym i trakcja,
– ramienno-promieniowego w kierunku dłoniowo-grzbietowym i trakcja,
4. Pomiar siły mięśniowej:
– zginaczy (mm: biceps brachii, brachialis, brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpii ulnaris, extensor carpii radialis longus),
– prostowników (mm: triceps brachii, anconeus),
– pronatorów (mm: pronator teres, pronator quadratus, flexor carpii radialis, extensor carpii radialis longus, palmaris longus, brachioradialis – w zależności od ustawienia przedramienia w pozycji wyjściowej),
– supinatorów (mm: supinator, biceps brachii, brachioradialis – w zależności od ustawienia przedramienia).
II. Kinezyterapia wspomagana fizykoterapią:
1. Mobilizacja w pozycjach wyizolowanych ślizgu stawowego, jako konieczny wstęp przeprowadzania ćwiczeń biernych.
2. W okresie bólowym – ćwiczenia czynno-bierne z pełnym rozluźnieniem układu mięśniowego przez pacjenta. Terapia ręczna jest wspomagana fizykoterapią – prądy diadynamiczne, interferencyjne, magnetronik, laseroterapia i hydroterapia.
3. Ćwiczenia czynne w odciążeniu wprowadzamy, kiedy pacjent jest w okresie mniejszego bólu i potrafi się koncentrować.
4. Ćwiczenia czynne z pokonaniem ciężaru kończyny – jako następny etap terapii.
5. Ćwiczenia z dawkowanym oporem, najpierw w odciążeniu z zastosowaniem systemu bloczkowo-ciężarkowego, potem z użyciem ciężarków.
6. Równolegle są prowadzone ćwiczenia synergistyczne ipsi- i kontralateralne.
Stosujemy 3 zasady:
– maksymalne zmęczenie mięśni,
– maksymalne zaangażowanie wszystkich grup mięśniowych,
– maksymalna ilość powtórzeń (do zmęczenia mięśni).
Równolegle pacjent uczestniczy w zajęciach na basenie, ćwicząc kończynę w wodzie oraz w zajęciach ogólnokondycyjnych. Jako uzupełnienie ćwiczeń stosujemy delikatny masaż leczniczy i ćwiczenia samowspomagane, najważniejsza jednak jest samoobsługa i posługiwanie się chorą kończyną w czynnościach dnia codziennego.
W początkowym okresie po zdjęciu unieruchomienia kończyna zabezpieczana jest chustą trójkątną lub miękką ortezą.
Leczenie usprawniające wg powyższego schematu prowadziliśmy w większości przypadków w trybie ambulatoryjnym, w Przychodni Rehabilitacyjnej STOCER, w niektórych przypadkach w warunkach szpitalnych, w cyklach 3-tygodniowych, powtarzanych nierzadko 2-4-krotnie. Pomiędzy nimi pacjenci ćwiczyli w domu według instruktażu szpitalnego.
Okres leczenia usprawniającego jest często bardzo długi (poprawa zakresu ruchu średnio 5-10° w ciągu dwóch tygodni), może trwać nawet wiele miesięcy, zależy od ciężkości urazu (zwichnięcie izolowane lub z współistniejącymi złamaniami śródstawowymi), sposobu leczenia oraz czasu unieruchomienia stawu łokciowego. W naszym materiale przeciętny okres usprawniania pacjentów od chwili zdjęcia unieruchomienia wynosił:
– 2-5 miesięcy dla zwichnięć izolowanych,
– 4-9 miesięcy dla zwichnięć z towarzyszącym złamaniem w obrębie stawu łokciowego,
– ponad 10 miesięcy w przypadkach zwichnięć nawykowych i zastarzałych.
Wyniki
Wyniki leczenia oceniano w oparciu o ocenę funkcjonalną kończyny wg własnej skali punktowej, uwzględniającej zakres ruchomości czynnej stawu łokciowego, siłę mięśniową, dolegliwości bólowe, stabilność stawu łokciowego i funkcjonalność kończyny górnej.
Za wynik leczenia dobry przyjęto: pełny ruch w stawie lub ubytek zgięcia i/lub wyprostu do 20°, a ruchów rotacyjnych do 30°, prawidłową siłę mięśniową lub jej osłabienie do 10%, prawidłową stabilność lub dyskretną niestabilność (<10° wiotkości więzadłowej), brak lub nieznaczne (powysiłkowe) dolegliwości bólowe i pełną funkcjonalność kończyny.
Za wynik leczenia zadowalający przyjęto: ubytek ruchu zgięcia i/lub wyprostu do 30°, ubytek ruchów rotacyjnych do 45°, osłabienie siły chwytu, zgięcia i/lub wyprostu w stawie łokciowym do 30%, umiarkowaną niestabilność (do 30° wiotkości więzadłowej), umiarkowane dolegliwości bólowe i zadowalającą funkcjonalność kończyny.
Za wynik zły uznano: ubytek zgięcia i/lub wyprostu > 30° a ruchów rotacyjnych> 45°, ewentualnie całkowite zesztywnienie stawu łokciowego, osłabienie siły chwytu, zgięcia i/lub wyprostu w stawie łokciowym o minimum 30%, całkowitą lub znaczną niestabilność stawu (> 30° wiotkości więzadłowej), ból ograniczający lub uniemożliwiający aktywność życiową i złą funkcjonalność kończyny, utrudniającą lub uniemożliwiającą wykonanie zadanej czynności.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. DeLee J.C. et al.: Fractures and Dislocations of the Elbow. [In:] Fractures in Adults, vol.1. Ed: Rockwood Ch.A., Green D.P. J.B. Lippincott Co, Philadelphia, 1984, 601-616. 2. Frassica F.J. et al.: Ectopic ossification about the elbow. [In:] The elbow and its disorders. 2d ed. Morrey B.F. W.B.Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, 1993, 505-514. 3. Gates H.S. et al.: Anterior Capsulotomy and Continuous Passive Motion in the Treatment of Post Traumatic Flexion Contracture of the Elbow. A Prospective Study. J. Bone Joint Surg. Am., 1992; 74 A: 1229-1234. 4. Kiwerska-Jagodzińska K. i wsp.: Postępowanie leczniczo- usprawniające w zwichnięciach stawu łokciowego. Postępy Rehabilitacji, 1998; 12 (1): 143-151. 5. Komosa T., Jabłońska-Brudło J.: Pourazowe dysfunkcje stawu łokciowego u dzieci. Postępy Rehabilitacji, 1995; 9 (2): 103-108. 6. Koszla M.M.: Złamania i zwichnięcia u dzieci. PZWL, Warszawa, 1973, 111. 7. Kowalski I., Lipecki W.: Problemy rehabilitacji dzieci po operacyjnym leczeniu złamania głowy i szyjki kości promieniowej. Postępy Rehabilitacji, 1995; 9 (2): 93-97. 8. Kowalski M.: Uszkodzenia torby stawowej, aparatu więzadłowego i nerwów. [W:] Urazy łokcia u dzieci – materiały z XIV jedniodniówki, Warszawa, 1988, 16-22. 9. Linscheid R.L., O´Driscoll S.W.: Elbow dislocations. [In:] The elbow and its disorders. 2d ed. Morrey B.F. W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, 1993, 441-452. 10. Molski K. i wsp.: Leczenie zwichnięć stawu łokciowego. Materiały XXV Jubileuszowego Zjazdu Naukowego PTOiTr 1984, Łódź 1985, 232-237. 11. Nirschl R.P., Morrey B.F.: Rehabilitation. [In:] The elbow and its disorders. 2d ed. Morrey B.F. W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, 1993, 173-179. 12. O´Driscoll S.W.: Classification and spectrum of elbow instability: recurrent instability. [In:] The elbow and its disorders. 2d ed. Morrey B.F. W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, 1993, 453-460. 13. O´Driscoll S.W., Giori N.J.: Continuous passive motion (CPM): Theory and principles of clinical application. Journal of Rehabilitation Research and Development, 2000; 37 (2): 179-188. 14. Pomianowski S. i wsp.: Przykurcz stawu łokciowego – przyczyny, sposoby leczenia. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1999; 64 (1): 11-17. 15. Samuel L., Turek M.D.: Orthopaedics – Principles and Their Application. J.B. Lippincott Co., Philadelphia, Toronto, 1977, 872-874. 16. Senger A.: Zniekształcenia i zaburzenia czynności po urazowych uszkodzeniach narządu ruchu. [W:] Ortopedia i rehabilitacja, t. 1. Red: Dega W. PZWL, Warszawa, 1983, 523-526. 17. Thompson H.C., Garcia A.: Myositis ossificans: Aftermath of Elbow Injuries. Clin. Orthop., 1967; 50: 129-134. 18. Wilkins K.E.: Fractures and dislocations of the elbow region. [In:] Fractures in children, vol. 3. Ed: Rockwood C.A., Wilkins K.E., King R.E. J.B. Lippincott Co., Philadelphia, 1984, 530-562. 19. Żuk T., Gusta A.: Urazowe uszkodzenia stawów i kości długich. PZWL, Warszawa, 1983.
