Urazy dróg moczowych i płciowych to zagadnienie niezmiernie ważne dla urologa, szczególnie w kontekście pracy szpitalnej „ostrodyżurowej”. Nie są to przypadki częste w gabinecie lekarza pierwszego kontaktu. Nie jest też jego rolą ich szczegółowa diagnostyka i leczenie. Konsekwencje nieprawidłowego rozpoznania i początkowe postępowanie niezgodne z przyjętymi standardami mogą być jednak dla chorego tragiczne w skutkach i zaważyć na jego całym życiu. Dlatego też przybliżenie tego tematu wydaje się ze wszech miar konieczne.

Urazy nerek stanowią ok. 10% wszystkich – tępych i otwartych (penetrujących) urazów jamy brzusznej. W przypadku urazów, szczególnie komunikacyjnych, istnieje duże prawdopodobieństwo uszkodzenia także innych narządów (śledziona, jelito grube, wątroba, trzustka, duże naczynia krwionośne). Jeżeli jest to uraz nerki otwarty, przeszywający, prawdopodobieństwo to sięga 80%, w urazach tępych, zamkniętych spada do 20%. Urazy zamknięte stanowią ponad 90%. Są oczywiście mniej niebezpieczne, ale i łatwiej mogą ulec przeoczeniu, stąd istotnym elementem wstępnej diagnostyki jest wywiad. Choroby nerek, torbiele i torbielowatość, wodonercze, kamica, szczególnie odlewowa, przewlekły stan zapalny, anomalie rozwojowe, wreszcie nowotwory, to czynniki mogące mieć wpływ na zwiększoną urazowość narządu.

Jedynie niecałe 10% urazów nerek musi być leczone zabiegowo! Główny cel leczenia to zachowanie narządu, „potencjału” tkankowego i jego funkcji. Dlatego też wywiad, prawidłowo przeprowadzona diagnostyka i wnikliwa obserwacja w okresie po urazie mają tak duże znaczenie.

W wywiadzie, poza czynnikami wymienionymi powyżej, należy zwrócić uwagę na mechanizm urazu oraz na wystąpienie krwiomoczu, jako objawu charakterystycznego. Należy jednak pamiętać, że nie zawsze krwiomocz musi być związany z samym urazem nerki, może bowiem wystąpić jako wyraz patologii innego narządu. Brak tego objawu także nie wyklucza urazu. Zdarza się to nawet w 20% przypadków, włącznie z najcięższymi, jak na przykład z towarzyszącym uszkodzeniem moczowodu z przerwaniem jego ciągłości.

Ultrasonografia wraz z badaniami krwi i moczu jest często pierwszym badaniem obrazowym we wstępnej diagnostyce. Standardem jednak w przypadku podejrzenia urazu, czy to po wykonaniu usg, czy też na podstawie stanu klinicznego, jest tomografia komputerowa (CT). Przy wydolnym układzie krążenia i zachowanych parametrach wydolności nerek (poziom kreatyniny w surowicy nie przekraczający 2-2,5 mg%) CT jest najpełniejszym badaniem diagnostycznym. Poza oceną miąższu nerki, jej funkcji wydzielniczej, wielkości i lokalizacji krwiaka, stopnia uszkodzenia układu kielichowo-miedniczkowego, badanie to dostarcza informacji o stanie pozostałych narządów jamy brzusznej i miednicy mniejszej. Dokumentuje także czynność drugiej nerki. CT z podaniem środka kontrastowego w pełni zastępuje, a w przypadku diagnostyki urazu znacznie przewyższa czułością, wykonywaną uprzednio w takich przypadkach urografię. Urografia pozostaje narzędziem diagnostycznym jedynie w przypadku braku możliwości wykonania badania komputerowego. Oczywiście równocześnie prowadzi się intensywne postępowanie przeciwwstrząsowe, jeśli stan chorego tego wymaga.

Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Urazowej (American Association for Surgery of Trauma) opracowało klasyfikację urazów nerek, obowiązującą także w Europie. Klasyfikacja ta obejmuje pięć stopni:

1. Stłuczenie nerki, krwiak podtorebkowy.

2. Pęknięcie miąższu nerki nie przekraczające granicy kora-rdzeń nerki.

3. Uszkodzenie sięgające rdzenia nerki, ale bez uszkodzenia układu kielichowo-miedniczkowego.

4. Pęknięcie nerki z uszkodzeniem układu kielichowo-miedniczkowego, lub/i uszkodzenie naczynia segmentowego.

5. Rozkawałkowanie miąższu nerki lub/i uszkodzenie szypuły nerkowej.

Jedynie piąty stopień uszkodzenia jest bezwzględnym wskazaniem do natychmiastowej interwencji zabiegowej. Urazy pierwszego i drugiego stopnia leczone są zwykle zachowawczo, w przypadku urazów trzeciego i czwartego stopnia o postępowaniu decyduje rodzaj urazu (otwarty czy zamknięty), stan ogólny pacjenta, jego wydolność oraz wydolność nerek. Urazy czwartego stopnia, zaliczane do ciężkich, przy prawidłowym postępowaniu (CT, antybiotyki, zachowanie drożności moczowodu – cewnik wewnętrzny szynujący) w 75% przypadków mają szanse na wyleczenie bez konieczności użycia noża.

Reasumując, wskazaniem do leczenia operacyjnego w przypadku urazu nerki będzie uraz piątego stopnia oraz narastanie objawów mimo prawidłowego postępowania zachowawczego (powiększanie się zacieku moczowego i krwiaka, systematyczny spadek elementów morfotycznych krwi, pogarszający się stan ogólny). Każdy pacjent po urazie nerki, bez względu na jego stopień i objawy kliniczne, powinien pozostać w obserwacji w ramach oddziału zabiegowego.

Moczowody mają po około 30 cm długości (lewy 2-3 cm dłuższy) i około 4-5 mm średnicy, położone są pozaotrzewnowo w części brzusznej i miednicznej jamy brzusznej. Krzyżują się na swej drodze z naczyniami biodrowymi, a także tętnicą i żyłami nasiennymi (macicznymi). Pobierają unaczynienie z tętnicy nerkowej, jądrowej (lub jajnikowej), nasieniowodowej (lub macicznej), odbytniczej górnej.

Wielkość, ruchomość i położenie anatomiczne moczowodów warunkują ich podatność na uszkodzenia.

Czynnik zewnętrzny, stanowiący przyczynę urazów nerek, wywołuje uszkodzenia moczowodu jedynie w niewielkim odsetku (ok. 1,5-2%). Są to przypadki zaliczane do kazuistyki (izolowane urazy moczowodu wskutek rany postrzałowej czy rany kłutej okolicy lędźwiowej). Podstawową przyczyną są zabiegi chirurgiczne! Najczęściej dochodzi do uszkodzenia moczowodu podczas operacji ginekologiczno-położniczych (60% przypadków), rzadziej operacji urologicznych (20%) i z zakresu chirurgii ogólnej i naczyniowej (10%).

Operacje ginekologiczno-położnicze, podczas których może dojść do kolizji z moczowodami, to usunięcie macicy z przydatkami (0,5-2%), szczególnie rozszerzone, cięcie cesarskie, operacje przetok oraz wysiłkowego nietrzymania moczu. Należy podkreślić możliwość uszkodzenia dolnych odcinków moczowodów także podczas zabiegów wykonywanych na drodze przezpochwowej!

W chirurgii ogólnej do uszkodzenia dochodzi podczas zabiegów na jelicie grubym oraz naczyniowych w obrębie miednicy mniejszej. Coraz znaczniejszą grupę przyczyn uszkodzeń chirurgicznych stanowią operacje laparoskopowe.

Rozwój zabiegów endoskopowych w urologii zwiększył szanse pacjentów na leczenie małoinwazyjne, zwiększając jednocześnie potencjalne ryzyko uszkodzeń. Urazy te, w zależności od stopnia uszkodzenia, leczy się zachowawczo, metodami odbarczającymi drogi moczowe (cewniki wewnątrzmoczowodowe, przetoki nerkowe) lub operacyjnie.

Uszkodzenia po zabiegach urologicznych zwykle są rozpoznawane w trakcie lub bezpośrednio po leczeniu i szybko wdrażane jest postępowanie naprawcze. W przypadku zabiegów ginekologiczno-położniczych prawidłowe rozpoznanie często stawiane jest po paru dniach od zabiegu, na podstawie objawów klinicznych i badań obrazowych.

Objawy kliniczne uszkodzenia moczowodu nie są specyficzne i zależą od rodzaju i stopnia uszkodzenia (na przykład wypływ moczu poza światło przy przerwaniu ciągłości, uropatia zaporowa po podwiązaniu). Ból w okolicy lędźwiowej lub podbrzuszu pojawia się w 75% przypadków, gorączka w 60%, krwiomocz w 40%, a objawy dyzuryczne i zmniejszenie diurezy dotyczą 20% chorych. Nieco późniejszym objawem może być przetoka (moczowodowo-skórna albo moczowodowo-maciczna lub pochwowa). Należy także zaznaczyć, że w około 25% uszkodzenie jatrogenne moczowodu może przebiegać całkowicie bezobjawowo i ujawnić się, na przykład w postaci przetoki, nawet kilka tygodni po operacji.

Diagnostyka uszkodzeń moczowodów, jeżeli nie zostało ono rozpoznane i zaopatrzone okołooperacyjnie, poza oczywiście wywiadem, obejmuje obrazowanie dróg moczowych celem lokalizacji i oceny rodzaju uszkodzenia. Badaniem pierwszego rzutu jest ultrasonografia. Następnie wykonuje się urografię lub częściej tomografię komputerową z kontrastem. Cennym badaniem jest ureterografia wstępująca, czyli podanie kontrastu do moczowodu od strony pęcherza, która pozwala na rozpoznanie niedrożności moczowodu czy też wycieku poza światło. Nieraz zachodzi konieczność wytworzenia przezskórnej przetoki nerkowej (nefrostomii). Daje to możliwość wykonania tzw. pieloureterografii zstępującej, poprzez podanie kontrastu do układu kielichowo-miedniczkowego i śledzenie jego przemieszczania się do moczowodu i pęcherza..

Leczenie uszkodzeń jest zawsze zabiegowe. W niektórych przypadkach powodzeniem kończy się próba szynowania moczowodu cewnikiem i gojenie na nim uszkodzenia. Rodzaj leczenia oraz jego termin uzależniony jest od rodzaju uszkodzenia i objawów klinicznych. Najczęściej, jeżeli uszkodzenie nie zostało zaopatrzone w okresie okołooperacyjnym, po zabezpieczeniu odpływu moczu z nerki (przezskórna przetoka nerkowa) zabieg naprawczy wykonuje się w terminie odroczonym – około 3 miesięcy od uszkodzenia.

W zależności od wysokości, na jakiej moczowód został uszkodzony oraz wielkości jego ubytku stosuje się różne rodzaje operacji naprawczych. W jego części górnej i środkowej będą to operacje odtwarzające ciągłość i światło moczowodu poprzez uwolnienie, uruchomienie i zespolenie kikutów moczowodu koniec do końca. W części dolnej, przypęcherzowej najczęściej wykonuje się odcięcie moczowodu powyżej jego uszkodzenia i ponowne jego wszczepienie w ścianę pęcherza moczowego (ureterocystoneostomia). Warunkiem takiej operacji naprawczej jest implantacja moczowodu bez napięcia. Przy brakującym fragmencie moczowodu celem zachowania tego wymogu stosuje się różne modyfikacje. Najbardziej popularne to dodatkowe podszycie ściany pęcherza moczowego do mięśnia biodrowo-lędźwiowego po stronie uszkodzonego moczowodu (tzw. psoas-hitch) lub wytworzenie brakującego fragmentu moczowodu z płata uszypułowanego ze ściany pęcherza (tzw. płat Boariego).

W uszkodzeniach moczowodu na bardzo dużym odcinku, uniemożliwiających odtworzenie ciągłości, można zastąpić brakujący odcinek uszypułowanym fragmentem jelita cienkiego. W grę wchodzi także autotransplantacja nerki do dołu biodrowego. W skrajnych sytuacjach, w przypadkach towarzyszącej hipofunkcji nerki, rozważa się jej usunięcie.