Prawidłowa funkcja układu krążenia jest niezbędna w utrzymaniu homeostazy organizmu jako całości (1-3). Nadrzędną rolę w regulacji homeostazy sercowo-naczyniowej pełni autonomiczny układ nerwowy (AUN). Jego działanie jest mimowolne i oparte o odruchy. Formalnie organizację AUN podzielić należy na część aferentną (dośrodkową), centra integrujące oraz część eferentną (odśrodkową). Receptory, które mają kluczowe znaczenie dla regulacji autonomicznej układu krążenia to baroreceptory tętnicze, mechanoreceptory położone w ścianie jam serca, chemoreceptory sercowe, naczyniowe i ośrodkowe (chemodetektory ośrodkowe) oraz propioreceptory. Impulsy nerwowe wygenerowane na skutek pobudzenia receptorów przekazywane są do ośrodkowych centrów integrujących położonych w podwzgórzu, pniu mózgu i rdzeniu przedłużonym. Szczególnym elementem integrującym drogi aferentne z receptorów układu sercowo-naczyniowego jest jądro pasma samotnego. W ośrodkowych centrach integrujących informacje przekazane z receptorów ulegają modulacji przez impulsację z innych partii układu nerwowego, w tym ośrodków wyższych.

Część odśrodkowa odruchów autonomicznych jest zorganizowana pod postacią dwóch przeciwstawnych sobie części eferentnych: współczulnej i przywspółczulnej. Centrum kontroli sercowo-naczyniowej znajduje się w brzuszno-bocznej części rdzenia przedłużonego, część współczulna w obszarze przednim, a przywspółczulna w obszarze tylnym. Pierwsze neurony współczulne (neurony przedzwojowe) unerwiające serce zlokalizowane są w jądrach pośrednio-bocznych rogów bocznych rdzenia kręgowego na poziomie (C8) Th1-Th4 (Th5). Ich aksony opuszczają rdzeń kręgowy poprzez korzenie brzuszne i wraz z przebiegiem nerwów rdzeniowych docierają do pnia współczulnego, gdzie poprzez synapsę łączą się z drugimi neuronami współczulnymi (neuronami zazwojowymi). Aksony współczulnych neuronów zazwojowych pod postacią nerwów sercowych i naczyniowych docierają do narządów efektorowych. Natomiast przywspółczulnie serce unerwione jest przez nerwy błędne. Pierwsze neurony przywspółczulne znajdują się w jądrach grzbietowych i być może również w jądrach dwuznacznych nerwów błędnych, a ich długie aksony docierają do splotu sercowego, gdzie łączą się synapsą z drugimi (narządowymi) neuronami przywspółczulnymi. Bogate unerwienie autonomiczne serca tworzy splot sercowy, który zasila unerwienie prowadzone przez współczulne nerwy sercowe szyjne i piersiowe oraz przywspółczulne gałązki sercowe bezpośrednio odchodzące od nerwu błędnego lub pośrednio od nerwów krtaniowych górnego i dolnego. Przywspółczulne unerwienie naczyń krwionośnych klatki piersiowej i górnej części jamy brzusznej prowadzi również nerw błędny, natomiast miednicy – nerwy krzyżowe. Aktywacja współczulna prowadzi do skurczu mięśni gładkich naczyń krwionośnych, działa chrono-, dromo- i inotropowo dodatnio. Przeciwnie pobudzenie części przywspółczulnej powoduje zwrotne zahamowanie układu współczulnego, działa wazodilatacyjnie głównie w obrębie tętnic, hamująco na węzeł zatokowy, wpływa ujemnie na przewodzenie przedsionkowo-komorowe, jak również na kurczliwość kardiomiocytów (szczególnie przedsionkowych). Głównym neurotransmiterem w synapsach zazwojowych zakończeń współczulnych jest noradrenalina, a przywspółczulnych acetylocholina.

Autonomiczna regulacja układu krążenia oparta jest na odruchach. W tabeli 1 zamieszczono podsumowanie rodzajów i znaczenia poszczególnych odruchów autonomicznych z udziałem układu krążenia. Należy jednak zdawać sobie sprawę, że złożoność fizjologii układu autonomicznego powoduje, że mechanizmy wielu odruchów nie są precyzyjnie wyjaśnione.

Ocena AUN u człowieka wymaga staranności i odpowiedniego przygotowania. Złożoność funkcji i reakcji odruchowych sprawia, że wiele czynników może mieć znaczenie w procesie diagnostycznym. Oprócz skomplikowanych metod badawczych dysponujemy również prostymi narzędziami i testami, często możliwymi do zastosowania wprost przy łóżku chorego. Celem niniejszego opracowania jest omówienie w możliwie uporządkowanej i zwięzłej formie zestawu prostych testów autonomicznych, które można zastosować na oddziale kardiologicznym. Omówiono też w skrócie bardziej złożone techniki.

Należy podkreślić, że wciąż ważnym elementem badania chorego pozostają badania podmiotowe i przedmiotowe. Ta forma badań powinna rozpoczynać wszelkie postępowanie diagnostyczne u chorych z wywiadem zaburzeń funkcji układu autonomicznego (4-6).

Prawidłowo i wyczerpująco zebrany wywiad pozwala uzyskać wiele informacji dotyczących charakteru dysautonomii występującej u badanego pacjenta. Ważne jest pozyskanie informacji dotyczących częstości i czasu występowania poszczególnych objawów, współistnienia innych chorób i stanów klinicznych, hospitalizacji i przyjmowanych leków. Szczególną uwagę należy zwrócić na objawy sugerujące, bądź potwierdzające, rozpoznanie zaburzeń funkcji AUN. Są to przede wszystkim: omdlenia i utraty przytomności, kołatania serca, bóle i zawroty głowy, zaburzenia ortostatyczne, niepokój, nudności i wymioty. Część chorych może podawać zaburzenia funkcji naczynioruchowych: zaczerwienienie bądź bladość skóry. Częste są również zaburzenia funkcji potowydzielniczych: nadmierna potliwość bądź suchość skóry. Nierzadkie są objawy ze strony układu moczowego oraz zaburzenia funkcji seksualnych. Chorzy z dysautonomią prezentują zwykle różnego stopnia zaburzenia emocjonalne, zespoły depresyjne i lękowe. Wszystkie te dane oceniane łącznie i w połączeniu z zaplanowanymi testami mogą ułatwić właściwe rozpoznanie.

Uzyskane w ten sposób informacje pozwalają na zaplanowanie konkretnych testów i prób mających pomóc we właściwym rozpoznaniu i zaplanowaniu terapii.

Testy oceniające funkcjonowanie AUN powinny być w jak największym stopniu nieinwazyjne. Każda instrumentacja połączona z bólem bądź dyskomfortem w sposób istotny wpływa na wynik pomiarów. Idealny test powinien posiadać wysoką czułość i swoistość, aby właściwie wyodrębniać chorych z patologią układu bądź zakwalifikować pacjentów do grupy osób zdrowych. Charakter i konstrukcja testów czyni nierzadko ten wymóg dalekim od spełnienia. Jeszcze ważniejsza wydaje się wysoka powtarzalność uzyskiwanych wyników, zarówno u tego samego pacjenta, jak i w obrębie całej pracowni. Szereg czynników może wpływać na jakość i wynik badania. Należy dążyć do eliminacji tych wszystkich elementów, które mogą zaburzać pomiar bądź działać na kilka odruchów i szlaków nerwowych jednocześnie. W zasadzie każdy test wymaga współpracy z chorym. Im test jest prostszy, tym większa szansa na eliminację elementów związanych z nieprawidłowym wykonywaniem poleceń przez pacjenta. Wynik testu zależy od czasu jego trwania. Długie badanie, konieczność wykonania kilku testów jeden po drugim wywołuje u chorych poczucie znużenia i zniechęcenia. Podobne uwagi można zastosować także do przeprowadzającego badania.

Brak staranności w wykonywaniu testu to niejednokrotnie podstawowa przyczyna niepowodzenia badania bądź uzyskania niemiarodajnych wyników. Należy dążyć do jak największej jakości rejestrowanych sygnałów, eliminacji szumów i utrzymywania w miarę możliwości stacjonarności parametrów. Odpowiednie doświadczenie zespołu decyduje o wartości danej pracowni diagnostycznej.

Idealne warunki do przeprowadzania testów autonomicznych znajdziemy w specjalnie przygotowanej w tym celu pracowni wyposażonej w ciągłą rejestrację sygnału ekg, ciśnienia tętniczego i oddechu (4, 6-9). Ważna jest możliwość wykonania w jednym miejscu testu pochyleniowego i innych testów prowokacyjnych. Pracownia powinna być miejscem cichym i dobrze wentylowanym ze stałą temperaturą powietrza pomiędzy 22-24°C. Najlepiej przeprowadzać testy o stałej porze dnia, najkorzystniej w godzinach przedpołudniowych.

Pacjent powinien pozostawać na czczo przez 3-6 godzin przed badaniem. Przez 12 godzin chorzy nie powinni spożywać alkoholu, pić kawy oraz palić tytoniu. Przez 48 godzin przed testem nie powinni wykonywać ciężkiej pracy bądź uprawiać ćwiczeń fizycznych. Jeśli to możliwie, wszystkie leki mogące mieć wpływ na funkcjonowanie układu autonomicznego powinny być odstawione na 48 godzin przed testami (leki beta-adrenolityczne, antycholinergiczne, przeciwhistaminowe, antydepresyjne, przeciwbólowe). Ze zrozumiałych względów w wielu sytuacjach klinicznych jest to niemożliwe do spełnienia i wówczas powinno być wyraźnie odnotowane w dokumentacji testu.

Interpretacja testów powinna opierać się na uważnej analizie wyników i porównaniu ich z dostępnymi tablicami norm (10-12). Dla niektórych testów dobrym rozwiązaniem jest opracowanie własnych tabel zakresu wartości prawidłowych i wyników mających znaczenie rokownicze. Powszechnie akceptowane wartości wyników normalnych, granicznych i nieprawidłowych dla wybranych testów autonomicznych przedstawiono w tabeli 2.

Do pełnej oceny potencjalnej dysautonomii konieczne jest zazwyczaj wykonanie kilku testów. Dopiero łączna ich interpretacja pozwala na wyciągnięcie odpowiednich wniosków klinicznych. Należy podkreślić, że żaden test nie ma wystarczającej czułości i swoistości. Niejednokrotnie wymagane jest powtórzenie badań w określonym przedziale czasu (7, 9, 13).