Niedrożność jelita grubego stanowi około 2-4% wszystkich przyjęć do szpitala z powodu ostrego brzucha i w większości przypadków wymaga leczenia operacyjnego w trybie pilnym (1, 2). Niedrożność jest powikłaniem raka jelita grubego u około 7-30% chorych (3, 4). Leczenie operacyjne w trybie pilnym niedrożności nowotworowej wiąże się z wysokim odsetkiem powikłań pooperacyjnych w granicach 40-77% oraz mimo postępów w technikach operacyjnych i opiece pooperacyjnej z większą niż po operacjach planowych liczbą zgonów sięgającą 15-20% (5, 6). Sprzyja temu kilka czynników: podeszły wiek chorych, obecność współistniejących chorób pogarszających stan ogólny pacjentów, zaawansowanie i umiejscowienie guza nowotworowego. Rozpoznanie ustalane jest na podstawie objawów podmiotowych i przedmiotowych, jak narastające zazwyczaj od kilku dni zatrzymanie gazów i oddawania stolca, bóle brzucha, wymioty (w przypadku niedrożności lewostronnej występują późno, jeśli zastawka krętniczo-kątnicza jest wydolna), wzdęcie brzucha na ogół symetryczne oraz w oparciu badanie radiologiczne, które wykazuje rozdęte jelito grube z poziomami lub bez poziomów płynu. Zalecane jest wykonanie wlewu kontrastowego dla potwierdzenia rozpoznania oraz wykluczenia zespołu Ogilviego lub niedrożności porażennej (7-10). Tomografia komputerowa brzucha może być pomocna w ustaleniu nowotworowej przyczyny niedrożności i lokalizacji guza (1, 4, 11). Chory z niedrożnością wymaga leczenia operacyjnego w trybie pilnym, aby uwolnić rozdęcie jelita grożące niedokrwieniem, martwicą ściany i jej pęknięciem oraz usunąć guz nowotworowy. Metody leczenia operacyjnego są nadal dyskutowane w piśmiennictwie. Większość autorów uważa, że resekcja guza i pierwotne zespolenie, prawostronna hemikolektomia są bezpiecznymi sposobami leczenia prawostronnej niedrożności. W przypadku lewostronnej niedrożności zalecano w przeszłości leczenie trzyetapowe: 1) założenie kolostomii w celu odbarczenia jelita, 2) wycięcie guza po 2-3 tygodniach, 3) po kilku miesiącach odtworzenie ciągłości jelita grubego. Leczenie takie jest rozłożone w czasie i duża część chorych rezygnowała z trzeciej operacji, pozostając z kolostomią (12, 13). W ostatnich dziesięcioleciach proponuje się wykonanie subtotalnej lub całkowitej kolektomii jako operacji bezpiecznej (14-16). Zalecane jest też wykonanie w dobranych przypadkach wycięcia odcinka jelita wraz z guzem i pierwotnego zespolenia po śródoperacyjnym wypłukaniu jelita lub bez płukania (2, 14, 11, 17, 18). W przypadkach ciężkiego niestabilnego stanu ogólnego chorego, dużego stopnia niedokrwienia ściany jelita nadal zalecane jest wykonanie operacji Hartmanna (10, 19, 20). W ostatnich latach niektórzy odbarczają jelito przy pomocy metalowej samorozprężalnej protezy wprowadzanej drogą kolonoskopii i wykonują operację po upływie kilku dni. Metalowy stent bywa zakładany jako ostateczne leczenie niedrożności u chorych z ekstremalnie wysokim ryzykiem operacyjnym lub krótkim oczekiwanym czasem życia z powodu rozsianej choroby nowotworowej (3, 11, 21).

Celem pracy była ocena leczenia chirurgicznego i wyników pooperacyjnych dotyczących powikłań, śmiertelności oraz czynników wpływających na efekty leczenia chorych z nowotworową niedrożnością jelita grubego.

W okresie od 1 lipca 1988 do 31 grudnia 2012 roku leczyliśmy operacyjnie 1253 chorych (607 kobiet i 646 mężczyzn) w średnim wieku 66,4 roku (20-95 lat) z powodu pierwotnego raka jelita grubego. Średni wiek kobiet był nieco niższy niż średni wiek mężczyzn (odpowiednio 66,0 vs 66,9 roku). Większość chorych (770 – 61,4%) była leczona z powodu raka okrężnicy, a rak odbytnicy oraz okolicy połączenia esiczo-odbytniczego występował u 483 (38,6%) chorych. Chorzy leczeni z powodu raka okrężnicy byli nieco starsi (średni wiek – 67,8 roku) niż operowani z powodu raka odbytnicy (średni wiek – 64,2 roku). Aby ocenić wyniki leczenia niedrożności nowotworowej, retrospektywnie przejrzeliśmy prospektywnie zbierane dane dotyczące chorych z rakiem jelita grubego przyjętych i operowanych w trybie pilnym. Niedrożnością jelita grubego określiliśmy całkowite zatrzymanie oddawania gazów i stolca przez co najmniej 24 godziny, bóle i wzdęcie brzucha w połączeniu z cechami niedrożności widocznymi na zdjęciach rentgenowskich, składające się na obraz kliniczny ostrego brzucha wymagającego pilnej resuscytacji i operacji w czasie 24 godzin od przyjęcia. Do badania włączyliśmy tylko chorych z pierwotnym rakiem jelita grubego, wykluczyliśmy z badania chorych z niedrożnością spowodowaną nawrotem raka. Zebraliśmy dane dotyczące płci i wieku chorych, chorób współistniejących, lokalizacji guza powodującego niedrożność, obecności przerzutów w węzłach chłonnych, przerzutów odległych, leczenia operacyjnego, powikłań pooperacyjnych i czasu pobytu chorych w szpitalu. Niektóre dane porównywaliśmy z grupą chorych bez niedrożności. Różnice między grupami ocenialiśmy za pomocą testu znamienności różnicy proporcji i różnicy średnich arytmetycznych. Za istotny statystycznie przyjęliśmy poziom zmienności p < 0,05. Niedrożność określiliśmy jako prawostronną, jeśli guz nowotworowy umiejscowiony był proksymalnie od lewego zagięcia okrężnicy. Niedrożność lewostronna spowodowana była guzem umiejscowionym w lewym zagięciu okrężnicy lub obwodowo od niego. Przedoperacyjna ocena chorych obejmowała badanie przedmiotowe i podmiotowe, elektrokardiograficzne, badania laboratoryjne oraz zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej i brzucha. Wlew kontrastowy wykonaliśmy u 26 chorych, a 10 chorych miało wykonane badanie tomograficzne brzucha. Fiberosigmoideoskopię wykonano u 15 chorych. Wszyscy byli operowani po nawodnieniu i wyrównaniu zaburzeń elektrolitowych. W czasie indukcji do znieczulenia otrzymywali antybiotyk o szerokim zakresie działania na bakterie tlenowe i na beztlenowce. Antybiotyk powtarzano co 8 godzin w czasie 24 godzin po operacji. Jeśli skażenie otrzewnej było duże, podawaliśmy antybiotyk przez trzy doby po operacji. Jeśli były objawy zakażenia, podawaliśmy antybiotyk zgodnie z wrażliwością wyhodowanych bakterii. Od około 15 lat wszyscy chorzy otrzymywali heparynę drobnocząsteczkową. Wybór operacji zależał od umiejscowienia i resekcyjności guza, od stopnia rozdęcia okrężnicy oraz preferencji i doświadczenia chirurga. W przypadkach prawostronnej niedrożności operacją z wyboru była hemikolektomia i pierwotne zespolenie z jelitem cienkim. W niedrożności lewostronnej dążyliśmy do wycięcia guza i wykonania zespolenia, jeśli stan chorego był stabilny. U chorych w złym stanie ogólnym (grupa ASA III lub wyższa) lub jeśli chirurg uważał, że jest duże ryzyko nieszczelności zespolenia, wykonywana była operacja Hartmanna. W przypadkach guzów nieresekcyjnych wykonywaliśmy boczną przetokę jelitową lub zespolenie omijające. Śmiertelnością okołooperacyjną określiliśmy zgony do 30 dni po operacji lub w dłuższym okresie podczas tego samego pobytu w szpitalu.

Kryteria włączenia do badania spełniło 150 (12%) chorych. Wśród nich były 82 kobiety i 68 mężczyzn w średnim wieku 69,5 ± 12,5 roku (36-95). Mężczyźni byli nieco starsi, w wieku od 43 do 90 lat (średni wiek 70,4 ± 10,7 roku), niż kobiety, których średni wiek wynosił 68,7 ± 14 lat (36-95). Pacjenci z niedrożnością raka odbytnicy byli starsi – średni wiek 74 ± 9,8 roku (56-95) – niż chorzy z niedrożnością w przebiegu raka okrężnicy – średni wiek 69 ± 12,8 roku (36-92).

Niedrożność występowała częściej u pacjentów starszych. Obserwowaliśmy ją u 65 (8,3%) spośród 783 chorych w wieku do 70 lat oraz u 85 (18,1%) spośród 470 chorych w wieku 71-95 lat. Różnica jest znamienna statystycznie (p < 0,005). U 72 (48,0%) chorych stwierdziliśmy współistniejące choroby, najczęściej nadciśnienie tętnicze – 19 chorych, chorobę niedokrwienną serca – 13 chorych, cukrzycę – 10 chorych, migotanie przedsionków – 9 chorych, niewyrównaną niewydolność krążenia – 6 chorych. Stan ogólny chorych ocenialiśmy według skali Amerykańskiego Stowarzyszenia Anestezjologów (ASA). Do grupy I kwalifikowało się 5 (3,3%) chorych, do grupy II – 65 (43,3%), do grupy III – 67 (44,6%) oraz do grup IV i V – 23 (15,3%) chorych. Umiejscowienie raka jelita grubego przedstawia tabela 1.

Niedrożność wystąpiła u 134 (17,4%) spośród 770 operowanych z powodu raka okrężnicy i u 16 (3,4%) spośród 483 chorych leczonych z powodu raka odbytnicy. Różnica jest wysoce znamienna statystycznie (p < 0,001). Rak prawej połowy jelita grubego znamiennie częściej powodował niedrożność – wystąpiła u 52 (15,3%) spośród 339 chorych. Guzy lewej połowy jelita grubego spowodowały niedrożność u 98 (10,7%) spośród 914 chorych. Różnica ta jest znamienna statystycznie (p < 0,05). Najczęstszymi przyczynami niedrożności były raki okrężnicy esowatej (42,0%), rak kątnicy (14%) oraz rak odbytnicy (10,6%). Największym ryzykiem niedrożności byli obciążeni pacjenci z rakiem lewego zagięcia okrężnicy i rakiem okrężnicy zstępującej. Raka zagięcia lewego okrężnicy stwierdziliśmy u 37 (2,9%) spośród 1253 chorych i aż 10 (27,0%) spośród nich było operowanych w trybie pilnym z powodu niedrożności. Podobnie często występował rak okrężnicy zstępującej – 37 (2,9%) chorych, a 9 (24,3%) spośród nich miało niedrożność jelita. Najmniejsze ryzyko niedrożności dotyczyło chorych z rakiem odbytnicy – wystąpiła u 16 (3,4%) spośród 483 chorych. Różnica ta jest istotna statystycznie (p < 0,005).

Wszyscy byli leczeni operacyjnie. Rodzaje wykonanych operacji w zależności od lokalizacji guza powodującego niedrożność przedstawiają tabele 2 i 3.

Resekcję guza wykonaliśmy u 47 (90,4%) spośród 52 chorych z prawostronną niedrożnością jelita grubego, ale tylko u 41 (78,8%) można było wykonać pierwotne zespolenie. U 6 chorych nie wykonano zespolenia ze względu na zły stan ogólny – 4 chorych, oraz z powodu przedziurawienia proksymalnie od guza i duże skażenie otrzewnej – 2 chorych. W niedrożności lewostronnej wykonaliśmy resekcję guza u 89 (90,8%) spośród 98 chorych, ale zespolenie tylko u 43 (43,9%) pacjentów. U 30 chorych wykonana była subtotalna lub całkowita kolektomia. Odcinkową resekcję okrężnicy wykonaliśmy u 13 chorych – u 3 spośród nich wykonano zespolenie po śródoperacyjnym płukaniu okrężnicy drogą cewnika wprowadzonego przez kikut świeżo odjętego wyrostka robaczkowego. Byli oni wypisani do domu po 7, 9 i 10 dniach po operacji. U pozostałych 46 (46,9%) chorych nie wykonano zespolenia. Operacja kończyła się zamknięciem kikuta obwodowego i założeniem końcowej kolostomii u 37 chorych lub końcowej ileostomii u 9 chorych. W tej ostatniej grupie 5 chorych miało wykonaną subtotalną kolektomię bez zespolenia z powodu współistniejącego przedziurawienia rozdętej kątnicy i dużego skażenia otrzewnej treścią jelitową. Troje z nich zmarło. U 14 chorych wykonane było 17 innych zabiegów: najczęściej cholecystektomia z powodu kamicy – 6 chorych, częściowa resekcja wciągniętego przez guz jelita cienkiego – 3 chorych, wycięcie śledziony uszkodzonej podczas uwalniania lewego zagięcia okrężnicy – 3 chorych. U 2 chorych wykonano resekcję segmentu wątroby zajętego przez pojedyncze przerzuty. Jeden z nich żył 8 lat po operacji.

U 13 (8,6%) chorych stwierdziliśmy współistniejące z niedrożnością przedziurawienie jelita w obrębie guza – 6 chorych, lub przedziurawienie w proksymalnej w stosunku do guza części jelita u 7 chorych. U 4 chorych z przedziurawieniem w obrębie guza wykonana była resekcja jelita i pierwotne zespolenie. U pozostałych 9 pacjentów wycięto guz bez wykonania zespolenia: operacja Hartmanna – 4 chorych, kolektomia subtotalna i ileostomia końcowa – 5 chorych.