© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2014, s. 59-63
Anna Staniszewska1, 2, Bożena Tarchalska-Kryńska1
Idiopatyczny przewlekły kaszel – przesłanki dotyczące leczenia gabapentyną
Idiopathic chronic cough – successful of therapy with gabapentin
1Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
2Zakład Farmakodynamiki, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Summary
Chronic idiopathic cough is defined by cough in the absence of an identifiable cause. Cough is an important clinical problem, which is often connected with difficulties during differential diagnosis and treatment. The chronic cough has negative effects on HRQOL of patients in many aspects including physical, psychological and social domain. The management of patients with chronic cough is challenging on many fronts. Antitussives usually don’t work, so searching for a new drugs. The article reviews literature of the effect of gabapentin on chronic idiopathic cough. The reports reveal that the treatment of chronic idiopathic cough with gabapentin is both effective and well tolerated. Similarities between central reflex sensitisation in refractory chronic cough and neuropathic pain suggest that neuromodulators such as gabapentin might be effective for refractory chronic cough. Further randomized, placebo controlled studies are warranted to confirm these findings and more research is needed to unravel the mechanisms by which gabapentin improves cough.
Kaszel
Kaszel jest przede wszystkim odruchem obronnym, którego celem jest ewakuacja ciała obcego, w tym nadmiernej ilości wydzieliny w drogach oddechowych. Najczęściej pojawia się w przypadku chorób układu oddechowego (górnych i dolnych dróg oddechowych, płuc, opłucnej), ale również układu krążenia, układu pokarmowego, układu nerwowego. Może być objawem niepożądanym niektórych leków, zmuszającym do zmiany terapii (np. inhibitorów konwertazy angiotensyny). Długotrwałe narażenie na czynniki drażniące – nie tylko palenie papierosów, ale i np. bierne palenie, klimatyzowane pomieszczenia, kontakt z substancjami drażniącymi, może powodować przewlekły kaszel. Kaszel może nie być związany ze zmianami somatycznymi – zwany wtedy jest kaszlem psychogennym, a przy braku jakichkolwiek przyczyn – idiopatycznym. Kaszel, zwłaszcza przewlekły i niepoddający się leczeniu, w znaczny sposób upośledza jakość życia pacjenta (1). Kaszel powstaje na drodze odruchowej, choć może być również wywołany świadomie. W drogach oddechowych znajdują się miejsca szczególnie wrażliwe, których podrażnienie wywołuje zawsze silny napad kaszlu – są to: brzeg nagłośni, rozwidlenia tchawicy i dużych oskrzeli, a także opłucna lub tylna ściana przewodu słuchowego zewnętrznego. W tych miejscach podrażnienie mechano- i chemoreceptorów zakończeń aferentnych włókien nerwowych (szybko adaptujące się – RARs, wolno adaptujące się – SARs, i receptory włókien C) powoduje odruch kaszlu. Drogę dośrodkową stanowią gałęzie nerwu błędnego dochodzące do jądra pasma samotnego w rdzeniu przedłużonym powiązanego z ośrodkiem oddechowym – ośrodkiem kaszlu. Drogę odśrodkową tworzą włókna ruchowe nerwu błędnego (nerwy krtaniowe) i nerwu rdzeniowego (nerwy międzyżebrowe, mięsień przepony i mięśnie krtani) (2). Prędkość powietrza opuszczającego płuca w odruchu gwałtownego kaszlu będącego odruchem obronnym wynosi nawet ponad 100 km/h. Duży wzrost ciśnienia w dolnych drogach oddechowych spowodowany jest poprzez ruch ścian klatki piersiowej, skurcz mięśni wydechowych i oskrzeli. W wyniku tego dochodzi do upośledzenia przepływu krwi w obrębie płuc, a nawet do jego przerwania, co skutkuje spadkiem powrotu żylnego, a nawet spadku rzutu serca.
Ze względu na czas trwania kaszlu możemy podzielić go na:
– kaszel ostry – trwający krócej niż 3 tygodnie, najczęściej wywołany infekcją głównie wirusową dróg oddechowych, ale i zapaleniem płuc, alergią oraz zatorowością płuc i obrzękiem płuc,
– kaszel podostry – trwający 3-8 tygodni, najczęściej jako pozostałość przebytej infekcji dróg oddechowych,
– kaszel przewlekły – trwający ponad 8 tygodni, którego przyczyn jest wiele, często poza układem oddechowym, i stanowi istotny problem diagnostyczny oraz terapeutyczny.
Na podstawie badań epidemiologicznych w Europie i USA częstość występowania przewlekłego kaszlu oceniana jest na 3-40% populacji (3). Przewlekły kaszel może prowadzić do: nietrzymania moczu, wymiotów, bólów mięśniowych, przewlekłego zmęczenia, zaburzeń depresyjnych, zaburzeń snu. W diagnostyce pacjentów z przewlekłym kaszlem należy pamiętać, że często objaw ten jest efektem nakładania się kilku czynników patologicznych, co ma wpływ również na brak efektywnej terapii. Diagnostyka wymaga współpracy kilku specjalistów i wykonania szeregu badań.
Badania diagnostyczne w przewlekłym kaszlu obejmują:
– wywiad – bardzo dokładny, obejmujący schorzenia nie tylko z obrębu układu oddechowego, warunki pracy, odżywianie, palenie papierosów obecnie/w przeszłości, w tym palenie bierne, przyjmowanie leków itp.,
– rtg klatki piersiowej, w uzasadnionych przypadkach CT klatki piersiowej,
– badanie spirometryczne z testem nadreaktywności oskrzeli,
– badanie plwociny indukowanej,
– bronchoskopię z ewentualnym badaniem popłuczyn,
– badanie platyzmograficzne przy podejrzeniu zmian o charakterze restrykcyjnym,
– diagnostykę alergologiczną,
– diagnostykę w kierunku refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD),
– badanie mikrobiologiczne (np. w kierunku zakażenia pałeczką krztuśca),
– badanie laryngologiczne i foniatryczne,
– badanie endoskopowe jam nosa i zatok przynosowych,
– badanie CT zatok przynosowych,
– badanie cytologiczne błony śluzowej nosa,
– rynometrię akustyczną i rynometrię przednią,
– badanie wideolaryngoskopowe.
Niestety w pewnym odsetku przypadków kaszlu przewlekłego, mimo wykonania wszelkich zalecanych badań nie można ustalić jego przyczyny, a leczenie empiryczne, w tym podawanie leków przeciwkaszlowych, jest zupełnie nieskuteczne. Taki kaszel określamy jako przewlekły kaszel idiopatyczny. W takich przypadkach pojawiły się próby stosowania gabapentyny (GBP) – leku przeciwpadaczkowego podawanego w leczeniu bólów neuropatycznych. Bóle neuropatyczne i przewlekły kaszel mogą mieć podobieństwa w patomechanizmie ich powstawania.
Ból neuropatyczny
Ból neuropatyczny spowodowany jest zaburzeniem czynności lub uszkodzeniem układu nerwowego. Mówi się o złożoności patomechanizmu zarówno bólu neuropatycznego obwodowego, jak i ośrodkowego.
Istotną rolę w patomechanizmie bólu neuropatycznego przypisuje się receptorom NMDA. Mają one udział w wyzwalaniu nadmiernej i przewlekłej odpowiedzi bólowej, pobudzanej przez cyklicznie pojawiający się niewielki impuls drażniący włókno C, zawierające wiele neuropeptydów. Uwolnione neuropeptydy powodują pobudzenie receptorów, co doprowadza do pobudzenia błony komórkowej, podwyższonego gromadzenia jonów wapniowych w komórce, a w efekcie końcowym do przewlekłych zmian aktywności neuronów. Ponadto twierdzi się, że zwiększony napływ jonów wapniowych może prowadzić m.in. do wzrostu syntezy tlenku węgla, który poprzez wzrost uwalniania neurotransmiterów z zakończeń presynaptycznych ma swój udział w patomechanizmie bólu neuropatycznego.
Inny patomechanizm zakłada ból spowodowany podrażnieniem nervi nervorum. W tym przypadku w uszkodzonym włóknie zmienia się skład substancji troficznych, co powoduje zmianę metabolizmu neuronu czuciowego, a następnie dochodzi do zmian w kanałach jonowych i receptorach błonowych zaangażowanych w generowanie impulsów czuciowych. W efekcie dochodzi do nieprawidłowej, dośrodkowej impulsacji. Analogicznie ogromną ilość ektopowych wyładowań generują komórki zwojów rdzeniowych. Przy uszkodzeniu włókna obwodowego ośrodkowy układ nerwowy uzyskuje wiele nieprawidłowych impulsów, co często doprowadza do reorganizacji procesów ośrodkowych. Impulsy dośrodkowe zmieniają pobudliwość komórek rogów tylnych rdzenia kręgowego, w dalszej kolejności generują ich własną aktywność bez potrzeby pobudzania z obwodu.
W przypadku uszkodzenia nerwu obwodowego dochodzi do połączenia między neuronami warstw II-V rogów tylnych rdzenia kręgowego. Powoduje to zaangażowanie włókien A beta w proces bólowy. Przyjmuje się, że taki mechanizm związany jest z allodynią (4-7).
Ból neuropatyczny ma przewlekły charakter i występuje pomimo braku oznaczalnego klinicznie zapalenia (8). Ból neuropatyczny towarzyszy wielu chorobom, m.in.: chorobom nowotworowym, stwardnieniu rozsianemu, półpaścowi czy cukrzycy.
Gabapentyna
Gabapentyna stosowana jest w praktyce klinicznej głównie jako lek przeciwpadaczkowy. Jej wskazania rejestracyjne obejmują: wspomagające leczenie napadów częściowych z wtórnym uogólnieniem lub bez wtórnego uogólnienia u pacjentów ≥ 6 r.ż., monoterapię napadów częściowych z wtórnym uogólnieniem lub bez wtórnego uogólnienia u pacjentów ≥ 12 r.ż. oraz leczenie obwodowego bólu neuropatycznego w przebiegu cukrzycy lub po przebytym półpaścu.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Yousaf N, Lee K, Jayaraman B et al.: The assessment of quality of life in acute cough with the Leicester Cough Questionnaire (LCQ-acute). Cough 2011; 7: 4. 2. McGarvey LPA, Morica AH: Clinical cough and its mechanisms. Respir Physiol Neurobiol 2006; 152: 363-371. 3. Chung KF, Pavord ID: Chronic cough: Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 2008; 371: 1364-1374. 4. Billings JA: Neuropathic Pain. J Palliat Care 1994; 10: 40-43. 5. Devor M: Pain Mechanisms and Pain Syndomes. [In:] IASP Press 1996: 103-112. 6. Jensen TS: Mechanisms of Neuropathic Pain. [In:] IASP Press 1996: 77-86. 7. Kostarczyk E: Badania podstawowe nad patofizjologią bólu neuropatycznego. Post Psychiatr Neurol 1998; 7: 9-17. 8. Schaible HG, Richter F: Pathophysiology of pain. Langenbecks Arch Surg 2004; 389: 237-243. 9. Bialer M, Johannessen SI, Kupferberg HJ et al.: Progress report on new antiepileptic drugs: a summaryof the Sixth Eilat Conference (EILAT VI). Epilepsy Res 2002; 51(1-2): 31-71. 10. Schlicker E, Reimann W, Göthert M: Gabapentin decreases monoamine release without affecting acetylocholine release in the brain. Arzneimittelforschung 1985; 35(9): 1347-1349. 11. Reimann W: Inhibition by GABA, baclofen and gabapentin of dopamine release from rabbit caudate nucleus: are there common or different sites of action? Eur J Pharmacol 1983; 94(3-4): 341-344. 12. Errante LD, Petroff OA: Acute effects of gabapentin and pregabalin on rat forebrain cellular GABA, glutamate, and glutamine concentrations. Seizure 2003; 12(5): 300-306. 13. Cunningham MO, Woodhall GL, Thompson SE et al.: Dual effects of gabapentin and pregabalin on glutamate release at rat entorhinal synapses in vitro. Eur J Neurosci 2004; 20(6): 1566-1576. 14. Czapiński P, Blaszczyk B, Czuczwar SJ: Mechanism of action of antiepileptic drugs. Curr Top Med Chem 2005; 5(1): 3-14. 15. Mathew NT, Rapoport A, Saper J et al.: Efficacy of gabapentin in migraine prophylaxis. Headache 2001; 41: 119-128. 16. Silberstein SD, Holland S, Freitag F et al.: Raport Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology oraz American Headache Society Evidence-based guideline update: Pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults. Neurology 2012; 78: 1337-1345. 17. Lee B, Woo P: Chronic cough as a sign of laryngeal sensory neuropathy: diagnosis and treatment. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114: 253-257. 18. Mintz S, Lee JK: Gabapentin in the Treatment of Intractable Idiopathic Chronic Cough: Case Reports. Am J Med 2006; 119: e13-e15. 19. Van de Kerkhove C, Goeminne PC, Van Bleyenbergh P et al.: A cohort description and analysis of the effect of gabapentin on idiopathic cough. Cough 2012; 8: 9. 20. Ryan NM, Birring SS, Gibson PG: Gabapentin for refractory chronic cough: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2012; 380: 1583-1589.
