© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2014, s. 74-80
Agata Szalast, Seweryn Pudełko
Edukacja i jakość życia pacjentów z niewydolnością serca
Education and quality of life of patients with heart failure
Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich, Wrocław
Summary
The result of medical advances of the twentieth century was increased life expectancy. Statistics on the increase in the number of patients with heart failure are more and more impressive. The prognosis, despite significant progress, is disadvantageous and, in the advanced stage of the disease, annual death rate exceeds 50%.
Over the past 20 years drugs modifying neurohormonal systems have been introduced into the standards of the treatment of heart failure. The use of angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE) is now a widely accepted practice. However, large clinical trials of recent years have reinforced the importance of β-blockers in the treatment of chronic heart failure. Interventional procedures on the coronary arteries have reduced the incidence of ischemic heart failure.
All this does not reduce the epidemic of heart failure, if we do not remove the causes and apply good practice in the asymptomatic and oligosymptomatic stage. Prevention programs are needed for the diseases responsible for the damage to the heart of the vast majority of patients: coronary artery disease hypertension and diabetes.
World experience in the field of prevention programs that underpin preventive cardiology dates back to the mid-twentieth century, when, in the United States, the first of them was created – the Framingham Heart Study. Currently, prevention programs are the most comprehensive source of accurate information about the health of the population. The main objectives pursued by the many prevention programs focused on the following areas:
1. Identifying the main risk factors in the population studies.
2. Lifestyle assessment and the analysis of the factors contributing to the development of chronic diseases, including cardiovascular disease.
3. Assessment of morbidity and mortality decrease from cardiovascular diseases or under the influence of modifying or reducing the risk factors.
4. The impact of preventive measures on the health of humanity.
Wstęp
Efektem postępu medycyny XX wieku było wydłużenie długości życia. Tym większe wrażenie robią dane statystyczne dotyczące wzrostu liczby chorych z niewydolnością serca. Rokowanie, mimo istotnych postępów, jest niekorzystne, a w zaawansowanej fazie choroby śmiertelność roczna przekracza 50% (1).
W ciągu ostatnich 20 lat do standardów leczenia niewydolności serca wprowadzono leki modyfikujące układy neurohormonalne. Stosowanie inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) jest obecnie powszechnie przyjętą praktyką. Natomiast duże próby kliniczne przeprowadzone w ostatnich latach utrwaliły znaczenie β-adrenolityków w leczeniu przewlekłej niewydolności serca. Zabiegi interwencyjne na tętnicach wieńcowych zmniejszyły częstość niewydolności o etiologii niedokrwiennej.
Wszystko to nie ograniczy epidemii niewydolności serca, jeśli nie będzie się eliminować jej przyczyn i stosować właściwego postępowania już w fazie bezobjawowej i skąpoobjawowej. Niezbędne są programy prewencji dotyczące chorób odpowiedzialnych za uszkodzenie serca u zdecydowanej większości pacjentów – choroby wieńcowej nadciśnienia tętniczego oraz cukrzycy.
Doświadczenia światowe w zakresie programów profilaktycznych będących podstawą kardiologii prewencyjnej sięgają połowy XX wieku, kiedy to w Stanach Zjednoczonych powstał pierwszy z nich – Framingham Heart Study. Obecnie programy profilaktyczne stanowią najpełniejsze rzetelne źródło informacji o stanie zdrowia populacji. Główne cele realizowane w ramach wielu programów profilaktycznych dotyczyły następujących obszarów:
a) identyfikacji głównych czynników ryzyka w badanych populacjach,
b) oceny stylu życia i analizy czynników sprzyjających rozwojowi chorób przewlekłych, w tym także chorób układu krążenia,
c) oceny zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności z powodu chorób układu krążenia pod wpływem modyfikowania lub ograniczenia czynników ryzyka,
d) wpływu działań profilaktycznych na stan zdrowia ludzkości (2).
Definicja niewydolności serca
Istnieje wiele definicji niewydolności serca. Dość rozpowszechnione jest określenie niewydolności serca jako stanu, gdy w wyniku zaburzeń strukturalnych lub czynnościowych serca pojemność minutowa jest obniżona w stosunku do zapotrzebowania metabolicznego tkanek bądź prawidłowa pojemność minutowa jest utrzymywana kosztem podwyższonego ciśnienia napełniania. Przyczyną takiej sytuacji może być każde schorzenie zaburzające napełnienie lub wyrzut krwi z komór, jednak najczęstszymi przyczynami niewydolności serca są choroba wieńcowa i nadciśnienie tętnicze (1).
Niewydolność serca jest to stan, w którym nieprawidłowa struktura lub funkcjonowanie serca upośledza zdolność do zapewnienia wystarczającego przepływu krwi zgodnie z zapotrzebowaniem organizmu. Nie należy mylić niewydolności serca z zatrzymaniem krążenia. Do częstych przyczyn niewydolności serca należą: zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca, miażdżyca naczyń, choroby zastawkowe i kardiomiopatie. Proces niewydolności serca może mieć charakter przewlekły bądź ostry, stąd wyróżniamy dwie postaci schorzenia, różniące się etiologią, symptomatologią i sposobem leczenia (3).
Grupa ekspertów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) w 2001 roku zdefiniowała przewlekłą niewydolność serca jako stan, w którym są obecne nie tylko dolegliwości i charakterystyczne znamiona niewydolności serca (w spoczynku lub po wysiłku), ale także stwierdza się obiektywne cechy uszkodzenia serca w warunkach spoczynkowych, co w praktyce wymaga wykonania badania echokardiograficznego. W wypadku wątpliwości diagnostycznych dodatkowo dopuszcza się uwzględnienie korzystnej odpowiedzi na leczenie farmakologiczne typowe dla niewydolności serca (1).
Powyższa definicja odnosi się do przewlekłej niewydolności serca. Natomiast w stanach ostrych zaleca się obecnie precyzyjne definiowanie ich obrazu klinicznego (obrzęk płuc lub wstrząs kardiogenny), unikając terminu „ostra niewydolność serca”.
Spotyka się także klasyczne określenie przewlekłej niewydolności serca jako lewo- lub prawokomorowej w zależności od dominacji w obrazie klinicznym cech zastoju żylnego w krążeniu systemowym bądź płucnym. Zmiany te pozostają ze sobą ściśle powiązane. W naturalnym przebiegu schorzenia na tle dysfunkcji lewej komory lub wad zastawkowych serca lewego pojawia się najpierw zastój w krążeniu małym, a następnie podwyższenie ciśnienia w tętnicy płucnej i wcześniej czy później dochodzi zwykle do wzrostu obwodowego ciśnienia żylnego, co tłumaczy się wystąpieniem niewydolności prawokomorowej. Uważa się, że objawy niewydolności serca stanowią wypadkową tzw. backward failure, czyli zastoju krwi przed niewydolną lewą lub prawą komorą, oraz tzw. forward failure odpowiedzialnej za spadek pojemności minutowej oraz retencję sodu i wody w wyniku redukcji perfuzji nerkowej i aktywacji neurohormonalnej. Nie wydaje się możliwe wystąpienie izolowanej backward lub forward failure, podobnie zresztą jak patologii organicznej wyłącznie do prawego lub lewego serca (1).
Objawy, diagnostyka, leczenie niewydolności serca
Chorzy z niewydolnością serca cechują się obecnością objawów niewydolności serca, a więc typowo dusznością lub męczliwością spoczynkową bądź wysiłkową lub obrzękami wokół kostek i obiektywnymi wykładnikami zaburzeń czynności serca w spoczynku (tab. 1). Sama pozytywna odpowiedź na leczenie stosowane typowo w niewydolności serca nie wystarczy do potwierdzenia rozpoznania. Niemniej jednak pacjenci powinni generalnie uzyskać pewną objawową poprawę w wyniku zastosowania terapii, która zwykle u takich chorych przynosi szybką ulgę (4).
Tabela 1. Definicja niewydolności serca.
| I | Objawy niewydolności serca (w spoczynku lub podczas wysiłku) |
| II | Obiektywne wykładniki dysfunkcji serca |
| III | Pozytywna reakcja na celowane leczenie niewydolności serca |
Bezobjawową dysfunkcję skurczową lewej komory uważa się za stadium wstępnej przewlekłej niewydolności serca (CHF), towarzyszy jej wysokie ryzyko zgonu.
Metody służące do rozpoznawania niewydolności serca w praktyce klinicznej
Do charakterystycznych objawów niewydolności serca należą duszność, obrzęk wokół kostek i męczliwość. Ich interpretacja bywa jednak trudna, szczególnie jeżeli występują one u osób w podeszłym wieku, otyłych i kobiet. Należy więc zachować dużą ostrożność i uwzględniać różne sytuacje, w których one występują (4).
Męczliwość jest także podstawowym objawem niewydolności serca. Jej przyczyny są złożone i obejmują niski rzut serca, zmniejszoną perfuzję obwodową i osłabienie mięśni szkieletowych, dodatkowo ocenę tego objawu utrudniają problemy z jego obiektywizacją (3).
Charakterystycznymi cechami zastoju w systemowym układzie żylnym są obrzęki obwodowe, podwyższone ciśnienie żylne i powiększenie wątroby. Dokładne badanie kliniczne obejmujące obserwację, badanie palpacyjne i osłuchiwanie jest podstawą oceny klinicznych objawów niewydolności (4).
Po ustaleniu rozpoznania niewydolności serca jej objawy mogą służyć do klasyfikowania zaawansowania niewydolności i powinny być wykorzystywane do monitorowania skuteczności leczenia. Nie należy jednak kierować się nimi, optymalizując terapię lekami hamującymi aktywność neurohormonalną.
W celach diagnostycznych wykorzystujemy badania, które można podzielić na inwazyjne i nieinwazyjne.
Do badań nieinwazyjnych zaliczamy:
– elektrokardiogram (EKG),
– RTG klatki piersiowej,
– echokardiografię (USG serca),
– ocenę funkcji skurczowej lewej komory,
– badania hematologiczne i biochemiczne krwi,
– badania radioizotopowe,
– rezonans magnetyczny serca (CMR),
– spirometrię,
– badania wysiłkowe,
– EKG metodą Holtera.
Do badań inwazyjnych zaliczamy:
– cewnikowanie serca (koronarografia).
Rozpoznanie niewydolności serca w praktyce – wymagania
By spełnione zostały kryteria składające się na definicję niewydolności serca, konieczne są: stwierdzenie objawów niewydolności oraz obiektywne potwierdzenie zaburzeń czynności serca (tab. 1). Nieuzasadnione jest ocenianie funkcji serca jedynie na podstawie kryteriów klinicznych. Dysfunkcje mięśnia sercowego należy potwierdzić za pomocą obiektywnych badań (5).
Najbardziej efektywną pojedynczą metodą diagnostyczną, powszechnie stosowaną w praktyce klinicznej, jest echokardiografia. Istnieją inne patologie, które mogą dawać podobne objawy jak niewydolność serca lub je nasilać i dlatego koniecznie trzeba je wykluczyć. U osób z podejrzeniem niewydolności należy zastosować odpowiedni schemat postępowania diagnostycznego, który pozwala ostatecznie ustalić prawidłowe rozpoznanie. W przypadku wątpliwości diagnostycznych lub gdy obraz kliniczny wskazuje na obecność odwracalnych przyczyn niewydolności, należy przeprowadzić dodatkowe badania lub powtórzyć podstawowe testy (5).
Założenia terapii, łączące rozważania diagnostyczne prezentowanych wytycznych z częścią omawiającą leczenie, zebrano w tabeli 2.
Tabela 2. Zasady postępowania w zarysie.
| Ustalić, czy rozpoznanie niewydolności serca jest prawdziwe |
| Określić charakterystykę kliniczną: obrzęk płuc, duszność wysiłkowa, męczliwość, obrzęki obwodowe. |
| Ocenić nasilenie objawów. |
| Określić etiologię niewydolności serca. |
| Określić czynniki wyzwalające i nasilające odpowiednie zaburzenia. |
| Zidentyfikować współistniejące choroby wpływające na niewydolność serca i jej leczenie. |
| Ocenić rokowanie |
| Ocenić czynniki wikłające niewydolność (np. zaburzenia czynności nerek, zapalenie stawów). |
| Udzielić porad choremu i jego rodzinie. |
| Dokonać wyboru odpowiedniego sposobu leczenia. |
| Monitorować postęp terapii i odpowiednio reagować w zależności od potrzeb. |
Leczenie
Leczenie niewydolności serca trwa z reguły przez całe dalsze życie chorego. Wyjątek stanowią przypadki, w których możliwe jest skuteczne leczenie przyczynowe (wady serca wrodzone i nabyte, które jeszcze niedawno były podstawową przyczyną niewydolności serca). Bardzo często można je skutecznie leczyć chirurgicznie, jeżeli decyzje o wykonaniu zabiegu podejmie się we właściwym czasie. Dotyczy to także niewydolności serca w uleczalnych chorobach innych narządów, występujących wyjątkowo rzadko kardiomiopatii, których przyczynę można usunąć, oraz skutecznego leczenia rewaskularyzacyjnego za pomocą angioplastyki lub pomostowania aortalno-wieńcowego w pozawałowej niewydolności serca (3).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Dubiel J, Korewicki J, Grodzicki T: Niewydolność serca. Via Medica, Gdańsk 2004. 2. Kaszuba D, Nowicka A: Pielęgniarstwo Kardiologiczne. Podręcznik dla studiów medycznych. PZWL, Warszawa 2011. 3. Pączek L, Mucha K, Foroncewicz B: Choroby wewnętrzne. Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa i położnictwa. PZWL, Warszawa 2006. 4. Swedberg K, Cleland J, Dargie H (red.): Diagnostyka i leczenie przewlekłej niewydolności serca. Wytyczne poste powiania Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego – 2005. Kardiol Polska 2005, 63: 5. 5. Banasiak W: Rozpoznawanie i leczenie przewlekłej niewydolności serca. Med Prakt 2005; 09, http://www.mp.pl/artykuly/26940. 6. Wierusz-Wysocka B, Zozulińska-Ziółkiewicz D, Pisarczyk-Wiza D, Naskręta D: Choroby wewnętrzne. Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa, położnictwa i fizjoterapii. Wyd. U. Med. w Poznaniu, Poznań 2008. 7. Zozulińska D, Wierusz-Wysocka B: Rola i zasady edukacji terapeutycznej pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą w praktyce lekarza rodzinnego. http://www.termedia.pl/magazine.php?magazine_id=8&article_id=8885&magazine_subpage=FULL_TEXT z dnia 27.05.2009. 8. Andrzejak R, Silber M, Poręba R: Problemy w terapii nadciśnienia tętniczego w gabinecie lekarza rodzinnego. http://www.termedia.pl/magazine.php?magazine_id=8&article_id=8877&magazine_subpage=FULL_TEXT z dnia 27.05.2009. 9. Barić L, Osińska H: Podręcznik dla studentów i praktyków. PTOZ, Warszawa 2006. 10. Andruszkiewicz A (red.): Promocja zdrowia. Tom I. Teoretyczne podstawy promocji zdrowia. Czelej, Lublin 2007. 11. Andruszkiewicz A (red.): Promocja zdrowia dla studentów studiów licencjackich kierunku pielęgniarstwo i położnictwo. Tom I. Czelej, Lublin 2008. 12. Sycz T: Co powinniśmy wiedzieć zanim zaczniemy „uprawiać” promocję zdrowia. W Cieniu Czepka 2006; 3(185): 19-20. 13. Poznańska S, Płaszewska-Żywko L: Wybrane modele pielęgniarstwa. Podstawa praktyki pielęgniarskiej. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2001. 14. Kosmol A, Narkiewicz K, Szczęch R: Edukacja chorych z nadciśnieniem tętniczym w codziennej praktyce lekarskiej. http://www.termedia.pl/magazine.php?magazine_id=8&article_id=1451&magazine_subpage=FULL_TEXT z dnia 27.05.2009.
