Kardiomiopatia przerostowa (ang. Hypertrophic cardiomyopathy – HCM) jest chorobą charakteryzującą się przerostem mięśnia lewej komory, który nie jest wtórny do wrodzonej wady serca lub nadciśnienia tętniczego (1). Występuje z częstością około 0,2% populacji (1/500 rocznie), porównywalnie u płci męskiej i żeńskiej (1, 2). Kardiomiopatia przerostowa jest chorobą dziedziczoną w sposób autosomalny dominujący lub może powstawać jako mutacja „de novo” (1-3). HCM może występować u pacjentów z zespołami klinicznymi, takimi jak wrodzone błędy metabolizmu, lizosomalne choroby spichrzeniowe – choroba Pompe, choroba Danona, choroba Fabry oraz z zespołami genetycznymi – zespół Noonan, Leopard, zespół Beckwitha-Wiedemanna oraz chorobami nerwowo-mięśniowymi (ataxia Friedricha) (4). HCM jest chorobą o bardzo różnorodnym przebiegu klinicznym, dlatego też zarówno wyniki leczenia, jak i rokowanie są trudne do przewidzenia (5). Przerost mięśnia sercowego może pojawić się zaraz po urodzeniu lub w pierwszych latach życia, lecz najczęściej ujawnia się w okresie dojrzewania i postępuje wraz ze wzrostem somatycznym dziecka, co różni się w porównaniu z pacjentami dorosłymi (5). Według danych z piśmiennictwa, rozpoznanie kardiomiopatii przerostowej w wieku niemowlęcym postawiono u 10 do 36% pacjentów (5), natomiast w okresie noworodkowym choroba rozpoznawana jest znacznie rzadziej. Objawy kliniczne choroby zazwyczaj zależą od wieku dziecka w momencie rozpoznania HCM. U noworodków i niemowląt występują zazwyczaj objawy niewydolności serca i słaby przyrost masy ciała. Początek objawów w okresie niemowlęcym jest czynnikiem źle rokującym, a postępujący przerost mięśnia lewej oraz często również prawej komory, występowanie złożonych komorowych i nadkomorowych zaburzeń rytmu serca stanowi istotny problem terapeutyczny (1, 2, 6). Kardiomiopatia przerostowa jest drugą co do częstości występowania (po zwężeniu zastawki tętnicy płucnej) patologią serca w zespole Noonan lub w jego allelicznej postaci – zespole Leopard (7). Dotychczas w literaturze opisano około 200 przypadków zespołu Leopard (8). W dostępnym piśmiennictwie polskim nie znaleziono opisu przypadku współistnienia kardiomiopatii przerostowej i zespołu Leopard rozpoznanego już w wieku noworodkowym.

Aktualnie 8-miesięczne niemowlę płci żeńskiej, z CI, PI, (ciąża powikłana w 24 tygodniu infekcją dróg moczowych u matki), urodzone w 37 tygodniu ciąży siłami natury, ocenione na 8-9-9-9 punktów w skali Apgar, masa urodzeniowa 3250 gramów. U matki stwierdzono nosicielstwo paciorkowca grupy B (GBS+) – nie wdrożono pełnej profilaktyki przed porodem ze względu na odpłynięcie wód płodowych w domu. Dziecko skierowano do Szpitala Dziecięcego im. L. Rydygiera w Toruniu w 3. dobie życia z powodu wysłuchanego szmeru nad sercem oraz sinicy obwodowej (SAT 97%). W badaniu przedmiotowym zwracały uwagę dyskretne cechy dysmorfii twarzy – hiperteloryzm, nisko osadzone małżowiny uszne, szeroka płaska nasada nosa. Nad całą okolicą przedsercową słyszalny był szmer skurczowy o głośności 3/6 w skali Levine’a. Wątroba była wyczuwalna około 1,5 cm poniżej prawego łuku żebrowego. Ze względu na obserwowaną męczliwość oraz duszność dziecka podczas karmienia piersią zastosowano karmienie z butelki. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń od normy stwierdzono znacznie podwyższony poziom NT-pro BNP > 35 000 pg/ml (norma < 125 pg/ml), stopniowo narastające wartości troponiny I (0,079 ug/l-0,187 ug/l; norma < 0,04 ug/l) oraz nieznacznie podwyższone stężenie frakcji sercowej kinazy kreatyny (6,03 ng/ml; norma < 5 ng/ml). W pozostałych badaniach stwierdzono podwyższone stężenie amoniaku 188,9 ug/dl (norma 42-179 ug/dl) oraz hiperbilirubinemię. W badaniu elektrokardiograficznym stwierdzono rytm zatokowy, miarowy 120/min, cechy przerostu prawej i lewej komory, blok przedsionkowo-komorowy I stopnia (PQ = 0,14 sek). W badaniu radiologicznym klatki piersiowej opisano powiększoną sylwetkę serca, wskaźnik sercowo-płucny 0,65 oraz nieco wzmożony rysunek naczyniowy w górnych partiach płuc.

W badaniu echokardiograficznym serca wykonanym w 3. i 6. dobie życia stwierdzono masywny przerost mięśniówki lewej oraz prawej komory – grubość ściany tylnej lewej komory wynosiła 177% średniej normy w stosunku do BSA (6,4 mm; norma 2,7-4,9 mm), grubość przegrody międzykomorowej 204% średniej normy w stosunku do BSA (8,6 mm; norma do 6,1 mm). Przypodstawna część przegrody międzykomorowej wpuklała się w drogę odpływu lewej komory oraz stwierdzono występowanie zjawiska SAM przedniego płatka zastawki mitralnej (SAM = śródskurczowe przemieszczanie się i przyleganie przedniego płatka zastawki mitralnej do przerośniętej przegrody międzykomorowej). Na podstawie badania echokardiograficznego rozpoznano kardiomiopatię przerostową (ryc. 1).

W kilkakrotnie wykonywanych 24-godzinnych zapisach EKG metodą Holtera stwierdzono prawidłową średnią czynność serca we śnie oraz w czuwaniu, pojedyncze pobudzenia dodatkowe nadkomorowe, okresowo blok p-k I stopnia (PQ = 0,14-0,16 s), QTc było prawidłowe (0,35-0,41 s). W celu ustalenia etiologii HCM wykluczono obecność patogennych mutacji w obrębie genu łańcucha ciężkiego beta-miozyny. Wyniki badań w kierunku chorób metabolicznych – profil aminokwasów i acylokarnityn w suchej kropli krwi metodą tandemowej spektroskopii mas (MS/MS) oraz profil kwasów organicznych w moczu metodą GC/MS były prawidłowe. Wykluczono również obecność choroby Pompe. W badaniu kariotypu dziecka nie stwierdzono nieprawidłowości. Wywiad rodzinny nie był obciążony, nie stwierdzono występowania HCM u rodziców ani u innych członków rodziny. W badaniu okulistycznym nie stwierdzono obecności charakterystycznych dla nerwiakowłókniakowatości typu 1 guzków Lischa w obrębie tęczówek. Z uwagi na cechy dysmorfii twarzy oraz pojawiające się plamy soczewicowate na tułowiu wysunięto podejrzenie zespołu Noonan lub jego allelicznej postaci zespołu Leopard. W badaniu genetycznym wykonanym w 6. miesiącu życia stwierdzono obecność patogennej mutacji p.Gln510Glu (c.1528C > G) w jednym allelu genu PTPN11, co potwierdziło kliniczne rozpoznanie zespołu Noonan lub jego allelicznej postaci zespołu Leopard. W trakcie kolejnych miesięcy dziewczynka była kilkakrotnie hospitalizowana z powodu stopniowo narastających objawów niewydolności serca oraz stwierdzanych w badaniu EKG metodą Holtera epizodów częstoskurczów nadkomorowych o częstości 160-200/min (ryc. 2).