© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 10/2014, s. 727-730
*Dorota Artemniak-Wojtowicz1, Anna Kucharska1, 2, Łukasz Hutnik3, Beata Pyrżak1, 2
Małopłytkowość w przebiegu tyreotoksykozy u 16-letniej dziewczyny
Thrombocytopenia in the course of thyrotoxicosis in 16 year-old girl
1Oddział Pediatrii i Endokrynologii, Samodzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny, Warszawa
Kierownik Oddziału: dr hab. med. Beata Pyrżak
2Klinika Pediatrii i Endokrynologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Kliniki: dr hab. med. Beata Pyrżak
3Oddział Hematologii i Onkologii, Samodzielny Publiczny Dziecięcy Szpital Kliniczny, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Michał Matysiak
Streszczenie
Nadczynność tarczycy to problem stosunkowo rzadko dotyczący dzieci. W około 95% przypadków jest ona wywołana chorobą Gravesa-Basedowa. Współwystępowanie nadczynności tarczycy i małopłytkowości to również rzadko spotykany problem, zwłaszcza u nastolatków. Skojarzenie tych chorób może sugerować ich wzajemne powiązanie lub wspólną patogenezę. U pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa ryzyko wystąpienia małopłytkowości jest opisywane w każdej fazie trwania choroby. W fazie tyreotoksykozy czynnikiem wywołującym proces jest aktywacja układu siateczkowo-śródbłonkowego przez hormony tarczycowe, przez co skraca się czas przeżycia trombocytów. Natomiast w trakcie leczenia tyreostatycznego małopłytkowość może pojawić się jako wynik supresyjnego działania tyreostatyku na komórki szpiku kostnego.
Przedstawiamy przypadek 16-letniej pacjentki z małopłytkowością i nadczynnością tarczycy. Objawy skazy krwotocznej wystąpiły jako jeden z pierwszych objawów, które doprowadziły do rozpoznania. Opisany przypadek podkreśla rolę hormonów tarczycy w homeostazie układu krwiotwórczego. Wskazuje także, że normalizacja hormonów tarczycowych ma istotny wpływ na uzyskanie dobrego efektu leczenia małopłytkowości.
Summary
Hyperthyroidism is a relatively rare condition in developmental age. Approximately in 95% of children thyrotoxicosis is caused by Graves’ disease. The coincidence of thyrotoxicosis and thrombocytopenia is also very rare, especially in teenagers. The association between these two diseases may suggest its commune pathogenesis or etiology. In patients with Graves’ disease the risk of thrombocytopenia is reported in various phases of disease. Thyrotoxicosis itself can cause the activation of reticuloendothelial system by elevated thyroid hormones what results the decrease of the half-life of thrombocytes. And during the treatment the thrombocytopenia can be the result of toxic effect of thyrostatics on bone marrow cells.
We presented the case of 16-year-old girl with thrombocytopenia and thyrotoxicosis in whom clinical signs of thrombocytopenic purpura were the predominant symptom. The case confirms the role of the thyroid hormones in maintaining the balance of the hematopoietic system. It also indicates that the normalization of thyroid hormones has a significant influence on good effects of therapy in a patients with thrombocytopenia.
WSTĘP
Nadczynność tarczycy to problem stosunkowo rzadko dotyczący dzieci. W około 95% przypadków jest wywołana chorobą Gravesa-Basedowa, która u dzieci i młodzieży występuje z częstością 0,1-3,0/100 000 (1) i związana jest ze stymulacją receptorów TSH przez skierowane przeciwko nim przeciwciała (ang. TSH-receptor antibody – TRAb) (2).
Tyreotoksykoza może również wystąpić we wczesnym okresie przewlekłego limfocytarnego zapalenia tarczycy typu Hashimoto. Obie choroby mają podłoże autoimmunizacyjne. Inne przyczyny tyreotoksykozy zdarzają się u dzieci niezwykle rzadko (3).
Pierwsze subtelne objawy nadczynności tarczycy mogą pojawić się już na kilka miesięcy przed postawieniem rozpoznania. U młodszych dzieci obserwuje się głównie utratę masy ciała i częste oddawanie stolca, w przeciwieństwie do młodzieży, u której dominującymi objawami mogą być: rozdrażnienie, nietolerancja ciepła i zaburzenia koncentracji (1).
Ostra małopłytkowość jako objaw towarzyszący chorobie Gravesa-Basedowa jest opisywana rzadko (4).
Przedstawiamy 16-letnią dziewczynkę z nadczynnością tarczycy i małopłytkowością, u której wystąpiła skaza krwotoczna jako wiodący objaw choroby.
OPIS PRZYPADKU
16-letnia dziewczyna zgłosiła się do szpitala z powodu występujących od kilku dni na całym ciele drobnych wybroczyn. Od kilku tygodni pacjentka obserwowała łatwość powstawania wylewów podskórnych. W okresie ostatnich kilku miesięcy występowało upośledzenie koncentracji uwagi, problemy z nauką, szybkie męczenie się, kołatania serca, nieregularne miesiączki, bez istotnej utraty masy ciała. Pacjentka pierwotnie została przyjęta do Kliniki Hematologii z podejrzeniem ostrej małopłytkowości.
Dotychczasowy rozwój dziewczynki przebiegał prawidłowo; nie miała żadnych chorób przewlekłych, była szczepiona według obowiązkowego kalendarza. Wywiad rodzinny był obciążony autoimmunizacyjnymi chorobami tarczycy (AIChT): u ojca rozpoznano chorobę Gravesa-Basedowa, a u babci ze strony ojca – chorobę Hashimoto.
Przy przyjęciu do kliniki pacjentka była w dobrym stanie ogólnym. W badaniu przedmiotowym zwracały uwagę liczne drobne wybroczyny występujące na skórze całego ciała, ze szczególnym nasileniem w obrębie stóp i okolicy stawów skokowych, linijne wybroczyny podpaznokciowe, przebarwienia w obrębie palców stóp charakterystyczne dla zmian w przebiegu vasculitis, powiększona tarczyca, wytrzeszcz gałek ocznych, większy po stronie prawej oraz dodatni objaw Graefego, tachykardia 120/min. Podczas hospitalizacji pacjentka zgłaszała przewlekły ból głowy.
Wyniki badań laboratoryjnych
We wstępnych badaniach laboratoryjnych stwierdzono: bardzo małą liczbę płytek krwi: 2 x 10^3/uL (N: 140-400) i niedokrwistość z poziomem HGB 9,4 g/dl (N: 12,0-16,0). Nie stwierdzono obecności przeciwciał przeciw antygenom krwinek czerwonych, przy słabo dodatnim BTA. Pozostałe parametry oceniające układ krzepnięcia, jak INR, APTT, fibrynogen pozostawały w granicach normy. Ujawniono dodatnie przeciwciała w klasie IgG przeciw CMV oraz EBV, wykluczono zakażenie HCV i HBV. W limfocytach krwi obwodowej wykryto przeciwciała przeciwjądrowe o typie świecenia ziarnistym w mianie 1:1280 (immunofluorescencja pośrednia – IF), a metodą EUROLINE3 wykryto śladową obecność przeciwciał dla antygenów: dsDNA, histon, U1snRNP i Ro60.
Ze wskazań hematologicznych wykonano biopsję szpiku kostnego, w którym opisano zmiany typowe dla ostrej małopłytkowości.
Charakterystyczne objawy i obecność wola u pacjentki sugerowały chorobę tarczycy. Badania hormonalne ujawniły wysokie stężenie hormonów tarczycowych fT4 – 2,42 ng/dl (N: 0,79-1,34), fT3 – 6,75 pg/ml (N: 2,17-3,77), przy supresji TSH (0,00 uIU/ml). Wykazano obecność przeciwciał przeciw peroksydazie tarczycowej – TPO 506,4 IU/ml (N: < 5,6) i w mniejszym stężeniu przeciw tyreoglobulinie 40,9 IU/ml (N: < 4,1), a także obecność przeciwciał TRAb 4,37 IU/ml (wynik dodatni > 2,0), co potwierdziło rozpoznanie choroby Gravesa-Basedowa.
W USG gruczołu tarczowego opisano typowo położone, powiększone oba płaty – objętość prawego 12 ml, lewego 7,7 ml, o niejednorodnej strukturze, z drobnymi obszarami obniżonej echogeniczności rozsianymi w całym miąższu. Ukrwienie miąższu w badaniu dopplerowskim było wyraźnie wzmożone (ryc. 1).
Ryc. 1. Obraz USG tarczycy u pacjentki z chorobą Gravesa-Basedowa.
Z uwagi na to, że u pacjentki z chorobą GB ujawniła się jednocześnie małopłytkowość o podłożu autoimmunologicznym, wskazane było przeprowadzenie diagnostyki w kierunku wielogruczołowego zespołu autoimmunizacyjnego (ang. autoimmune polyglandular syndrome – APS). Nie stwierdzono obecności przeciwciał przeciw korze nadnerczy ani objawów jej niedoczynności, tak klinicznych, jak i biochemicznych. Stężenie kortyzolu w surowicy w godzinach porannych wynosiło 14,90 ug/dl (N: 6,0-23,3).
Ze względu na utrzymujący się ból głowy i obecność zmian o typie vasculitis w obrębie skóry palców wysunięto podejrzenie współistnienia zmian naczyniowych w OUN, ale w wykonanym rezonansie magnetycznym głowy nie stwierdzono nieprawidłowości.
Leczenie
Po ustaleniu rozpoznania równolegle prowadzono leczenie ostrej małopłytkowości i nadczynności tarczycy.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Lazar L, Kalter-Leibovici O, Pertzelan A et al.: Thyrotoxicosis In Prepubertal Children Compared with Pubertal and Postpubertal Patients. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3678-3682.
2. Birrell G, Cheetham T: Juvenile thyrotoxicosis; can we do better? Arch Dis Child 2004; 89: 745-750. doi:10.1136/adc.2003.035980.
3. Leger J, Carel JC: Hyperthyroidism In Childhood: Causes, When and How to Treat. J Clin Res Pediatr Endocrinol Mar 2013; 5 (suppl. 1): 50-56.
4. Gill H, Hwang Y-Y, Tse E: Primary immune thrombocytopenia responding to antithyroid treatment in patient with Graves’ disease. Ann Heamtol 2011; 90: 223-224.
5. Sugimoto K, Sasaki M, Isobe Y et al.: Improvment of idiopathic thrombocytopenic purpura by antithyroid therapy. Eur J Haematol 2005; 74: 73-74.
6. Jackson AS: Acute hemorrhagic purpura associated with exophthalmic goiter. JAMA 1931; 96: 38-9.
7. Herman J, Resnitzky P, Fink A: Association between thyrotoxicosis and thrombocytopenia. A case report and review of the literature. Isr J Med Sci 1978 Apr; 14(4): 469-475.
8. Hofbauer LC, Spitzweg C, Schmauss S et al.: Grave Disease Associated With Autoimmune Thrombocytopenic Purpura. Arch Intern Med 1997; 157: 1033-1036.
9. Kurata Y, Nishioeda Y, Tsubakio T et al.: Thrombocytopenia In Graves’ disease: Effect of T3 on platelet kinetics. Acta Haematol 1980; 63: 185-190.
10. Blanchette V, Carcao M: Approach to the investigation and management of immune thrombocytopenic purpura in children. Semin Hematol 2000; 37: 299-314.
11. Kuhne T, Elinder G, Blanchette VS et al.: Current management issues of childhood and adult immune thrombocytopenic purpura (ITP). Acta Paediatr 1998; 424: 75-81.
12. Wróbel G, Wójcik D: Idiopatyczna plamica małopłytkowa u dzieci. Część II. Leczenie postaci ostrej. Acta Haematologica Polonica 2003; 43: 2.
13. Adrouny A, Sandler RM, Carmel R: Variable Presentation of Thrombocytopenia In Graves’ Disease. Arch Intern Med 1982 Aug; 142(8): 1460-1464.
14. Cheung E, Liebman HA: Thyroid disease in patients with immune thrombocytopenia. Hematol Oncol Clin North Am 2009 Dec; 23(6): 1251-1260. doi:10.1016/j.hoc.2009.08.003.
15. Cordiano I, Betterle C, Spadaccino CA et al.: Autoimmune thrombocytopenia (AITP) and thyroid autoimmune disease (TAD): overlapping syndromes? Clin Exp Immunol 1998 Sep; 113(3): 373-378.
16. Grumet FC, Payne RD, Konishi J et al.: HL-A antigens as markers for disease susceptibility and autoimmunity in Graves’ disease. J Clin Endocrinol 1976; 39: 1115-1119.
17. Goebel KM, Hahn E, Havemenn K: HLA matching in autoimmune thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 1977; 35: 341-342.
18. Bizzaro N: Familial association of autoimmune thrombocytopenia and hyperthyroidism. Am J Haematol 1992 Apr; 39(4): 294-298.
19. Weetman AP: Graves’ disease. N Engl J Med 2000; 343: 1236-1248.
20. Wong GW, Cheng PS: Increasing incidence of childhood Graves’ disease in Hong Kong: a follow-up study. Clin Endocrinol (Oxf) 2001; 54: 547-550.
21. Rivkees SA, Mattison DR: Ending propylthiouracil-induced liver failure in children. N Engel J Med 2009; 360: 1574-1575.
22. Laurberg P: Remission of Graves’ disease during anti-thyroid drug therapy. Time to reconsider the mechanism? Eur J Endocrinol 2006; 155: 783-786.
23. Segni M, Pucarelli I, Truglia S et al.: High Prevalence of Antinuclear Antibodies in Children with Thyroid Autoimmunity. J Immunol Res 2014; 2014: 150239.
