© Borgis - Nowa Pediatria 3/2014, s. 92-96
*Łukasz Szarpak1, Andrzej Kurowski2, Rafał Osłowski3, Katarzyna Karczewska4
Alternatywne metody udrażniania dróg oddechowych u dzieci
Alternative methods of airway management in children
1Klinika Kardiochirurgii i Transplantologii, Instytut Kardiologii, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jacek Różański
2Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Instytut Kardiologii, Warszawa
Koordynator Oddziału: dr n. med. Andrzej Kurowski
3Instytut Ratownictwa Medycznego, Collegium Masoviense, Wyższa Szkoła Nauk o Zdrowiu, Żyrardów
Kierownik Instytutu: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Kopański
4Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Mazowiecki Szpital Specjalistyczny, Radom
Kierownik Oddziału: lek. med. Krzysztof Sys
Summary
Securing airway patency is one of the basic skills they should have a person with a medical professional. Execution airway is extremely important because the body’s oxygen reserves are sufficient only for 3-5 minutes. Whether this treatment rescuer delivers the manually by a front jaw or maneuvers, the maneuver Esmarch or using advanced intubation methods – a clear airway is important due to the flow of air into the lungs and arterial blood oxygenation. Today, due to the development of medicine airway access management is not limited to securing the airway through a oropharyngeal tube or tracheal intubation. There are many medical devices to supraglottic airway management, which may benefit after a short training even people with no medical education. Examples of such devices may be laryngeal mask, laryngeal tube or Combitube. All these devices are placed blindly and secure airway, and thus isolate the respiratory system against the possibility of aspiration of gastric contents. The purpose of this article is to introduce the reader some methods for airway control in the case of a pediatric patient. The methods are both routinely used in the practice of emergency medical teams away as well as firefighters practice.
Wprowadzenie
Prawidłowe udrożnienie dróg oddechowych oraz podjęcie oddechów ratowniczych są priorytetem podczas każdej resuscytacji, zarówno w odniesieniu do pacjenta pediatrycznego, jak również osoby dorosłej. Podczas prawidłowej wymiany gazowej tlen zawarty w powietrzu atmosferycznym w trakcie nabierania wdechu dostaje się do płuc, skąd przenika do krwiobiegu i łączy się z hemoglobiną, tworząc oksyhemoglobinę. W przypadku nagłego zatrzymania krążenia, gdy dochodzi do zatrzymania funkcji oddechowej i krążeniowej, rezerwy tlenowe organizmu wystarczają zaledwie na 4-5 minut (1). Po tym czasie w przypadku niepodjęcia wentylacji mechanicznej pacjenta na skutek niedotlenienia dochodzi do nieodwracalnych zmian w życiowo ważnych narządach, takich jak np. mózg czy mięsień sercowy.
Istnieje wiele metod udrażniania dróg oddechowych podczas zatrzymania krążenia, począwszy od metod bezprzyrządowych, takich jak rękoczyn czoło-żuchwa czy też stosowanego w przypadku podejrzenia uszkodzenia kręgosłupa szyjnego – rękoczynu Esmarcha. Jak podają liczni autorzy, najwłaściwszą metodą udrożnienia dróg oddechowych – a zarazem zabezpieczenia przed aspiracją treści pokarmowej – jest intubacja dotchawicza (2-4). Jest to zabieg obarczony wieloma powikłaniami, dlatego też powinien być wykonywany przez wyszkolony w tym zakresie personel medyczny. Dla osób nieposiadających umiejętności bądź możliwości intubacji dotchawiczej pacjenta zostały wymyślone liczne alternatywne metody udrażniania dróg oddechowych, które pokrótce omówiono w niniejszym artykule. Należą do nich m.in. rurka ustno-gardłowa, rurka nosowo-gardłowa, maska krtaniowa, rurka krtaniowa, maska I-gel czy też Combitube.
Rurka ustno-gardłowa
Rurka ustno-gardłowa (ang. oropharyngeal airways – OPA) dzięki prawidłowemu ukształtowaniu jest dopasowana do krzywizny języka. OPA jest to sztywna plastikowa rurka. Należy pamiętać, że rurka ustno-gardłowa w żaden sposób nie zabezpiecza przed aspiracją treści pokarmowej do drzewa oskrzelowego. Stosowana może być tylko i wyłącznie wśród pacjentów głęboko nieprzytomnych, gdyż wprowadzenie jej może skutkować wywołaniem odruchu wymiotnego (5). Rurka zapobiega zapadaniu się języka u pacjentów nieprzytomnych i stanowi swoisty kanał dla powietrza. Ponadto używana jest do zabezpieczania przed przygryzieniem światła przyrządów stosowanych do nadgłośniowego udrażniania dróg oddechowych, w tym LMA, I-gel czy też samej rurki intubacyjnej. Rurki ustno-gardłowe występują w różnych rozmiarach. Przeciwwskazaniami do stosowania rurki ustno-gardłowej są uraz żuchwy, szczękościsk oraz zachowane odruchy obronne (5, 6).
Dobór rurki OPA polega na porównaniu jej długości z odległością siekaczy w linii środkowej ciała do kąta żuchwy pacjenta. Dla dzieci i niemowląt odpowiednie rozmiary rurek OPA to 00,0 oraz 1 i 2 (tab. 1).
Tabela 1. Rozmiary rurek ustno-gardłowych.
| Wiek (lata) | Masa ciała (kg) | Numer | Długość (mm) |
| Wcześniak | 1-2,5 | 00 | 35 |
| Noworodek | 3-5 | 0 | 35 |
| 0,5 | 6-9 | 1 | 40 |
| 1-2 | 10-13 | 2 | 60 |
| 4-6 | 15-20 | 3 | 80 |
| 8-10 | 25-32 | 4/5 | 90 |
| 12 | 35-45 | 5 | 100 |
| Dorosły | 50-90 | 6 | 100 |
Technika wprowadzenia rurki ustno-gardłowej:
1. Dobierz odpowiedni rozmiar rurki ustno-gardłowej.
2. Odegnij głowę i szyję pacjenta, jeżeli nie istnieje ryzyko uszkodzenia kręgosłupa szyjnego, następnie unieś żuchwę ku przodowi.
3. Wprowadź rurkę do jamy ustnej pacjenta z końcem skierowanym dogłowowo (do sklepienia jamy ustnej) (ryc. 1).
Ryc. 1. Technika wprowadzenia rurki ustno-gardłowej.
4. Po wsunięciu rurki na wysokość podniebienia miękkiego obróć ją o 180°, tak aby ułożyła się zgodnie z krzywizną języka.
5. Spłaszczona kryza rurki powinna znaleźć się pomiędzy zębami pacjenta.
6. Potwierdź prawidłowe wprowadzenie rurki, oceniając unoszenie się i opadanie klatki piersiowej podczas wentylacji pacjenta.
W przypadku noworodków po udrożnieniu dróg oddechowych i uniesieniu żuchwy należy ucisnąć język za pomocą szpatułki bądź łyżki laryngoskopu, a następnie wprowadzić rurkę ustno-gardłową w takiej pozycji, w jakiej ma znajdować się ostatecznie (bez rotowania rurki).
Rurka nosowo-gardłowa
Rurka nosowo-gardłowa (ang. nosopharyngeal airway – NPA) stanowi prosty przyrząd do udrażniania dróg oddechowych. Krzywizna NPA odpowiada naturalnej krzywiźnie jamy nosowo-gardłowej i zostaje wprowadzona do tylnej części gardła poniżej nasady języka, oddzielając podniebienie miękkie od gardła. Rurkę NPA można zakładać pacjentom z zaburzeniami świadomości i przy zachowanych odruchach obronnych, gdyż nie powoduje ona odruchu wymiotnego (7). Najczęstszym powikłaniem NPA jest krwawienie; użycie rurki o zbyt dużej średnicy może spowodować martwicę przedniej części nosa.
Rurka NPA występuje w różnych rozmiarach, poczynając od 2,0 mm średnicy wewnętrznej i długości 95 mm do 8,0 mm średnicy wewnętrznej i długości 170 mm (8). Istnieje wiele metod doboru rozmiaru rurki nosowo-gardłowej, m.in. porównanie średnicy rurki NPA do średnicy małego palca pacjenta. Po określeniu rozmiaru rurki w celu wprowadzenia jej na prawidłową głębokość należy odmierzyć na rurce odległość od końca nosa do płatka ucha.
Procedura wprowadzenia rurki NPA:
1. Należy wybrać odpowiedni rozmiar rurki NPA oraz określić głębokość wprowadzenia rurki na podstawie odległości pomiędzy czubkiem nosa a płatkiem ucha.
2. Jeżeli nie podejrzewasz uszkodzenia kręgosłupa szyjnego, zastosuj odgięcie głowy i szyi („pozycja węsząca”).
3. Zewnętrzny koniec rurki nawilż żelem.
4. Wprowadź rurkę ściętym końcem zwróconym do przegrody nosa. Zaleca się wprowadzenie rurki NPA do prawego otworu nosowego – w przypadku gdy są widoczne zniekształcenia nosa, należy prowadzić rurkę do lewego otworu nosowego.
5. Rurkę wprowadza się ruchem obrotowym (nie należy kierować rurki dogłowowo).
6. Potwierdź prawidłowe położenie rurki NPA na podstawie słyszalnych szmerów oddechowych bądź widocznego unoszenia się i opadania klatki piersiowej podczas wentylacji workiem samorozprężalnym z maską twarzową.
7. Oceń, czy nie występuje zblednięcie otworu nosowego pacjenta, mogące być objawem ucisku na tkanki przez rurkę nosowo-gardłową.
Maska krtaniowa
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Nolan JP, Soar J, Zideman DA et al.: ERC Guidelines Writing Group. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010 Oct; 81(10): 1219-1276. 2. Deakin CD, Nolan JP, Soar J et al.: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2010 Oct; 81(10): 1305-1352. 3. Janeczek M, Rice C, Aitchison R et al.: Pediatric resuscitation guidelines. Dis Mon 2013 May; 59(5): 182-195. 4. Lee-Jayaram JJ, Yamamoto LG: Alternative airways for the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 2014 Mar; 30(3): 191-199. 5. Becker DE, Haas DA: Recognition and Management of Complications During Moderate and Deep Sedation Part 1: Respiratory Considerations. Anesth Prog 2011 Summer; 58(2): 82-92. 6. Kleinman ME, de Caen AR, Chameides L et al.: Part 10: Pediatric Basic and Advanced Life Support 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation 2010 Oct 19; 122(1602): S466-S515. 7. Velasco Arnaiz E, Cambra Lasaosa FJ, Hernández Platero L et al.: Is nasopharyngeal tube effective as interface to provide bilevel non-invasive ventilation? Respir Care 2013 Aug 27 (Epub ahead of print). 8. Bullard D, Brothers K, Davis C et al.: Contraindications to nasopharyngeal airway insertion. Nursing 2012 Oct; 42(10): 66-67. 9. Lalwani K, Richins S, Aliason I et al.: The laryngeal mask airway for pediatric adenotonsillectomy: predictors of failure and complications. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013 Jan; 77(1): 25-28. 10. Kim MS, Oh JT, Min JY et al.: A randomised comparison of the i-gel and the Laryngeal Mask Airway Classic in infants. Anaesthesia 2014 Apr; 69(4): 362-367. 11. Lee JH, Cho HS, Shin WJ, Yang HS: A comparison of supraglottic airway i-gel vs. classic laryngeal mask airway in small children. Korean J Anesthesiol 2014 Feb; 66(2): 127-130. 12. Leventis C, Chalkias A, Sampanis MA et al.: Emergency airway management by paramedics: comparison between standard endotracheal intubation, laryngeal mask airway, and I-gel. Eur J Emerg Med 2013 Dec 1 (Epub ahead of print). 13. Sierpina DI, Chaudhary H, Walner DL et al.: Laryngeal mask airway versus endotracheal tube in pediatric adenotonsillectomy. Laryngoscope 2012 Feb; 122(2): 429-435. 14. Komatsu R, Nagata O, Kamata K et al.: Comparison of the intubating laryngeal mask airway and laryngeal tube placement during manual in-line stabilisation of the neck. Anaesthesia 2005 Feb; 60(2): 113-117. 15. Asai T, Shingu K, Cook T: Use of the laryngeal tube in 100 patients. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2003; 47: 828-832. 16. Ostermayer DG, Gausche-Hill M: Supraglottic airways: the history and current state of prehospital airway adjuncts. Prehosp Emerg Care 2014 Jan-Mar; 18(1): 106-115. 17. Mahajan R, Charak DS, Bassi R, Shafi F: Trachlight-guided intubation with esophageal combitube in situ. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2012 Oct; 28(4): 544-545. 18. Tumpach EA, Lutes M, Ford D, Lerner EB: The King LT versus the Combitube: flight crew performance and preference. Prehosp Emerg Care 2009 Jul-Sep; 13(3): 324-328. 19. Schwartz DE, Wiener-Kronish JP: Management of the difficult airway. Clin Chest Med 1991 Sep; 12(3): 483-495. 20. Sandroni C, Nolan J: European Resuscitation Council. ERC 2010 guidelines for adult and pediatric resuscitation: summary of major changes. Minerva Anestesiol 2011 Feb; 77(2): 220-226.
