© Borgis - Nowa Stomatologia 3/2014, s. 131-137
Dorota Olczak-Kowalczyk1, Diana Karolak-Żak2, Dorota Tymińska2, *Ewa Krasuska-Sławińska3
Antybiotyki w stomatologii dziecięcej
Antibiotics in paediatric dentistry
1Zakład Stomatologii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Dorota Olczak-Kowlaczyk
2Poradnia Stomatologiczna dla Dzieci, Zespół Poradni Specjalistycznych, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa
p.o. Kierownika Poradni: mgr Agnieszka Pieniak
3Poradnia Chirurgii Stomatologicznej, Zespół Poradni Specjalistycznych, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa
p.o. Kierownika Poradni: mgr Agnieszka Pieniak
Summary
Antibiotics are used in paediatric dentistry to treat infections and avoid high risk of bacteriemia. It is estimated that ca. 10% of all administered antibiotics are prescribed because of oral infections. Due to risk arising from the antibiotics’ side effects, including the formation of resistant strains, it is required for dentists to know indications for usage. Despite many research issues concerning antibiotic therapy remain the subject of debate and require further investigation. International scientific societies develop recommendations and protocols for the usage of antibiotics on basis of the currently available knowledge. The most important issues are: individual treatment, physical examination, and consultations with experts of relevant fields of medicine for patients with systemic infections.
The aim of the study is to present principles of treatment of oral infections, issues related to antibiotic prophylaxis and reduction of infectious complications for patients with general diseases.
WSTĘP
Antybiotyki są stosowane w stomatologii dziecięcej profilaktycznie przy wysokim ryzyku powikłań związanych z bakteriemią (profilaktyka antybiotykowa) oraz w leczeniu zmian infekcyjnych w jamie ustnej. Współczesna medycyna zwraca jednak uwagę na poważne działania niepożądane antybiotyków i ogranicza wskazania do stosowania antybiotykoterapii wyłącznie do uzasadnionych przypadków (1, 2).
Podstawowe zagrożenia antybiotykoterapii to: powstawanie szczepów opornych, mutacje chromosomalne, bezpośredni negatywny wpływ na komórki immunokompetentne oraz zaburzenia funkcji i pamięci układu odpornościowego (hamowanie stymulacji antygenami bakterii jelitowych, skrócenie kontaktu z antygenem bakteryjnym) (1, 3).
Odrębnym zagadnieniem jest antybiotykoterapia stosowana u pacjentów pediatrycznych. U dzieci do 8. roku życia, w porównaniu do dorosłych, zakażenie szybciej przechodzi w proces uogólniony i istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych (mniejszy zakres bezpiecznej dawki) (4, 5).
Celem pracy jest usystematyzowanie wiedzy dotyczącej stosowania antybiotyków u dzieci w leczeniu chorób infekcyjnych i w stanach wymagających profilaktyki antybiotykowej na podstawie przeglądu piśmiennictwa oraz rekomendacji międzynarodowych towarzystw naukowych.
Międzynarodowe towarzystwa ekspertów przedstawiają ściśle określone wskazania odnośnie zastosowania antybiotyku.
Europejska Akademia Stomatologii Dziecięcej (ang. European Academy of Paediatric Dentistry – EAPD) zaleca antybiotykoterapię:
– jako wspomaganie leczenia infekcji jamy ustnej i twarzoczaszki,
– jako profilaktykę miejscowego zakażenia w zabiegach stomatologicznych,
– jako profilaktykę zakażeń odogniskowych (6).
Według Amerykańskiej Akademii Stomatologii Dziecięcej (ang. American Academy of Paediatric Dentistry – AAPD) wskazaniami do zastosowania antybiotykoterapii u dzieci są: leczenie ran w jamie ustnej, ograniczone i rozlane obrzmienie zewnątrzustne, uraz zęba, młodzieńcze zapalenie przyzębia (obecnie agresywne zapalenie przyzębia), profilaktyka choroby odogniskowej (7, 8).
LECZENIE CHORÓB INFEKCYJNYCH
Wskazaniami do wdrożenia antybiotykoterapii u dziecka są: ostry przebieg infekcji, rozlany stan zapalny z dolegliwościami bólowymi i gorączką, infekcje z zajęciem zewnątrzustnych przestrzeni twarzy, urazy ze znacznym uszkodzeniem tkanek miękkich, replantacje, złamania wyrostka zębowego oraz agresywne zapalenie przyzębia. Opóźnione leczenie u dzieci może spowodować szybkie rozprzestrzenienie się zakażenia i poważne objawy ogólne (w tym niedrożność dróg oddechowych) (4-6).
W każdym przypadku klinicznym dobór antybiotyku powinien być poprzedzony ustaleniem czynnika chorobotwórczego i oceną wrażliwości bakterii wywołujących zakażenie na antybiotyk (antybiotykogram) (7). Konieczna jest również znajomość najczęstszych czynników etiologicznych schorzeń, ponieważ często w praktyce lekarskiej decyzje lecznicze podejmowane są w krótkim czasie w sposób empiryczny. Wdrażając leczenie antybiotykami, należy poddać analizie zasady racjonalnej antybiotykoterapii:
1. Antybiotyk tak często, jak to możliwe, i tak rzadko, jak to tylko możliwe.
2. Wyraźne wskazania do zastosowania antybiotyku.
3. Spektrum antybiotyku tak wąskie, jak to możliwe, i tak szerokie, jak to konieczne.
4. Czas terapii tak długi, jak to konieczne, i tak krótki, jak to możliwe.
5. Zakończenie leczenia w momencie ustania wskazań do terapii.
6. Optymalny antybiotyk dla każdego pacjenta (duża skuteczność leku, dobra tolerancja przez organizm, długi czas połowicznego rozpadu).
Przy podawaniu antybiotyku dziecku ważne jest ustalenie ścisłych wskazań do jego stosowania, z uwzględnieniem zakresu działania, oraz wybór skutecznego i bezpiecznego leku. Należy zdecydować także o postaci i sposobie podania leku (u małych dzieci najczęściej drogą parenteralną) oraz określić optymalną dawkę w przeliczeniu na kilogram masy ciała. Celem osiągnięcia optymalnego stężenia antybiotyku we krwi istotne jest określenie częstości podawania leku. Należy również przeprowadzić analizę działań niepożądanych, w tym alergii, jak również możliwość interakcji z innymi lekami (5).
Na decyzję o wdrożeniu leczenia antybiotykiem w przypadku zakażeń jamy ustnej wpływają następujące czynniki: przebieg i stopień nasilenia infekcji oraz kondycja układu immunologicznego (6). Amerykańskie Towarzystwo Stomatologiczne (ang. American Dental Association – ADA) wymienia infekcje jamy ustnej oraz osiem schorzeń ogólnych z ryzykiem infekcji, w których decyzje o podaniu antybiotyku powinny być podejmowane nawet w zakażeniach o mniejszym nasileniu, jako ochrona przed kolonizacją w odległych narządach. Do schorzeń tych należą: wrodzone wady serca, sztuczne zastawki, protezy stawowe, dializoterapia, protezy naczyniowe, immunosupresja, toczeń układowy rumieniowaty (SLE), cukrzyca typ I.
Nie ma konieczności wspomagania kuracji każdego zakażenia antybiotykoterapią.
Leczenie infekcji zębopochodnych powinno być oparte na trzech zasadach:
– wczesne rozpoznanie,
– usunięcie przyczyny infekcji,
– miejscowy drenaż i oczyszczenie (1, 4, 6, 9).
U pacjenta z prawidłową funkcją układu odporności infekcja przebiegająca z wytworzeniem dobrze odgraniczonego ropnia, bez objawów ogólnych, gdy usunięto przyczynę, nie jest wskazaniem do antybiotykoterapii.
Antybiotykoterapia nie jest także wskazana w przypadku zapaleń jamy ustnej o etiologii wirusowej, z wyjątkiem wystąpienia objawów wtórnej infekcji bakteryjnej (4, 10).
Idealny czas trwania antybiotykoterapii to taki, który zapobiegnie klinicznemu i mikrobiologicznemu nawrotowi choroby (6). Najczęściej wynosi od 5 do 10 dni. Leczenie powinno być kontynuowane 3-4 dni po ustąpieniu objawów klinicznych. Przy braku reakcji na antybiotyk zmiana leku powinna nastąpić nie wcześniej niż po 24-48 godzinach od podania pierwszej dawki.
Najczęściej stosowane antybiotyki w stomatologii to: antybiotyki β-laktamowe (penicyliny, penicyliny z inhibitorem beta-laktamaz, cefalosporyny najczęściej II generacji, baktamy, penemy), klindamycyna (antybiotyk z grupy linkozamidów) i metronidazol.
Niestety stosowanie antybiotyków wiąże się z występowaniem działań niepożądanych. Najczęstsze działania niepożądane związane ze stosowaniem antybiotyków β-laktamowych oraz klindamycyny zestawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Działania niepożądane beta-laktamów i klindamycyny (5, 10).
| Beta-laktamy | 1. Reakcje uczuleniowe:
– natychmiastowa (od 1 godz. od podania): wstrząs, podciśnienie, obrzęk głośni, skurcz oskrzeli,
– przyśpieszona (od 1 do 72 godz. od podania): pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, obrzęk głośni, skurcz oskrzeli,
– późna (po 72 godz. od podania): wysypka odropodobna, śródmiąższowe zapalenie nerek, niedokrwistość hemolityczna, neutropenia, trombocytopenia, choroba posurowicza, gorączka polekowa
2. Zaburzenia jelitowe: dysbakterioza, nudności, bóle brzucha i biegunka
3. Nadważenia patogenami opornymi i drożdżakami
4. Zaburzenia metabolizmu węglowodanów i kwasów żółciowych |
| Klindamycyna | 1. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe: nudności, wymioty, biegunka, rzekomobłoniaste zapalenie jelit, metaliczny smak w ustach
2. Wysypki skórne
3. Odwracalne zmiany w obrazie krwi |
Ograniczone zastosowanie u dzieci mają tetracykliny. Leki z tej grupy mogą powodować zaburzenia żołądkowo-jelitowe, nadkażenia grzybicze, są hepatotoksyczne i hamują syntezę białek. Mogą one także powodować uszkodzenia zawiązków zębów mlecznych i stałych widoczne jako przebarwienia szkliwa zębów i dlatego są przeciwwskazane u dzieci do 8. roku życia (5, 6, 10, 11).
W bakteryjnym zakażeniu jamy ustnej lekiem pierwszego rzutu jest amoksycylina z kwasem klawulanowym i klindamycyna. Lek drugiego rzutu to metronidazol w skojarzeniu z amoksycyliną lub cefuroksymem. Wskazaniem do antybiotykoterapii jest również agresywne zapalenie przyzębia oraz martwiczo-wrzodziejące zapalenie dziąseł lub przyzębia, ale decyzję o jej wdrożeniu należy podjąć w porozumieniu z lekarzem periodontologiem.
Dyskusyjne jest podawanie antybiotyków po urazach tkanek zmineralizowanych i miękkich w obrębie jamy ustnej (12, 13). Pozytywny związek między gojeniem się tkanek a podaniem antybiotyków zaobserwowano jedynie w przypadku replantacji całkowicie zwichniętego zęba oraz w złamaniach kości szczęki i żuchwy (12-14). Zgodnie z piśmiennictwem skandynawskim antybiotykiem podawanym po zabiegu replantacji jest tetracyklina, jednak z powodu występujących w wielu krajach ograniczeń wiekowych jej stosowania, w tym także w Polsce, za lek pierwszego wyboru uważa się amoksycylinę (12, 13).
Nie zauważono pozytywnego wpływu antybiotykoterapii w przypadku uszkodzeń urazowych tkanek miękkich. Podawanie antybiotyków nie zmniejsza także ryzyka występowania stanów zapalnych przy złamaniach zębów i korzeni, nawet przy obnażeniu miazgi (12, 14).
Ze względu na specyfikę zakażeń u dzieci (tj. różnice w symptomatologii, dynamice procesu chorobowego i reakcji ustroju na terapię), zwłaszcza w przypadku najmłodszych pacjentów, wskazane jest ich leczenie szpitalne. Hospitalizację uważa się za niezbędną przy szybkim rozprzestrzenianiu się infekcji, gorączce powyżej 38°C, a także w sytuacji, gdy pacjent nie współpracuje z lekarzem lub nie wykonuje zaleceń lekarskich. Wskazaniami do leczenia dziecka w szpitalu są również: niepowodzenie rozpoczętego leczenia oraz poważne pogorszenie stanu ogólnego pacjenta z pierwotnym lub wtórnym niedoborem odporności (np. cukrzycą, niedożywieniem, leczonego immunosupresyjnie).
PROFILAKTYKA
Antybiotyki stosowane są także profilaktycznie jako ochrona przed rozprzestrzenianiem się mikroorganizmów flory jamy ustnej do odległych narządów. Sposoby, w jakie ogniska pierwotne oddziałują na organizm, są wciąż tematem badań. Istnieją liczne teorie tłumaczące zjawisko choroby odogniskowej, m.in.: teoria piofagii Lebiedińskiego, teoria przerzutowa Rosenova (15-17).
Według niektórych autorów brakuje naukowych dowodów na istnienie związku między stanami zapalnymi tkanek okołowierzchołkowych a chorobami infekcyjnymi w odległych narządach (16, 18-22).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Cherry WR, Lee IY, Shugarc DA et al.: Antibiotic use for treating dental infections in children. JADA 2012; 143(1): 31-38. 2. Sweeney LC, Dave J, Chambers PA, Heritage J: Antibiotic resistance in general dental practice – a cause for concern? JAC 2004; 53: 567-576. 3. Zeman K: Skuteczność i tolerancja antybiotyków w pediatrii. Pol Merk Lek 2011; 30: 352-354. 4. Pozo PP, Soto JB, Troisfontaines ESE: Antibiotic prophylaxis in pediatric odontology. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006; 11: 352-357. 5. Krawczyński M: Farmakoterapia dzieci i młodzieży. PZWL, Warszawa 2010: 41-46, 79-112. 6. Alaluusua S, Veerkamp J, Declerck D: Policy document for the use of antibiotis in paediatric dentistry. 2002. 7. Council on Clinical Affairs of American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on Use of Antibiotic Therapy for Pediatric Dental Patients. 2009. 8. Clinical Affairs Committee of American Academy o Pediatric Dentistry. Guideline on antibiotic prophylaxis for dental patients at risk for infection. 2011. 9. Kaczmarzyk T, Goszcz A, Grodzińska A et al.: Współczesna farmakoterapia w schorzeniach chirurgicznych jamy ustnej i tkankach okolicznych. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2006: 67-68. 10. Knaś M: Antybiotykoterapia stosowana w stomatologii. Mag Stomatol 2008; 7-8: 10-14. 11. Ramu C, Padmanabhan TV: Indications of antibiotic prophylaxis in dental practice – review. Asian Pac J Trop Biomed 2012; 2(9): 749-754. 12. Andreasen JO, Jensen SS, Sae-Lim V: The role of antibiotics in preventing healing complications after traumatic dental injuries: a literature review. Endodontic Topics 2006; 14: 80-92. 13. Andreasen JO, Jensen SS, Schwartz O, Hillerup S: A systematic review of prophylactic antibiotics in the surgical treatment of maxillofacial fractures. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 1664-1668. 14. Andersson L, Andreasen JO, Day P et al.: International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries. 2. Avulsion of permanent teeth. Dental Traumatology 2012; 28: 88-96. 15. Diangelis AJ, Andreasen JO, Ebeleseder KA et al.: International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations of permanent teeth. Dent Traumatol 2012; 28: 88-96. 16. Niedzielska I, Wziątek-Kuczmik D: Wpływ zębopochodnych ognisk infekcji na choroby innych narządów – przegląd piśmiennictwa. Chirurgia Polska 2007; 9: 92-96. 17. Bruziewicz-Mikłaszewska B, Kordas M: Oral sepsis – zagrożenia i profilaktyka. Onkol Pol 2008; 11(4): 149-152. 18. Murray CA, Saunders WP: Root canal treatment and general health: a review of the literature. Int End J 2000; 33: 1-18. 19. Seymour RA, Lowry R, Whitworth JM et al.: Infective andocarditis, dentistry and antibiotic prophylaxis, time for a rethink? Brit Dent J 2000; 189: 610-616. 20. Sugita EL: Microbiology of endocarditis. [In:] Ingle JI, Bakland LK (ed.): Endodontics. Williams & Wilkins, Baltimore 1994. 21. Rogers AH: The oral cavity as a source of potential pathogens in focal infection. Oral Surg Med Oral Pathol 1976; 42: 245-248. 22. Ehrmann EH: Focal infection. The endodontic poin of view. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1997; 44: 628-634. 23. Kaczmarzyk T, Stypułkowska J: Profilaktyka antybiotykowa w chirurgii jamy ustnej u chorych z grup ryzyka wystąpienia bakteryjnego zapalenia wsierdzia – celowa, możliwa czy nawet szkodliwa? Czas Stomatol 2006; 59(10): 724-733. 24. Clinical Affairs Committee of American Academy o Pediatric Dentistry. Guideline on antibiotic prophylaxis for dental patients at risk for infection. 2011. 25. Kapłon-Cieślicka A, Napora M, Grabowski M et al.: Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia przed zabiegami stomatologicznymi. Nowa Stomatologia 2008; 3: 121-126. 26. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego do spraw zapobiegania, rozpoznawania i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Wytyczne dotyczące zapobiegania, rozpoznawania i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia. 2009. 27. Olczak- Kowalczyk D, Bedra B: Stan zdrowia jamy ustnej i stomatologiczne potrzeby lecznicze w badanej populacji dzieci z ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Nowa Stomatologia 2003, 3: 111-119. 28. American Heart Association. Prevention of Infective Endocarditis. Circulation 2007; 116: 1736-1754. 29. Napora M: Profilaktyka antybiotykowa pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia w stomatologii. Nowa Stomatologia 2008; 1: 24-26. 30. Hall G, Heimdahl A, Nord CE: Bacteriemia after oral surgery and antibiotic prophylaxis for ednocarditis. CID 1999; 29: 1-10. 31. Morris AM, Webb G: Antibiotics before dental procedures for endocarditis prophylaxis: back to the future. Heart 2001; 86: 3-4. 32. Van der Meer JT, Van Wijk W, Thompson J et al.: Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of native – valve endocarditis. Lancet 1992; 339(8786): 135-139. 33. Termine N, Panzarella V, Ciavarella D et al.: Antibiotic prophylaxis in dentistry and oral surgery: use and misuse. International Dental Journal 2009; 59: 263-270. 34. Pallasch TJ, Slot J: Antibiotic prophylaxis and the medically compromised patient. Periodontology 2000 1996; 10: 107-138. 35. Olczak-Kowalczyk D: Opieka stomatologiczna u pacjentów przed i po przeszczepieniu wątroby lub nerki. J Stoma 2011; 64(1-2): 67-83. 36. Georgakopoulou EA, Achtari MD, Afentoulide N: Dental management of patients before and after renal transplantation. Baltic Dental and Maxillofacial Journal 2011; 13: 107-112. 37. Roda RP, Bagán HV, Bielsa JMS, Pastor EC: Antibiotic use in dental practice. A review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007; 12: E186-192. 38. Fabuel LC, Esteve CG, Pérez GS: Dental management in transplant patients. J Clin Exp 2011; 3(1): 43-52. 39. Siegel MA: Medical management guidelines for the provision of dental care. MedEdPORTAL 2012. 40. Clinical Affairs Committee of American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on Dental Management of Pediatric Patients Receiving Chemotherapy, Hematopoietic Cell Transplantation and/or Radiation. 2013. 41. The Royal College of Surgeons of England/The British Society for Disability and Oral Health. The Oral Management of Oncology Patients Requiring Radiotherapy, Chemotherapy and/or Bone Marrow Transplantation Clinical Guidelines. Clinical Guidelines. 2012. 42. Wrzosek A, Mateńko D, Wojtowicz A, Starościak S: Algorytm postępowania w chirurgii stomatologicznej u pacjentów leczonych energią promienistą – na podstawie piśmiennictwa. Dent Med Probl 2012; 49: 62-68. 43. Marx R: Osteoradionecrosis: A new concept of its pathophysiology. J Oral Maxillofac Surg 1983; 41(1983): 351-357. 44. McLeod NM, Bater MC, Brennan PA: Management of patients at risk of osteoradionecrosis: results of survey of dentists and oral & maxillofacial surgery units in the United Kingdom, and suggestions for best practice. Br J Oral Maxillofac Surg 2010; 48(4): 301-304. 45. Reuther T, Schuster T, Mende U, Kubler A: Osteoradionecrosis of the jaws as aside effect of radiotherapy of head and neck tumour patients – a report of a thirty year retrospective review. Int J Oral Maxillofac Surg 2003; 32: 289-295. 46. Martin M, Kanatas A, Hardy P: Prophylactic antibiotics and the patient with a history of radiotherapy. Br Dent J 2005; 198: 327-330. 47. Sulaiman F, Huryn J: Dental extractions in the irradiated head and neck patient: A retrospective analysis of memorial Sloan-Kettering Cancer Center Protocols, criteria, and end results. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 1123-1131. 48. Kowalczyk JR, Samardakiewicz M: Rola pediatry pierwszego kontaktu w opiece nad dzieckiem przewlekle chorym. Choroba nowotworowa. MP Pediatria 2000; 2: 144-154. 49. Lambrecht T: Antibiotic prophylaxis and therapy in oral surgery. Quintessence International 2007; 38(8): 689-697. 50. Vernillo AT: Dental considerations for the treatment of patients with diabetes Mellitus. JADA 2003; 134: 24-33. 51. Kordek-Wojdyło M, Bader-Orłowska D: Leczenie endodontyczne pacjentów przygotowywanych do przeszczepu nerki i po przeszczepie. Magazyn Stomatologiczny 2012; 9: 51-56. 52. Cruciani M, Rampazzo R, Malena M et al.: Prophylaxis with fluoroquinolones for bacterial infections in neutropenic patients: a meta-analysis. Clin Infect Dis 1996; 23: 795-805. 53. Barker GJ: Current practices in the oral management of the patient undergoing chemotherapy or bone marrow transplantation. Support Care Cancer 1999; 7: 17-20. 54. Chialastri SM, Suzuki JB: Dental implications for the immunocompromised organ transplant patient. Grand Rounds in Oral-Systemic Medicine 2007; 2(3): 36-44. 55. Murphy M, Brown AE, Sepkowitz KA et al.: Fluoroquinolone prophylaxis for the prevention of bacterial infections in patients with cancer- is it justified? Clin Infect Dis 1997; 25: 346-348.
