© Borgis - Medycyna Rodzinna 4/2014, s. 177-182
Wioletta Mędrzycka-Dąbrowska1, Katarzyna Gramczewska2, Sebastian Dąbrowski3
Problemy w pielęgnacji oka u pacjenta nieprzytomnego wentylowanego mechanicznie w Oddziale Intensywnej Terapii
Problems in the eye care patient unconscious mechanically ventilated ICU
1Zakład Pielęgniarstwa Ogólnego, Gdański Uniwersytet Medyczny
2Studenckie Koło Naukowe Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Anestezjologicznego, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa, Koszalin
3Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Powiatowe Centrum Zdrowia, NZOZ, Malbork
Summary
Patients in the Intensive Care Unit (ICU) often have impaired ocular protective mechanisms such as the blink reflex or tears production. This leads to a higher risk of damage to the surface of the eye, which, if not detected in time, can lead to severe visual impairment, including blindness. The purpose of this paper is to present the principles of eye care in patients in the ICU. In order to answer conducted a systematic review of scientific. Due to the small amount of clinical research on how best to care for the organ of vision in patients in the ICU, there is no universal recommendations on this issue. There is a need for further research, creation and implementation of a protocol that will facilitate a proper assessment of the position of the eyelids, the effective protection of the surface of the eye and ophthalmic consultation in case of any complications or any pathological changes in the cornea.
Wstęp
U chorych przebywających w Oddziale Intensywnej Terapii (OIT), m.in. na skutek zastosowania wentylacji mechanicznej i głębokiej sedacji, dochodzi często do upośledzenia naturalnych mechanizmów obronnych oka, takich jak odruchowe zamykanie powiek czy produkcja łez. Zaburzenia te mogą doprowadzić do uszkodzenia powierzchni oka, które – jeżeli w porę nie zostaną zauważone – mogą skutkować poważnymi zaburzeniami widzenia, ze ślepotą włącznie. Najbardziej powszechne schorzenia oczne, które zostały zidentyfikowane u pacjentów leczonych w OIT, to: keratopatia ekspozycyjna (od 3,6 % do 60 %), zapalenie spojówek (od 9% do 80 %), zapalenie rogówki. Powikłania te występują pomiędzy 48 godzinami a 7 dniem pobytu chorego w OIT (1-3).
Trudno jest jednak dokładnie określić częstotliwość występowania powikłań oka, głównie ze względu na słabą dokumentację, a także na istotę hierarchii problemów pielęgniarskich koniecznych do podjęcia w celu stabilizacji stanu pacjenta. Pielęgnację oka u pacjenta w OIT uznaje się za stosunkowo niewielki problem (1, 3).
Ciężkość stanu ogólnego pacjentów w OIT i szerokie spektrum głębokich zaburzeń homeostazy organizmu wymagają natychmiastowego leczenia, spychają często problemy pielęgnacyjne oka na plan dalszy, co może prowadzić do nieodwracalnych zmian w narządzie wzroku. Pacjent nieprzytomny, będący w głębokiej sedacji, mający porażone mięśnie, potencjalnie jest narażony na wiele czynników mających wpływ na stan oczu. Do najczęstszych zaburzeń dotyczących oka w OIT zaliczamy: ekspozycyjne zapalenie rogówki, obrzęk powiek i bakteryjne zapalenie rogówki. Trwałe uszkodzenie oka może wynikać z powstałych owrzodzeń, perforacji i blizn na rogówce (4).
Nie ma uniwersalnego protokołu pielęgnacji oka w OIT. Szerokie badania ankietowe przeprowadzone w Wielkiej Brytanii w 2011 roku, które objęły wszystkie oddziały OIT w tym kraju, wykazały, że w ponad 1/3 OIT nie oceniano położenia powiek u chorych w nich hospitalizowanych, a w wielu oddziałach, mimo istniejących protokołów, przy pielęgnacji oka ich nie stosowano (2).
Cel pracy
Celem niniejszej pracy jest przedstawienie aktualnych zaleceń w pielęgnacji oka u pacjentów nieprzytomnych wentylowanych mechanicznie w Oddziale Intensywnej Terapii.
Materiał i metody
W celu udzielenia odpowiedzi przeprowadzono systematyczny przegląd doniesień naukowych. Przegląd obejmował rejestr randomizowanych badań kontrolnych (ang. randomised controlled trials – RCT) oraz komputerowe bazy publikacji: PubMed, OVID, Web of Science, EBSCO. W celu przeszukania baz wykorzystano następujące słowa kluczowe: „eye care”, „hypromellose”, „inflammation of the conjunctiva”, „cornea damage”, „mechanical ventilation”.
Przegląd piśmiennictwa obejmował 40 projektów badawczych opublikowanych w języku angielskim w ciągu ostatnich 20 lat. Do badania wybrano najnowszych 27 artykułów, na podstawie których dokonano analizy zaleceń w pielęgnacji oka u pacjentów nieprzytomnych wentylowanych mechanicznie w Oddziale Intensywnej Terapii.
Mechanizmy obronne oka
Oko posiada fizjologiczne mechanizmy zapewniające ochronę przed urazami i infekcjami. Spojówka, cienka warstwa ochronna, która tworzy nabłonek błony śluzowej obejmujący przednią powierzchnię oka, oraz wewnętrzna część powieki chronią oko przed urazami mechanicznymi i inwazją mikroorganizmów. Rogówka leży bezpośrednio pod spojówką, stanowi główną składową części układu optycznego oka. Jej zadaniem jest udział w załamywaniu promieni świetlnych. Duża liczba zakończeń nerwowych z pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego powoduje, że rogówka jest bardzo wrażliwa na dotyk (ciała obce, kurz itp.). Zamknięcie powiek i mruganie to niezbędne zewnętrzne mechanizmy obronne oka. Łzy utrzymują wilgotne środowisko na powierzchni nabłonka rogówki. Spływając po powierzchni gałki ocznej, spłukują drobnoustroje chorobotwórcze i cząstki pyłu. Łzy zawierają białka takie jak immunoglobuliny, lizozym i laktoferynę, które hamują namnażanie bakterii. Są transporterem dla leukocytów w przypadku uszkodzenia lub zakażenia oka. Zamknięcie powiek i mruganie stanowi więc mechaniczną barierę ochronną i zapobiega wysychaniu nabłonka rogówki. Mruganie ułatwia rozkład filmu łzowego na całej powierzchni oka. Podczas snu zamknięcie powiek utrzymywane jest za pomocą tonicznego skurczu mięśnia okrężnego oka. Zastosowanie środków zwiotczających zmniejsza lub całkowicie znosi toniczny skurcz mięśni, w wyniku czego zamknięcie powieki może być tylko bierne. Dodatkowo może wystąpić brak przypadkowych ruchów oka i utrata odruchu mrugania. Niepełne zamknięcie powiek umożliwia zwiększenie parowania filmu łzowego, prowadząc do przesuszenia oka. Proces ten może być pogłębiony dodatkowo przez zmniejszenie wytwarzanej wydzieliny spowodowane podawaniem leków, tj. atropiny, środków antyhistaminowych, pochodnych fenotiazyny, dizopiramid i trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. W wyniku tych zmian może dochodzić do tworzenia się nadżerek nabłonka śluzówki, co zwiększa ryzyko infekcji bakteryjnych oka (5-7).
Potencjalne problemy w pielęgnacji oka u pacjentów w OIT
U krytycznie chorych pacjentów często występują zaburzenia ochronnych mechanizmów oka spowodowane wentylacją mechaniczną, sedacją i użyciem środków zwiotczających mięśnie.
Potencjalnie niebezpiecznym czynnikiem ryzyka uszkodzenia jest naświetlanie i przesuszanie oka, które może prowadzić do powierzchownego uszkodzenia rogówki niespowodowanego infekcją. Uszkodzenie to prowadzi do przerwania integralności powierzchni nabłonka rogówki. Powierzchowne otarcia rogówki są często wynikiem mechanicznego narażenia oka. Obrzęk spojówek – chemosis – jest stanem, którego występowanie z powodu zwiększonego zastoju żylnego oraz zwiększenia przepuszczalności naczyń krwionośnych u chorych wentylowanych mechaniczne powoduje niepełne domknięcie się powiek. Wzrost ciśnienia wewnątrz oka może predysponować do krwotoku podspojówkowego. Wentylacja przerywanym dodatnim ciśnieniem (ang. Intermittent Positive Pressure Ventilation – IPPV) wpływa na retencję płynów w organizmie i zastój żylny. Następuje wzrost przepuszczalności naczyń, które u krytycznie chorych pacjentów mogą wywołać obrzęk spojówki. Kolejnym istotnym problemem bezpośrednio związanym ze stanem oka jest wysokie ciśnienie panujące w klatce piersiowej, a w szczególności stosowanie dodatniego końcowego ciśnienia wydechowego (ang. Positive end-Expiratory Pressure – PEEP) 5 cmH2O i powyżej. Ponadto na zaostrzenie stanu zapalnego spojówek i obrzęk ma wpływ taśma podtrzymująca rurkę intubacyjną i jej umocowanie na twarzy pacjenta. Zbyt mocne umocowanie może zagrozić prawidłowemu powrotowi żylnemu z głowy, może potencjalnie zwiększać ciśnienie wewnątrzgałkowe, a obrzęk spojówek uniemożliwia dostateczne zamknięcie powiek, co w konsekwencji prowadzi do wysychania rogówki i postępującej kaskadowo patologii oka (1, 4, 8-10).
Oddziały Intensywnej Terapii są bogatym środowiskiem rozmaitej flory bakteryjnej, która kolonizuje powierzchnię oka. Wtórne zakażenia bakteryjne, szczególnie Pseudomonas aeroginosa, mogą doprowadzić do bakteryjnego zapalenia rogówki, szybko postępującej perforacji rogówki i całkowitej utraty wzroku. Pałeczki ropy błękitnej szczególnie szybko przylegają do uszkodzonej powierzchni rogówki. Jest to najczęściej izolowany mikroorganizm powodujący jej zapalenie (4, 11, 12).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Evidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals. Eye care for intensive care patients. Best Pract 2002; 6(1): 1-6. 2. Factors related to incidence of eye disorders in Korean patients at intensive care units. Clinical Nursing 2009; 18(1): 29-35. 3. Oh EG, Lee WH, Yoo JS et al.: Factors related to incidence of eye disorders in Korean patients at intensive care units. Clinical Nursing 2009; 18(1): 29-35. 4. Bryer R, Closs S, Baum G et al.: The Yorkshire BARRIERS project: diagnostic analysis of barriers to research utilisation. Int J Nursing Studies 2003; 40: 73-84. 5. Dawson D: Development of a new eye care guideline for critically ill patients. Intensive and Critical Care Nursing 2005; 21: 119-122. 6. Mela EK, Drimtzias MK, Christofidou KS et al.: Ocular surface bacterial colonization in sedated intensive care unit patients. Anaesth Intensive Care 2010; 38(1): 190-193. 7. So HM, Lee CC, Leung AK et al.: Comporing the effectiveness of polyethylene covers (Gladwarp) with lanolin (Duratears) eye ointment to prevent corneal abrasions in critically ill patients: A randomized controlled study. Int J Nurs Study 2008; 45: 1565-1571. 8. Hisham J, Yousef K, Wisam S et al.: Exposure keratopathy in sedated and ventilated patients. Journal of Critical Care 2012; 27(6): 537-541. 9. Kam R, Haldar S, Papamichael E et al.: Eye care in the critically ill: a national survey and protocol. JICS 2013; 14(2): 150-154. 10. Brito DV, de Brito CS, Resende JO et al.: Nosocomial infections in a Brazilian neonatal intensive care unit: a 4-year surveillance study. Revista da Sociedade Brasileira de Medicine Tropical 2010; 43(6): 633-637. 11. Ezra DG, Lewis G, Healy M, Coombes A: Preventing exposure keratopathy in the critically ill: a prospective study comparing eye care regimes. British Journal of Ophthalmology 2005; 89(8): 1068-1069. 12. Hennequin-Hoenderdos NL, Slot DE, Van der Weijden GA: Complications of oral and peri-oral piercings: a summary of case reports. Journal of Dental Hygiene 2011; 9(2): 101-109. 13. Hilton E, Uliss A, Samuels S et al.: Nosocomial bacterial eye infections in intensive-care units. Lancet 1983; 1(8337): 1318-1320. 14. Demirel S, Cumurcu T, Firat P et al.: Effective management of exposure keratopathy developed in intensive care units: the impact of an evidence based eye care education programme. Intensive & Critical Care Nursing 2014; 30(1): 38-44. 15. Azfar MF, Khan MF, Alzeer AH: Protocolized eye care prevents corneal complications in ventilated patients in a medical intensive care unit. Saudi J Anaesth 2013; 7: 33-36. 16. Rosenberg JB, Eisen LA: Eye care in the intensive care unit: narrative review and meta-analysis. Critical Care Medicine 2008; 36(12): 3151-3155. 17. Saritas TB, Bozkurt B, Simsek B et al.: Ocular surface disorders in intensive care unit patients. The Scientific World Journal 2013; 29: 1-5. 18. Kocacal Guler E, Eser I, Egrilmez S: Effectiveness of polyethylene covers versus carbomer drops (Viscotears) to prevent dry eye syndrome in the critically ill. Journal of Clinical Nursing 2011; 20(13-14): 1916-1922. 19. Koroloff N, Boots R, Lipman J et al.: A randomised controlled study of the efficacy of hypromel-lose and Lacri-Lube combination versus polyethylene/cling wrap to prevent corneal epithelial breakdown in the semi-conscious intensive care patient. Intensive Care Med 2004; 30(6): 1122-1126. 20. Alansari MA, Hijazi MH, Maghrabi KA: Making a Difference in Eye Care of the Critically Ill Patients. J Intensive Care Med 2013 Nov 7. 21. Shan H, Min D: Prevention of exposure keratopathy in intensive care unit. Journal of Ophthalmology 2010; 3(4): 346-348. 22. Kam R, Hayes M, Joshi N: Ocular care complications in the critically ill. Trends in Anaesthesia and Critical Care 2011; 1: 257-262. 23. McHugh J, Alekxander P, Kalhoro A et al.: Screening for ocular surface diease in the intensive care unit. Eye 2008; 22: 1465-1468. 24. Sivasankar S, Jasper S, Simon S et al.: Eye care in ICU. Indian Journal of Critical Care Medicine 2006; 10(1): 11. 25. Masoudi AN, Sharifitabar Z, Shaeri M, Adib Hajbaghery M: An audit of eye dryness and corneal abrasion in ICU patients in Iran. Nursing in Critical Care 2014; 19(2): 73-77. 26. Grixti A, Sadri M, Edgar J, Datta AV: Common ocular surface disorders in patients in intensive care units. The Ocular Surface 2012; 10(1): 26-42. 27. Ramires F, Ibarra S, Varon J, Tanh R: The Neglected Eye: Ophthalmological Issues in the Intensive Care Unit. Crit Care & Shock 2008; 11: 72-82.
