© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2004, s. 29-32
Anetta Kurzeja-Mirosław, Maria Słomka, Krzysztof Celiński, Piotr Radwan, Agnieszka Mądro
Podstawy diagnostyki różnicowej bólów brzucha
Basic principles of differential diagnosis of abdominal pain
z Katedry i Kliniki Gastroenterologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Maria Słomka
Summary
The abdominal pain is one of the most frequent complaints for which patients come to physician to seek medical attention. It is most often caused by the diseases of the organs of the abdominal cavity, but may manifest the disorders of the areas remote from the abdomen, and systemic illnesses. Regarding the clinical course abdominal pains can be divided to acute and chronic. One should remember that complete medical history and careful physical examination are more useful than radiological and laboratory investigations. In case of acute pains it is extremely important to make immediate, preliminary diagnosis and the decisions whether the condition requires medical or surgical treatment. Rapid diagnosis and appropriate therapy of the disease depends on the efficiently conducted diagnostic procedures.
WPROWADZENIE
Ból brzucha jest najczęstszym i najważniejszym objawem chorób jamy brzusznej, ale może być także manifestacją chorób odległych narządów i zaburzeń ogólnoustrojowych. Często przyczyną bólów brzucha są choroby wymagające pilnej operacji. Niewłaściwe rozpoznanie opóźnia skierowanie do chirurga i staje się nierzadko przyczyną niepomyślnego rokowania. Dokładne rozeznanie co do umiejscowienia i charakteru bólów brzucha jest niezwykle cenną i podstawową wskazówką diagnostyczną. Umiejętność właściwej interpretacji bólów brzucha powinien posiąść każdy lekarz.
Bóle brzucha mogą być wynikiem podrażnienia zakończeń czuciowych nerwów somatycznych lub nerwów autonomicznych. Podrażnienie nerwów układu autonomicznego jest przyczyną bólów trzewnych, zaś nerwów układu somatycznego – bólów somatycznych.
1. Ból trzewny – powstaje w następstwie podrażnienia receptorów w określonym narządzie jamy brzusznej. Jego przyczyną jest nagły wzrost napięcia ścian lub skurcz mięśni gładkich narządów trzewnych tj. jelita, dróg żółciowych, dróg moczowych, dróg trzustkowych oraz wzrost napięcia torebek narządowych.
Ból jest zwykle tępy, rzadziej kłujący, nękający i trudny do umiejscowienia.
Promieniuje do obszarów należących do tego samego segmentu nerwowego, co zmieniony chorobowo narząd trzewny. Często towarzyszą mu takie odruchy wegetatywne jak wymioty, przyspieszenie lub spowolnienie akcji serca, biegunka, spadek ciśnienia tętniczego. Ból nasila się w spoczynku, słabnie zaś przy wykonywaniu ruchów – chorzy są niespokojni, pobudzeni motorycznie.
Przykłady bólu trzewnego: kolka żółciowa, kolka nerkowa, wczesny okres choroby wrzodowej.
2. Ból somatyczny – spowodowany jest podrażnieniem zakończeń czuciowych nerwów rdzeniowych otrzewnej ściennej, krezki, ścian powłok brzusznych oraz przestrzeni pozaotrzewnowej.
Jest ostry lub tępy ale ciągły, łatwiejszy do opisania i ściśle zlokalizowany. Towarzyszy mu napięcie mięśni zwane obroną mięśniową. Bólowi somatycznemu może towarzyszyć przeczulica skóry. Chory jest spokojny i unika ruchów.
Przykładem jest ból towarzyszący ciężkiemu, ostremu zapaleniu wyrostka robaczkowego i zapaleniu otrzewnej, perforacja wrzodu.
Bóle brzucha mogą być spowodowane:
1. zmianami chorobowymi narządów jamy brzusznej,
2. zmianami chorobowymi narządów położonych poza jamą brzuszną.
3. zaburzeniami metabolicznymi,
4. zaburzeniami endokrynnymi,
5. truciznami lub lekami,
6. zaburzeniami psychicznymi,
7. innymi czynnikami.
Ze względu na przebieg kliniczny bóle brzucha możemy podzielić na ostre lub przewlekłe, nawracające. Zarówno bóle ostre jak i przewlekłe mogą być spowodowane czynnikami umiejscowionymi w jamie brzusznej lub poza nią.
OSTRY BÓL BRZUCHA
Najważniejsze dla lekarza stykającego się z tym problemem jest ustalenie odpowiedzi na pytanie „czy konieczny jest natychmiastowy zabieg operacyjny, czy możemy leczyć pacjenta zachowawczo”. Dokładnie zebrany wywiad i badanie fizykalne są znacznie bardziej wartościowe niż badania radiologiczne i laboratoryjne. Choremu nie należy podawać silnych środków przeciwbólowych dopóki nie zostanie ustalony plan postępowania, ponieważ mogą one utrudnić interpretację obrazu klinicznego.
Postępowanie diagnostyczne
Wywiad:
– ważne jest uzyskanie informacji na temat charakteru bólu, nasilenia, umiejscowienia promieniowania, czasu trwania, częstotliwości, czasu występowania oraz czynników powodujących jego zmniejszenie bądź zaostrzenie,
– objawy towarzyszące zarówno ze strony przewodu pokarmowego jak i ze strony innych narządów (nudności, gorączka, biegunka, wymioty, krwawienie z dróg rodnych, jadłowstręt, objawy dysuryczne, ostatni spożywany posiłek, ewentualnie alkohol, przyjmowane leki),
– wywiad ginekologiczny,
– wywiad rodzinny (hiperlipidemia, talasemia, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, porfiria),
– zaburzenia rytmu serca, środki przeciwkrzepliwe (zatorowość, krwotok śródbrzuszy).
Badanie fizykalne:
1. We wszystkich przypadkach należy przeprowadzić
dokładne badanie fizykalne.
2. Należy ocenić stan układu krążenia, układu
oddechowego, stanu nawodnienia, temperaturę ciała.
3. Szczegółowe badanie jamy brzusznej:
a) badanie palpacyjne brzucha musi być
dokładne, ale jednocześnie delikatne
– sprawdzamy, czy nie ma guzów, wodobrzusza,
powiększenia narządów, przepuklin,
– bolesność przy palpacji odpowiada rzutowi
zmienionych zapalnie narządów i tkanek,
– obrona mięśniowa – zależy od nasilenia stanu
zapalnego, ale również od głębokości, na jakiej
znajduje się ognisko zapalne,
– objaw Blumberga – występuje wcześnie
w chorobach powodujących podrażnienie
otrzewnej – pojawia się przy głębszym ucisku
powłok brzusznych, w momencie szybkiego
oderwania ręki zmienione zapalnie powierzchnie
otrzewnej trą o siebie, powodując ostry ból,
b) osłuchiwanie oraz opukiwanie jamy brzusznej:
– w wielu chorobach przebiegających
z biegunką słychać już z oddali dość głośne
przelewania (kruczenie),
– w mechanicznej niedrożności jelit słyszymy
przelewanie o odgłosie metalicznym,
w niedrożności porażennej – stwierdza się
„martwą ciszę”,
– w perforacji wrzodu żołądka, dwunastnicy lub
wyrostka robaczkowego osłuchując jamę
brzuszną stwierdza się wyraźne szmery
oddechowe oraz tony serca (objaw ten pojawia
się 30 min po perforacji i utrzymuje się około 24
godzin), należy również pamiętać, że przebicie
i niedrożność przewodu pokarmowego mogą
przebiegać z prawidłową perystaltyką.
4. W ocenie procesów toczących się w przestrzeni pozaotrzewnowej pomocne jest opukiwanie okolicy przykręgosłupowej oraz badanie objawów z mięśnia lędźwiowego i mięśnia zasłaniacza.
Objaw z mięśnia lędźwiowego – polega na bolesności w dolnym prawym lub lewym kwadrancie, powstającej w wyniku podrażnienia mięśnia lędźwiowego. W celu zbadania mięśnia lędźwiowego po stronie prawej pacjent leży na lewym boku, a jego prawa kończyna zostaje biernie wyprostowana. Objaw jest dodatni, jeżeli wyprost powoduje ból, co sugeruje, że w sąsiedztwie mięśnia lędźwiowego toczy się ogniskowy proces zapalny (np. ropień przestrzeni zaotrzewnowej).
Objaw z mięśnia zasłaniacza bada się skręcając do wewnątrz zgięte udo, leżącego na wznak pacjenta.
5. Konieczne jest badanie ginekologiczne, urologiczne i per rectum. Dzięki tym badaniom można rozpoznać zapalne choroby miednicy małej, skręt torbieli jajnika lub ciążę pozamaciczną, a u mężczyzny skręt jądra. Badaniem per rectum można wykryć ropień, nowotwór, cechy krwawienia z przewodu pokarmowego.
Badania dodatkowe:
– Rtg klatki piersiowej,
– Rtg przeglądowe jamy brzusznej,
– Usg jamy brzusznej,
– Ekg,
– morfologia,
– analiza moczu,
– oznaczenia aktywności enzymów: amylaza we krwi i w moczu, lipaza, fosfataza zasadowa, GPT, GOT,
– jonogram osocza (w tym również poziom Ca++), wskaźniki równowagi kwasowo-zasadowej,
– glukoza, kreatynina.
Różnicowanie ostrych bólów brzucha może być bardzo trudne, szczególnie w chwili ich pojawienia się. Lekarz, który zajmuje się chorym jako pierwszy czy to w warunkach Pogotowia Ratunkowego, Poradni Lekarza Rodzinnego, czy też Izby Przyjęć musi zdecydować, czy ostry ból brzucha ma charakter internistyczny czy chirurgiczny. Pierwsze, wstępne rozpoznanie decyduje często o dalszych losach pacjenta w ciągu najbliższych godzin. Dlatego tak ważne jest badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz wnikliwa interpretacja objawów.
W warunkach szpitalnych chorzy wymagają zarówno nadzoru internistycznego jak i chirurgicznego. Niektóre jednostki chorobowe mogą być leczone zarówno przez internistów oraz chirurgów, część z nich wymaga tylko leczenia chirurgicznego.
Poniżej przedstawiono przyczyny prowadzące do „ostrego brzucha chirurgicznego i internistycznego”.
„Ostry brzuch chirurgiczny”
1. Zapalenie otrzewnej ściennej:
a) zapalenie bakteryjne (np. zapalenie lub
perforacja wyrostka robaczkowego, powikłanie
chorób zapalnych miednicy małej, zapalenia
uchyłków, zapalenia pęcherzyka żółciowego),
b) podrażnienie chemiczne (np. perforacja wrzodu,
pęknięcie przełyku).
2. Ostra niedrożność mechaniczna:
a) niedrożność jelita cienkiego i grubego
(zadzierzgnięcie, skręcenie, wgłobienie,
zwężenie światła jelita bliznami pozapalnymi
lub nowotworami, uwięźnięcie przepukliny),
b) niedrożność dróg żółciowych,
c) niedrożność moczowodu.
3. Zaburzenia naczyniowe:
a) zator lub zakrzepica,
b) niedokrwienie jelit,
c) pęknięcie tętniaka aorty brzusznej.
4. Patologia narządów płciowych:
a) pęknięcie ciąży pozamacicznej,
b) skręt szypuły torbieli jajnika,
c) skręt szypuły jądra.
„Ostry brzuch internistyczny”
1. Choroby dróg żółciowych (np. kamica żółciowa).
2. Choroby żołądka, dwunastnicy i jelit (stany zapalne, owrzodzenia) oraz trzustki (stany zapalne).
3. Choroby nerek i dróg moczowych (stany zapalne, kamica nerkowa).
4. Narząd rodny – zapalenie narządu rodnego (przymacicza, pochwy).
5. Powłoki brzuszne – uraz lub zapalenie mięśni, naciągnięcie torebki narządu (np. torebki wątroby lub nerki).
6. Ból pochodzący ze źródła pozabrzusznego:
a) Choroby narządów klatki piersiowej
(niewydolność wieńcowa, zawał mięśnia
sercowego, zapalenie serca, osierdzia, płuc).
b) Zmiany chorobowe kręgosłupa – zmiany
zapalne, zwyrodnieniowe lub nowotworowe kręgów.
c) Przyczyny neurogenne:
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Friedman H i wsp.: Problemy diagnostyki medycznej. PZWL W-wa 1995:193-200. 2. Kokot F i wsp.: Diagnostyka różnicowa objawów chorobowych. PZWL W-wa 1990:67-99. 3. Konturek J i wsp.: Gastroenterologia i hepatologia kliniczna. wyd. IV PZWL W-wa 2001:27-31. 4. Mladenovic J.: Primary care secrets. Hanlay and Belfus, Jnc., Philadelphia, Pensylvania, U.S.A.1997:160-163. 5. DeBanto J.R., Varilek G.W.: What could be causing chronic abdominal pain. Postgraduate Medicin 9,4 April 2000:71-77. 6. Yamanda T. et al.: Textbook of gastroenterology. 2d ed. Philadelphia: Lippincrott-Raven, 1995:754-756. 7. Drossman D.A. et al.: Irritable bowel syndrome. A technical review for practice guideline developement. Gastroenterology, 1997:112:2120-2137. 8. Singer A., Burnstein J.: Emergency medicine perls. Second edicion. F. A.DAVIS, Philadelphia, Pensylvania, U.S.A.200:78-90. 9. Talley N.J. i wsp.: Choroby czynnościowe żołądka i dwunastnicy. Medycyna Praktyczna, wyd. specj. 8/2002 Choroby czynnościowe układu pokarmowego: 13-21. 10. Thompson W.G. et al.: Functional Bovel discorders and functional abdominal pain. Gut, 1999: 45 (supl.II):II43-II47. 11. Voderholzer W.A. et al: Clinical response to dietary fiber treatment of chronic constipation. Am J. Gastroenterol, 1997:92:95-98. 12. Whitcomb D.C. et al. Chronic abdominal pain caused by thoracic disc herniaton. Am J. Gastroenterol 1995; 90(5):835-837.
