Ból brzucha jest jednym z najczęściej zgłaszanych objawów przez chorych, poszukujących porady u lekarzy pierwszego kontaktu, lub gastroenterologów. Zwykle jest spowodowany chorobami organicznymi narządów jamy brzusznej, szczególnie przewodu pokarmowego, lub też narządów położonych poza tym obszarem, czy też schorzeniami ogólnoustrojowymi. Najczęstszą jednak przyczyną bólów brzucha są zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego, takie jak dyspepsja czynnościowa i zespół jelita drażliwego.

Szczególnym, wciąż nie do końca poznanym jest przewlekły czynnościowy ból brzucha (PCBB), różniący się od innych zespołów bólowych, będących skutkiem chorób organicznych, lub wspomnianych powyżej zaburzeń czynnościowych, nie tylko brakiem zmian strukturalnych, co jest oczywiste, również nie stwierdza się zaburzeń motoryki, tak charakterystycznej np. dla zespołu jelita drażliwego. Chorzy z PCBB przedstawiają swoje dolegliwości zwykle wielu lekarzom, którzy nie znajdując żadnych charakterystycznych cech klinicznych i odchyleń w badaniach diagnostycznych rozpoznają zwykle „nerwicę”, lub nawet „hipochondrię”. Częste wizyty pacjenta, brak reakcji na zastosowane leczenie i poprawy jego samopoczucia powodują, że pozostaje on sam ze swoim problemem, czasami kierowany jest do psychiatry, lub szuka pomocy w tzw. medycynie alternatywnej.

Badania ostatnich lat pozwalają na uznanie PCBB jako obiektywnego zaburzenia odczuwanego przez pacjenta, upośledzającego aktywność codzienną i jakość życia. Międzynarodowy konsensus reprezentowany przez tzw. kryteria rzymskie (Rome II) z 1999 roku klasyfikuje PCBB jako osobną grupę wśród dolegliwości czynnościowych, różną od zespołu jelita drażliwego, na podstawie nieobecności w niej zaburzeń motoryki (1).

Według tych kryteriów PCBB, określanego tu jako tzw. zespół czynnościowego bólu brzucha, rozpoznajemy gdy: a) trwa co najmniej 6 miesięcy, b) jest ciągły, lub prawie ciągły, c) nie ma związku z czynnościami fizjologicznymi takimi jak jedzenie, czy defekacja, d) nie jest symulowany i e) nie spełnia kryteriów innych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego.

Do wyjaśnienia istoty i podłoża PCBB przyczyniło się przede wszystkim poznanie zjawiska modulacji neurofizjologicznej centralnego układu nerwowego (CUN) na afferentne przewodzenie trzewne i odczuwanie bólu. Bodźce bólowe, wysyłane przez neurony rogów tylnych rdzenia kręgowego podlegają wielu mechanizmom regulacyjnym, zarówno ze strony włókien afferentnych, jak i CUN, które pobudzając, lub hamując tzw. interneurony modyfikują nasilenie i wysyłanie impulsu bólowego (nocyceptywnego). Modyfikacja centralna przez CUN dokonuje się poprzez system endorfinowy i enkefalinowy (2). W warunkach fizjologicznych równowaga między czynnikami pobudzającymi i hamującymi decyduje o wzbudzaniu i wyciszaniu bodźca bólowego, który spełnił już swoją ostrzegawczą rolę. Nawracająca obwodowa stymulacja może spowodować osłabienie mechanizmów hamujących przewodzenie bólu i zwiększenie tzw. wrażliwości trzewnej. Potwierdzono to w badaniach z insuflacją balonu w jelicie, gdzie każdy następny bodziec wielokrotnie zwiększał odczucie bólu (3). Taką rolę mogą odgrywać np. liczne przebyte zabiegi operacyjne.

Przewlekła stymulacja trzewna może również przyczynić się do uczynnienia tzw. cichych receptorów („silent receptors”), których przewlekła aktywność może utrzymywać się bardzo długo, pomimo że ustały już bodźce je wzbudzające. Wówczas nawet fizjologiczne bodźce obwodowe – np. prawidłowa perystaltyka może być odczuwana jako ból (allodynia).

Uczestniczy w tym wiele mediatorów biochemicznych takich jak np. substancja P, neurokinina, czy aminokwasy pobudzające jak np. kw. glutaminowy (4).

Zaburzenia mechanizmów regulujących mogą również wychodzić z CUN. Obniżenie, lub utrata modulacji hamującej ból – np. wskutek przewlekłego stresu – może zwiększać wrażliwość trzewną i powodować przewlekły ból.

Zatem to właśnie zaburzenia mechanizmów regulacyjnych na osi CUN – obwodowy trzewny układ nerwowy odpowiedzialne są za powstawanie bólu. PCBB nie jest więc ani zaburzeniem psychicznym, ani sensu stricte chorobą przewodu pokarmowego.

Zjawisko centralnej modulacji odczuwania bólu w dużym stopniu wyjaśnia wpływ czynników psychosocjalnych na odczuwanie bólu obwodowego i obecność „psychologicznego” bólu przy braku obwodowego bodźca nocyceptywnego. Pozwala to również na racjonalne opracowanie strategii postępowania terapeutycznego farmakologicznego i/lub psychologicznego. Dlatego też lekarz, dla zrozumienia pacjenta, musi określić związek czynników biologicznych i psychosocjalnych wpływających w zasadniczy sposób na odczuwanie bólu i zachowanie chorego.

PCBB występuje dużo rzadziej niż zespół jelita drażliwego, tym niemniej ma swoje duże znaczenie zdrowotne i socjoekonomiczne. Powoduje bowiem istotne pogorszenie jakości życia, jest źródłem znacznej absencji w pracy, i konieczności wielu wizyt i konsultacji w gabinetach ogólnych i gastroenterologicznych, a także powodem przeprowadzania licznych procedur diagnostycznych i leczniczych.

Bóle opisywane są często w dziwnych, podbarwionych emocjonalnie określeniach jako np.: „nudzące”, „piekące”, dające uczucie „pustki w brzuchu”, ale też i „dźgające”, jak przy pchnięciu nożem. Zwykle nie mają związku z fizjologicznymi sytuacjami (jedzenie, defekacja) i obejmują duże obszary anatomiczne – pacjent wskazuje je machając dłonią szeroko nad brzuchem. PCBB często towarzyszą innym dolegliwościom bólowym – głowy, pleców mięśni, stawów, określanych jako fibromyalgia.

Bóle, pomimo że trwają zwykle przez długi okres, bywa że wiele lat chorzy oceniają je jako niezwykle silne 9-10 w skali 10-stopniowej. Nasilenie dolegliwości bólowych przez chorego jest nieproporcjonalne do jego dobrego stanu i prawidłowych wyników badań diagnostycznych. Dolegliwości absorbują chorych w domu i miejscu pracy. Poszukują porady u kolejnych lekarzy, oczekując postawienia „konkretnego rozpoznania” i ustalenia leczenia. Pacjenci najczęściej zaprzeczają związkowi ich dolegliwości z urazami psychicznymi w przeszłości, lub obecnymi sytuacjami stresowymi, a oczekują raczej na postawienie rozpoznania choroby organicznej i odpowiedniego leczenia farmakologicznego albo nawet chirurgicznego.

„Tam musi coś być, lub coś się dziać!” – słyszymy często od pacjenta.

Bardzo niechętnie zgadzają się na ocenę psychologiczną. Zresztą profil psychologiczno-osobowościowy chorych z PCBB nie różni się od pacjentów z innymi schorzeniami o podłożu organicznym, wywołującymi przewlekły ból brzucha.

W wywiadzie, często trudnym do zebrania, stwierdza się nasilenie dolegliwości po urazach psychicznych (np. utrata bliskiej osoby, lub rocznica tego wydarzenia), podobnie jeśli w najbliższym otoczeniu (rodzina, lub kolega z pracy) wystąpi ciężka choroba – zwykle nowotworowa przewodu pokarmowego. Trudne do uzyskania są również informacje z przeszłości – problemy w dzieciństwie, trudności adaptacyjne i umiejętność radzenia sobie ze stresem. Chorzy często wręcz zaprzeczają takim problemom i za wszelką cenę starają się wymusić postawienie rozpoznania konkretnej choroby „gastrologicznej”. Bardzo często postawa ich jest wspierana przez najbliższe sobie osoby np. współmałżonków, potwierdzających relacje pacjenta. Duże nadzieje i oczekiwania chorego w stosunku do lekarza łączą się zwykle z odrzucaniem odpowiedzialności za swoje samopoczucie. Pacjenci najczęściej nie potrafią poradzić sobie z trudnościami życia codziennego, prywatnego lub zawodowego, mają małą odporność na stres, przeżywają bardzo głęboko negatywne oceny środowiska, nie dając sobie prawa do popełniania błędów. Przekłada się to na zwiększone odczuwanie bodźców bólowych, które przedstawiane są w kategoriach wręcz katastroficznych (5).