Zaburzenia krzepnięcia mogą wynikać z upośledzonej hemostazy pierwotnej (zaburzenia liczby i/lub funkcji płytek krwi i/lub budowy i funkcji naczyń krwionośnych) lub wtórnej (niedoboru lub nieprawidłowej czynności czynników krzepnięcia).

W okresie noworodkowym na zaburzenia krzepnięcia dodatkowo ma wpływ przemijający deficyt czynników zależnych od witaminy K, tj. II, VII, IX, X oraz białek C i S. U wszystkich pacjentów niekorzystny wpływ na stężenie czynników krzepnięcia może mieć zarówno choroba (infekcja, wstrząs, patologie wątroby), jak i prowadzone leczenie (żywienie parenteralne, antybiotykoterapia, leczenie fenobarbitalem, cewniki umieszczone w dużych naczyniach, ECMO).

Konsekwencją zaburzeń krzepnięcia może być krwawienie o różnym nasileniu i lokalizacji. Jednym z najczęściej występujących zaburzeń w hemostazie w okresie noworodkowym jest obniżenie liczby płytek, czyli małopłytkowość (trombocytopenia).

Małopłytkowość występuje u 1-5% noworodków, a wśród pacjentów oddziałów intensywnej terapii noworodka dotyczy nawet 22-35% przypadków. Częstość występowania jest odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego. Rozpoznaje się ją, gdy liczba płytek krwi jest mniejsza od 100 tys. w ul. W większości przypadków ma przebieg łagodny lub umiarkowany, jednak u 5-10% rozwija się ciężka postać małopłytkowości, gdy liczba płytek krwi jest mniejsza niż 50 tys. w ul.

Klasyfikacja małopłytkowości według czasu jej wystąpienia wydaje się znacznie bardziej naturalna i pomocna dla ustalenia etiologii niż wcześniej proponowany podział, którego kryterium porządkującym była przyczyna małopłytkowości. W nowej klasyfikacji wyróżnia się małopłytkowość płodu, wczesną, występującą przed 72. godziną życia, i późną, stwierdzaną po 72. godzinie życia (1-4).

Wczesna małopłytkowość najczęściej ma przebieg łagodny lub umiarkowany, jest samoograniczająca się i ustępuje zwykle w ciągu 10 dni. Najczęściej jest ona spowodowana czynnikami prenatalnymi i matczynymi, np. przewlekłą hipoksją wewnątrzmaciczną ograniczającą megakariopoezę (niewydolność łożyska, nadciśnienie indukowane ciążą, cukrzyca ciężarnych), niedotlenieniem okołoporodowym, infekcją wewnątrzmaciczną i okołoporodową. Do małopłytkowości mogą prowadzić infekcje zarówno wirusowe, np. cytomegalia, wirusy Coxsackie, HIV, jak i bakteryjne, m.in. bakteryjne zakażenia o wczesnym początku.

Rzadziej występujące małopłytkowości wczesne to allo- i autoimmunologiczne, uwarunkowane genetycznie zespoły, np. Wiskotta-Aldricha, anemia Fanconiego, zespół TAR, aneuploidie (trisomia 13,18 czy 21 pary chromosomów) oraz kwasice metaboliczne w okresie dekompensacji, tj. propionowa czy metylomalonowa.

Małopłytkowość u noworodków urodzonych o czasie rozpoznawana jest rzadziej niż u noworodków urodzonych przedwcześnie i najczęściej ma charakter immunologiczny (1, 3, 4) (ryc. 1). W małopłytkowości immunologicznej przeciwciała z krwiobiegu matki przechodzą przez barierę łożyskową i niszczą płytki krwi płodu oraz hamują ich produkcję w szpiku kostnym. Alloimmunologiczna małopłytkowość płodu (AIMP) jest spowodowana niezgodnością w zakresie swoistych antygenów płytkowych krwi (ang. Human Platelet Antigen – HPA) między ciężarną kobietą i jej dzieckiem. Konsekwencją różnicy antygenowej jest wytwarzanie przez matkę przeciwciał w klasie IgG skierowanych przeciwko HPA, które płód odziedziczył po ojcu (5). Konflikt płytkowy może wystąpić już w pierwszej ciąży (5, 6). Swoiste antygeny płytkowe są zlokalizowane na glikoproteinach błony komórkowej krwinek płytkowych i około 16. tygodnia ciąży osiągają dojrzałość oraz zdolność prezentacji (5, 7, 8). W efekcie dochodzi do aktywacji odpowiedzi immunologicznej matki i produkcji przeciwciał przeciwpłytkowych. Konsekwencją tego procesu jest niszczenie krwinek płytkowych płodu i około 24. tygodnia ciąży wystąpienie małopłytkowości (5). W kolejnych ciążach powikłanych konfliktem płytkowym należy spodziewać się wcześniejszej immunizacji oraz podobnego lub większego nasilenia objawów choroby, szczególnie wtedy, gdy u starszego rodzeństwa występowała ciężka małopłytkowość, powikłana wylewem wewnątrzczaszkowym (ang. intracranial haemorrhage – ICH) (6-8). ICH występuje w około 20% przypadków AIMP/N (alloimmunologiczna małopłytkowość płodu/noworodka) i aż w 80% dochodzi do niego wewnątrzmacicznie (5-7). Krwawienie ma charakter wylewu do miąższu mózgu, w przeciwieństwie do nieimmunologicznych małopłytkowości, gdzie obserwowane są wylewy okołodokomorowe (7). Typowym obrazem ultrasonograficznym w AIMP/N jest porencefalia. Po urodzeniu, największe ryzyko krwawień występuje w ciągu pierwszych 96 godzin życia i związane jest z postępującym zmniejszaniem liczby płytek. Różna jest manifestacja objawów klinicznych małopłytkowości u noworodka. Najczęściej obserwowane są: wybroczyny i wylewy podskórne, krwiaki, krwawienia z przewodu pokarmowego, wylewy do innych narządów, jak również przypadki bez objawów. Stopniowa i samoistna normalizacja liczby płytek u noworodka następuje w ciągu pierwszych 2-3 tygodni życia (6, 8). W małopłytkowości autoimmunologicznej przeciwciała z krwiobiegu matki są skierowane przeciwko antygenom płytkowym matki i dziecka. Choroba może objawiać się małopłytkowością zarówno u matki, jak i u dziecka. Takie przeciwciała przeciwpłytkowe występują w samoistnej, autoimmunologicznej małopłytkowości matki (ITP), w zespole antyfosfolipidowym, w toczniu układowym, kolagenozach, w chorobach tarczycy, jak również w ciąży powikłanej cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, stanem przedrzucawkowym (9, 10). Objawy autoimmunologicznej małopłytkowości są łagodniej wyrażone w porównaniu z AIMP/N. Ciężka małopłytkowość u noworodka występuje w około 10% przypadków, a ICH w 0-1,5%. Najwięcej krwawień dokonuje się w pierwszych 24-48 godzinach życia (9, 10). Małopłytkowość późna, występująca po trzeciej dobie życia, w 80% jest spowodowana infekcjami bakteryjnymi i/lub obumierającym zapaleniem jelit (ryc. 2). Wśród innych przyczyn wymienia się: choroby metaboliczne, zespoły (TAR, Kasabacha-Merritt), małopłytkowość autoimmunologiczną. Rozwija się szybko, zwykle jest to postać ciężka i trwa nawet kilka tygodni. Może być następstwem zahamowania produkcji płytek przez wyrzut cytokin prozapalnych i zwiększonym ich zużyciem w przebiegu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC). Istotą DIC jest uogólniona aktywacja krzepnięcia krwi z wytworzeniem dużej ilości fibryny, która wiąże płytki krwi i formuje zakrzepy blokujące przepływ krwi w drobnych naczyniach krwionośnych, prowadząc do niedokrwiennego uszkodzenia wielu narządów (11).

U chorych dzieci urodzonych przedwcześnie małopłytkowość może współistnieć z chorobami wątroby lub zapalnymi zmianami w śródbłonku, co dodatkowo zaburza hemostazę (1, 3, 4).