© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2015, s. 95-98
*Krzysztof Pyra1, Anna Drelich-Zbroja1, Sławomir Woźniak2, Klaudia Karska1, Tomasz Roman1, Łukasz Światłowski1, Tomasz Jargiełło1, Małgorzata Szczerbo-Trojanowska1
Embolizacja tętnic macicznych w leczeniu krwotoków poporodowych z narządu rodnego
Uterine artery embolisation for obstetric hemorrhages treatment
1Department of Interventional Radiology and Neuroradiology, Medical University, Lublin
Head of Department: prof. Małgorzata Szczerbo-Trojanowska, MD, PhD
2Third Gynecology Department, Medical University, Lublin
Head of Department: prof. Tomasz Paszkowski, MD, PhD
Streszczenie
Wstęp. Krwotok poporodowy (ang. Postpartum Haemorrhage – PPH) występuje w około 10,5% porodów na świecie i stanowi najważniejszą pojedynczą przyczynę śmiertelności młodych kobiet (powoduje około 25% zgonów). PPH jest określany jako utrata krwi > 500 ml w czasie porodu drogami natury. Krwawienia i krwotoki z narządu rodnego można skutecznie leczyć poprzez embolizację tętnic macicznych (ang. Uterine Artery Embolization – UAE), która może stanowić alternatywę dla zabiegu chirurgicznego.
Cel pracy. Celem pracy jest ocena skuteczności i wyników przezskórnej embolizacji tętnic macicznych w leczeniu krwotoków poporodowych oraz ocena zasadności stosowania profilaktycznego cewnikowania tętnic z pozostawieniem balonów w tętnicach biodrowych wewnętrznych.
Materiał i metody. W latach 2010-2014 w Zakładzie Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii UM w Lublinie wykonano 12 zabiegów embolizacji tętnic macicznych w przebiegu krwotoku poporodowego. Materiałem embolizacyjnym była gąbka żelatynowa lub kalibrowane cząstki Embozene. Za sukces techniczny uznawano brak napływu krwi cieniującej do tętnic macicznych.
Wyniki. W pięciu przypadkach wykonano embolizację przy użyciu żelu ze spongostanu, w 7 niezbędne było użycie mikrocewnika i cząstek Embozene o średnicy 500 i 700 um. U 11 pacjentek zabieg embolizacji skutecznie zatamował krwawienie. Jedna chora w kilka godzin po zabiegu embolizacji ze względu na dalsze krwawienie została poddana histerektomii. Powodzenie kliniczne osiągnięto u 91% leczonych.
Wnioski. Zabieg przezskórnej embolizacji tętnic macicznych jest skuteczną i bezpieczną metodą leczenia krwotoku poporodowego. Kluczem do sukcesu jest dobra współpraca ginekologa z radiologiem zabiegowym i wypracowana szybka ścieżka kierowania chorych. W niektórych przypadkach również zalecane jest profilaktyczne cewnikowanie tętnic z pozostawieniem balonów w tętnicach biodrowych wewnętrznych.
Summary
Introduction. The major causes of death in women of reproductive age are pregnancy and perinatal complications. According to the WHO data, postpartum haemorrhage (PPH) occurs in about 10.5% of deliveries worldwide and is the leading single cause of mortality amongs young women (estimated at about 25% of deaths). PPH is diagnosed as blood loss > 500 ml during vaginal delivery. Haemorrhages can be effectively treated avoiding surgical interventions by uterine artery embolisation (UAE).
Aim. Assessment of efficacy and outcomes of percutaneous uterine artery embolisation for the treatment of postpartum haemorrhage and assessment the validity of prophylactic catheter balloons arteries leaving in the internal iliac artery.
Material and methods. In the years 2011-2014, 12 uterine artery embolisation procedures were carried out in the Department of Interventional Radiology and Neuroradiology MU Lublin. The embolisation procedures were performed using gelatin foam or Embozene calibrated particles. The technical success was lack of contrast blood inflow into the uterine arteries.
Results. In 5 cases embolisation were performed using standard catheters and gelatin foam; in 7 cases microcatheters and spherical, calibrated Embozene particles, 500 and 700 um in diameter, had to be used. In the 11 patients, the embolisation procedures effectively stopped bleedings. In one patient, hysterectomy was performed several hours after embolisation due to further bleeding. Clinical efficacy was found to be 91%.
Conclusions. The procedure of percutaneous uterine artery embolisation seems to be an effective and safe method for the treatment of postpartum haemorrhage. The key to success is cooperation of gynaecologists and interventional radiologists and developed fast-track referral of patients. In some cases prophylactic artery catheterization balloon leaving in the internal iliac artery is also recommended.
Introduction
The major causes of death in women of reproductive age are pregnancy and perinatal complications. According to the WHO data, postpartum haemorrhage (PPH) occurs in about 10.5% of deliveries worldwide and is the leading single cause of mortality amongst young women (estimated at about 25% of deaths) (1, 2). PPH is the main cause of morbidity and mortality of parturients worldwide. In the USA, obstetric haemorrhages are responsible for 13% of peripartum deaths, with postpartum haemorrhages causing death in over 30% of cases (3, 4).
PPH is diagnosed as blood loss > 500 ml during vaginal delivery. Severe PPH is defined as blood loss exceeding 150 ml/min (at this rate, it will result in the loss of about 50% of blood volume during about 20 min) or sudden loss of 1500-2000 ml (i.e. 25-35% of blood volume) (5, 6). In full-term pregnancy, over 600 ml of blood per minute goes to the uterine-placental circulation (7). Even at a slight injury to the vascular bed, consequences might be tragic. An additional adverse factor is difficult intubation in pregnant patients, the incidence of which is 1:280 cases whereas in surgical patients – 1:2230. Some authors define haemorrhage as the haematocrit change by 10% or necessary blood transfusion. PPH requires prompt intervention, especially that the diagnosis is established when the patient is haemodynamically unstable. Early PPH occurs in 4-6% of deliveries and its most common cause is uterine atony (70% of cases) (fig. 1) (8). Bleedings can develop in vaginal deliveries and also in Caesarean sections (9). The other causes of PPH and their aetiology are presented in table 1. They can be summarised as the 4Ts (thrombin, tissue, tone, trauma). If any factor is diagnosed before the delivery, the team should be adequately prepared and the delivery well-planned. One of the possibilities of interventional radiology is the insertion of catheter balloons to the internal iliac arteries before the onset of delivery, inflating them during the delivery or in cases of bleedings, which markedly reduces the inflow of blood to the uterine-placental circulation and additionally facilitates intrauterine interventions, if necessary.
Fig. 1. According to time division of postpartum haemorrhages.
Table 1. Common causes and aetiology of PPH (17).
| Cause | Aetiology | Incidence |
Thrimbin
clotting disorders | – history of clotting disorders, e.g. haemophilia, von Willebrand disease, hypofibrinogenemia
– acquired during pregnancy: idiopathic thrombocytopenic purpura, preeclampsia with thrombocytopaenia (HELLP)
– DIC due to preeclampsia, intrauterine death, premature detachment of the placenta, amniotic fluid embolism, severe infection/sepsis
– coagulopathy due to dilution after massive transfusion
– anticoagulants | 1% |
| Tone | – excessive uterine distension
– „uterine muscle fatigue”
– uterine infection
– abnormalities in the uterus and placenta | 70% |
| Tissue | – left placenta/foetal membranes
– abnormal placenta/additional placenta lobe
– placenta accreta | 10% |
| Trauma | – trauma to the cervix/vagina/perineum
– extensive trauma to the cervix
– rupture of the uterus
– eversion of the uterus | 20% |
| Additional | – age, prolonged delivery, BMI > 35, anaemia | |
In most cases, postpartum haemorrhages can be stopped by massage of the uterus and administration of a prostaglandin E2 analogue – oxytocin resulting in muscle contraction. A relevant element is also manual and instrumental control of the uterine cavity under general anaesthesia followed by control of the genital tract and tamponade of the uterine cavity (10). If the above methods fail, interventional options should be implemented. The basic surgical treatment involves placement of compression-haemostatic suture over the uterus according to the B-Lynch technique, bilateral ligation of the uterine or internal iliac arteries with hysterectomy (11, 12).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Lewis G: Introduction. [In:] Why Mothers Die 2000-2002. ROCG, London 2004: 1-24.
2. AlbouZahr C: Global burden of maternal health and disability. [In:] Rodeck C (ed.): Reducing maternal death and disability in pregnancy. Oxford University Press, Oxford 2003: 1-11.
3. El-Refaey H, Rodeck C: Post-partum haemorrhage: definitions, medical and surgical management. A time for change. Br Med Bull 2003; 67: 205-217.
4. Glaze S, Ekwalanga P, Roberts G et al.: Peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2008 Mar; 111(3): 732-738. doi: 10.1097/AOG.0b013e31816569f2.
5. Sobieszczyk S, Bęborowicz GH: Rekomendacje postępowania w krwotokach poporodowych. Część I. Protokoł postępowania. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 2004; 40(2): 60-63.
6. Combs C, Murphy E, Laros R: Factors associated with hemorrhage in cesarean deliveries. Obstet Gynecol 1991; 77: 77-82.
7. Siskins GP (ed.): Interventional radiology in women’s health. Thieme Medical Publishers, New York 2009: 90-105.
8. Combs CA, Murphy EL, Laros RK Jr: Factors associated with post partum hemorrhage with vaginal birth. Obstet Gynecol 1991; 77: 69-76.
9. Cameron MJ, Robson SC: Vital statistical: an overview. [In:] Lynch Ch, Keith LG, Lalonde AB et al. (eds.): A textbook of postpartum hemorrhage. Sapiens Publishing, Kirkmahoe 2006.
10. Delotte J, Novellas S, Koh C et al.: Obstetrical prognosis and pregnancy outcome following pelvic arterial embolisation for post-partum hemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 145: 129-132.
11. B-Lynch C, Coker A, Lawal A et al.: The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy. Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 372-375.
12. Raba G, Baran P: Parametry hemodynamiczne po obustronnym podwiązaniu tętnic biodrowych wewnętrznych w leczeniu krwotoku porodowego. Ginekol Pol 2009; 80: 179-183.
13. Brown B, Heaston D, Poulson A et al.: Uncontrollable postpartum bleeding: a new approach to hemostasis through angiographic arterial embolisation. Obstet Gynecol 1979; 54: 361-365.
14. Greenwood LH, Glickman MG, Schwartz PE et al.: Obstetric and nonmalignant gynecologic bleeding: treatment with angiographic embolization. Radiology 1987; 164(1): 155-159.
15. Lisowski A, Drelichowski S, Słoka-Sutkowska A et al.: Intravascular embolization of the uterine arteries in the treatment of early postpartum haemorrhage – case report. Ginekol Pol 2011; 82(2): 146-149.
16. Ravina JH, Merland JJ, Herbreteau D et al.: Embolisation pre-operatoire des fibromesuterins. Resultats preliminaires (10 cas). Presse Med 1994; 23: 1540.
17. Oszukowski P, Pięta-Dolińska A: Krwotok poporodowy – kliniczna etiopatogeneza. Przegląd Menopauzalny 2010; 4: 247-251.
18. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL (eds.): Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 4th ed., Churchill Livingstone, New York 2002.
19. Dildy GA 3rd: Postpartum haemorrhage: new management options. Clin Obstet Gynecol 2002; 45: 330-344.
20. Penney G, Brace V: Near miss audit in obstetrics. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19: 145-150.
21. Dubois J, Garel L, Grignon A et al.: Placenta percreta: balloon occlusion and embolization of the internal iliac arteries to reduce intraoperative blood losses. Am J Obstet Gynecol 1997; 176(3): 723-726.
22. Knuttinen MG, Jani A, Gaba RC et al.: Balloon occlusion of the hypogastric arteries in the management of placenta accreta: a case report and review of the literature. Semin Intervent Radiol 2012 Sep; 29(3): 161-168.
23. Alvarez M, Lockwood CJ, Ghidini A et al.: Prophylactic and emergent arterial catheterization for selective embolization in obstetric hemorrhage. Am J Perinatol 1992 Sep-Nov; 9(5-6): 441-444.
24. Ornan D, White R, Pollak J, Tal M: Pelvic embolization for intractable postpartum hemorrhage: long-term follow-up and implications for fertility. Obstet Gynecol 2003 Nov; 102(5 Pt 1): 904-910.
