Kardio- i torakoanestezja to specjalistyczne dziedziny anestezjologii posiadające niewątpliwą specyfikę. Zagadnieniami tymi zajmuje się w naszym kraju okresowo lub na stałe około 200 anestezjologów. Jakie są ich aktualne problemy, jakie rysują się przed nimi perspektywy w nadchodzącej przyszłości?

Uważa się czasami, że anestezjolodzy znieczulający chorych do zabiegów kardiochirurgicznych stanowią jakąś hermetycznie zamkniętą grupę zawodową, mającą niewiele wspólnego ze swymi kolegami, zajmującymi się „normalną” anestezjologią czy intensywną terapią. Trudno się zgodzić z taką opinią. Anestezjologia jest dziedziną, w której istnienie podspecjalizacji nie powoduje tak daleko idących konsekwencji jak np. w chirurgii. Postęp w anestezjologii towarzyszył zawsze rozwojowi dyscyplin zabiegowych, często umożliwiając ich dalszy rozwój.

Chirurgia dzieli się na podspecjalności, a więc i w naszej dziedzinie zachodzą te same zjawiska. Podczas zabiegu na sercu może dojść równocześnie do upośledzenia funkcji układu krążenia, zaburzeń w pracy układu oddechowego, przejściowych zaburzeń hemostazy i wielu innych problemów. Stanowisko pracy anestezjologa zostaje więc zaopatrzone w zwiększoną ilość urządzeń monitorujących, co przyczynia się do poprawy nadzoru nad chorym, ale też wprowadza wiele informacji wymagających rejestrowania, interpretacji i selekcji. Podstawowe umiejętności (obsługa monitorowania, umiejętności manualne) są możliwe do opanowania w stosunkowo krótkim czasie, jednak zdobycie prawdziwego doświadczenia w tej specjalności (szczególnie w zakresie opieki pooperacyjnej) wymaga wielu lat pracy. Nie dziwi więc fakt, iż anestezjolodzy zajmujący się tą specyficzną dziedziną nie podlegają na ogół rotacji, tylko zostają na stałe przypisani do tego typu działalności.

Anestezjolodzy, którzy wyspecjalizowali się w znieczuleniach do zabiegów torakochirurgicznych nie są natomiast postrzegani jako szczególna grupa. Jest to pewna nieprawidłowość, ponieważ znieczulenie w torakochirurgii należy do bardzo trudnych i wymaga dużego doświadczenia, tym bardziej że wyposażenie w sprzęt bywa tam często gorsze niż w oddziałach kardiochirurgicznych. W tej dziedzinie powinniśmy jak najszybciej przyjąć dobre wzorce z krajów zachodnich, gdzie anestezjolodzy, którzy wyspecjalizowali się w prowadzeniu znieczuleń do operacji kardiochirurgicznych i torakochirurgicznych czytają tę samą literaturę fachową, jeżdżą na wspólne sympozja i kongresy i są członkami wspólnych towarzystw naukowych.

Nasze środowisko żyje tymi samymi problemami, które nurtują naszych kolegów w innych krajach. Można się o tym przekonać na corocznych sympozjach Sekcji Kardioanestezji Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Ostatnie spotkanie członków naszej Sekcji odbyło się w Szczyrku w 2001 r. Wygłoszone tam wykłady i streszczenia pojawiły się w suplemencie do czwartego numeru „Anestezjologii Intensywnej Terapii”, który ukazał się w grudniu 2001 roku, a wybrane prace oryginalne wypełniają prawie cały obecny numer. Niniejszy artykuł jest rodzajem przewodnika po obu tych numerach.

Lista nowych zagadnień i problemów, które pojawiły się w dziedzinie kardioanestezji jest długa. W znacznym stopniu zmieniła się technika znieczulenia. Bezpowrotnie minęły już czasy, kiedy uważano, że tylko znieczulenia oparte na dużych dawkach analgetyków (anestezja analgetyczna) są w stanie zapewnić niezbędną stabilność układu krążenia. Wprowadzono koncepcję tzw. „szybkiej ścieżki” (fast track cardiac surgery) i technik umożliwiających szybką ekstubację w wybranych grupach chorych, zaczęto stosować ultrakrótko działające środki, jak propofol, sewofluran, czy remifentanyl. Okazało się, że takie postępowanie zapewnia nadal pełną stabilność układu krążenia umożliwiając zarazem szybki powrót świadomości chorego [1,2]. Z porównywalnym powodzeniem można w tej dziedzinie stosować zarówno znieczulenie wziewne jak i całkowicie dożylne, a i remifentanyl wydaje się bardzo obiecującym środkiem [3, 4].

Coraz większą popularność zyskuje analgezja przewodowa. Udowodniono, że analgezja zewnątrzoponowa obejmująca segmenty piersiowe poprawia gospodarkę tlenową mięśnia sercowego, chorzy mogą być wcześniej ekstubowani po operacji i łatwiej się rehabilitują, a po ekstubacji utrzymują wyższe wartości prężności tlenu w badaniach gazometrycznych. Wydawać by się mogło, że postępowanie takie jest bezpieczne, należy jednak mieć świadomość, że po założeniu cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej następuje pełna heparynizacja, a każde potencjalne powikłanie może być tragiczne w skutkach. Może się więc okazać, że analgezja zewnątrzoponowa w kardiochirurgii stanie się rutynową dopiero wtedy, kiedy uda się udowodnić, iż obniża ona śmiertelność i ilość powikłań u operowanych chorych. Pewną alternatywą dla znieczulenia zewnątrzoponowego może być analgezja doopłucnowa, dotyczy to jednak raczej zabiegów małoinwazyjnych [5].

Zabiegi w chirurgii naczyń wieńcowych przeprowadza się coraz częściej bez użycia krążenia pozaustrojowego. Zespolenie naczyniowe wykonuje się wtedy na bijącym sercu przy użyciu różnego rodzaju stabilizatorów. Powodzenie takiego zabiegu zależy często od niezwykle ścisłej współpracy chirurga i anestezjologa, ponieważ podczas wykonywania zespoleń dochodzi czasem do znacznych zaburzeń w układu krążenia [2, 6]. Odmienna jest cała koncepcja postępowania pooperacyjnego, można też oczekiwać znacznego skrócenia pooperacyjnej wentylacji płuc [1]. Zasady postępowania anestezjologicznego podczas tego rodzaju zabiegów przedstawia praca Szurleja i wsp. [7].

Inną kategorią są zabiegi rewaskularyzacji naczyń wieńcowych o ograniczonej inwazyjności, kiedy to cały zabieg zostaje wykonany z małego dostępu drogą bocznej torakotomii lub też całkowicie drogą torakoskopową, bez otwierania klatki piersiowej. Zabieg taki można przeprowadzić nawet z wykorzystaniem robotów [8], a chorzy mogą być ekstubowani krótko po jego zakończeniu.

Wiele zmian nastąpiło w zakresie monitorowania hemodynamicznego. Bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego i pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego stanowią nadal minimalny akceptowany standard. Wiarygodność bezpośredniego pomiaru ciśnienia tętniczego przedstawili w tym numerze Kucewicz i wsp. [9]. Wydaje się, że znacznie spadła popularność cewnika Swana-Ganza. Pojawiają się nawet takie opinie, iż rozszerzenie monitorowania o założenie cewnika do tętnicy płucnej może się przyczyniać do przedłużenia wentylacji mechanicznej, prowadzić do przetaczania większych objętości płynów, a także zwiększać w sposób nieuzasadniony zużycie środków inotropowych we wczesnym okresie pooperacyjnym, nie poprawiając w widoczny sposób wyników leczenia.

Interesujące jest jednak to, że pomimo generalnego spadku popularności cewnika Swana-Ganza, na rynku pojawiają się wciąż nowe metody ciągłego monitorowania rzutu minutowego, oparte na klasycznej metodzie termodilucji, transpulmonarnej termodilucji połączonej z analizą fali tętna, analizie kapnograficznej gazów wydechowych oraz metodzie Dopplera. Największy przełom w dziedzinie monitorowania dotyczy jednak zupełnie innego zagadnienia.

Nowym narzędziem w rękach anestezjologa staje się głowica do echokardiografii przezprzełykowej. Anestezjolog, umiejący posługiwać się tą techniką monitorowania (a w tym przypadku nie należy traktować echokardiografii jako narzędzia diagnostycznego!) może dokonać oceny wielu niedostępnych do tej pory parametrów – regionalnych zaburzeń kurczliwości komór i funkcji zastawek serca, oraz globalnej funkcji lewej i prawej komory serca. Za pomocą badania przezprzełykowego można również wkroczyć na zupełnie nowy dla anestezjologa teren i dokonać bezpośredniej oceny rezultatu operacji, co daje prawo do podejmowania wielu strategicznych decyzji [10,11,12,13,14,15].

Jednym z najgroźniejszych powikłań okresu pooperacyjnego jest zespół niskiego rzutu serca. Może do tego dojść wskutek dysfunkcji mięśnia sercowego istniejącej już przed zabiegiem operacyjnym, a prognozowanie w tym zakresie można przeprowadzić za pomocą śródoperacyjnej próby dobutaminowej [16]. Do wystąpienia zespołu niskiego rzutu serca może również dojść wskutek zawału okołooperacyjnego [17]. Wiadomo, że stan taki wymaga zastosowania środków farmakologicznych poprawiających kurczliwość mięśnia sercowego, oraz – w szczególnych przypadkach – mechanicznych metod wspomagania układu krążenia. Istotny postęp w tej dziedzinie przyniosły również środki z grupy inodilatatorów, poprawiające kurczliwość mięśnia sercowego poprzez zahamowanie fosfodiesterazy typu III (amrynon, enoksymon, milrynon). Standardem w zakresie wsparcia mechanicznego, pozostaje zastosowanie balonu do kontrpulsacji wewnątrzaortalnej [18], sięgamy jednak również do niekonwencjonalnych metod wspomagania krążenia. Są one coraz doskonalsze i można je zastosować zarówno i dorosłych [19], jak i u dzieci [20].

Obecnie zabiegi w krążeniu pozaustrojowym te wykonuje się coraz częściej bez zastosowania jakichkolwiek preparatów krwiopochodnych. Aby osiągnąć cel, zwykle łączy się ze sobą kilka różnych metod [21]. Popularne są techniki autotransfuzji, wykorzystywany jest zwrotnie perfuzat pozostały w oksygenatorze, stosowane są też środki antyfibrynolityczne, takie jak kwas traneksamowy czy aprotynina. W szczególnych przypadkach można też sięgnąć np. po rekombinowany czynnik VIIa [22]. Bliski wydaje się moment, kiedy na kardiochirurgicznych salach operacyjnych zostaną zastosowane sztuczne nośniki tlenowe.