© Borgis - Medycyna Rodzinna 2/2004, s. 55-60
Barbara Grzechocińska
Problemy okresu menopauzy. Możliwości terapii
Menopause. Hormone replacement therapy
z I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Longin Marianowski
Summary
Increasing population of menopausal women worldwide turn our interest to a problem of quality of life, that is vasomotors symptoms, psychological problems, and age-depended conditions such as osteoporosis, artherosclerosis, urinary incontinence.
In this paper main healthy problems in menopausal women were describe and the dilemma in the medical therapy was presented. It seems that the decision to prescribe HRT should be individulised as not all postmenopausal women need HRT. In each case the benefits of HRT ought to outweight the side effects.
Menopauza
Od wielu lat okres menopauzy wzbudza bardzo żywe zainteresowanie naukowców, lekarzy wielu dyscyplin medycyny oraz samych kobiet. Menopauza jest okresem przejściowym od okresu rozrodczego do okresu starości. Pomimo podobnych przemian fizjologicznych zachodzących w organizmie kobiety jej przebieg jest indywidualnie zróżnicowany. Charakterystycznym problemem tego okresu jest występowanie objawów naczynioruchowych, somatycznych i psychologicznych w negatywny sposób wpływających na jakość życia oraz relacje z otoczeniem. U wielu kobiet zaczynają rozwijać się choroby ogólnoustrojowe, na przykład otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroba niedokrwienna serca. Przebieg okresu menopauzy jest bardzo ważny również z punktu widzenia profilaktyki i wczesnego wykrywania chorób nowotworowych oraz chorób charakterystycznych dla późniejszego okresu życia (starości) – wypadania narządów miednicy mniejszej, nietrzymania moczu i osteoporozy. Wprawdzie, z punktu widzenia biologii, menopauza jest okresem fizjologicznym, to na jej przebieg, warunkujący w pewnym stopniu stan zdrowia kobiety w późniejszym okresie jej życia, mają wpływ inne czynniki, takie jak: czynniki genetyczne, sposób odżywiania, masa ciała, palenie papierosów, aktywność fizyczna. Ten ostatni problem jest niezwykle istotny, ponieważ, jak wykazują badania demograficzne, w większości krajów na świecie znacznie zwiększa się populacja osób starszych.
Produkcja hormonów w okresie menopauzy
Okres menopauzy ściśle związany jest ze zmniejszeniem aktywności hormonalnej jajników, co ma miejsce w przedziale wiekowym od 48 do 55 roku życia. W tym czasie większość kobiet ma cykle nieregularne, z wyraźnie zaznaczonym okresem przejściowym, tylko u około 10% kobiet do ostatniej miesiączki występują cykle regularne. Po 40 roku życia, a więc na kilka lat przed menopauzą, coraz częściej występują cykle bezowulacyjne i wydłuża się ich długość trwania. Zmniejsza się produkcja i wydzielanie estrogenów przy jednoczesnym nasilającym się braku wrażliwości komórek na gonadotropiny. Długość trwania cykli miesiączkowych jest w zasadzie zdeterminowana długością fazy folikularnej cyklu (21). Wygasanie czynności jajników tuż przed menopauzą charakteryzuje się podwyższonym stężeniem FSH, obniżeniem stężeniem inhibiny jajnikowej, przy prawidłowych wartościach stężeń LH i estradiolu. O zmniejszonej rezerwie jajnikowej świadczą wyniki badań przeprowadzonych 3 dnia cyklu miesiączkowego, między innymi stężenie FSH> 6,5-15 IU/l i E2> 80 pg/ml (14), stężenie inhibiny-B <45 pg/ml (20). Stężenie FSH wzrasta w ciągu całego okresu premenopauzy (osiąga wartości powyżej 30 IU/l), stężenie LH utrzymuje się w granicach normy dla I fazy cyklu, wzrasta po ustaniu krwawień miesiączkowych. Najwyższe wartości FSH (10-20 razy) oraz LH (około 3 razy) stwierdzane są około 1-3 lata po menopauzie.
Stężenie estradiolu u kobiet po menopauzie znacznie zmniejsza się i wynosi poniżej 20 pg/ml. Estradiol syntetyzowany jest przede wszystkim na drodze konwersji obwodowej z estronu. Stężenie estronu przez cały okres menopauzy jest wyższe niż stężenie estradiolu. Głównym źródłem estrogenów po ustaniu produkcji w jajnikach jest konwersja obwodowa z androstendionu. Intensywność przemian koreluje z masą ciała i zwiększeniem procesów aromatyzacji w tkance tłuszczowej.
Po menopauzie zmniejsza się o około połowę, w porównaniu do okresu bezpośrednio przed menopauzą, stężenie androstendionu. Większość krążącego we krwi androstendionu jest pochodzenia nadnerczowego. Wprawdzie stężenie produkowanego w jajnikach testosteronu (komórki stromalne) może nieznacznie wzrastać, ale całkowita ilość testosteronu zmniejsza się, ponieważ zmniejszona jest konwersja obwodowa androstendionu.
Zmiany hormonalne okresu klimakterium są przyczyną braku owulacji (obecnie to fizjologiczne ograniczenie płodności stanowi problem wielu małżeństw), występowania nieregularnych cykli miesiączkowych, obfitych krwawień miesiączkowych, łagodnych i złośliwych nowotworów hormonozależnych oraz innych chorób narządu rodnego. W menopauzie występują typowe dla tego okresu objawy. Są to objawy wazomotoryczne: napadowe pocenia się i uderzenia gorąca, objawy psychologiczne: zmienność nastrojów, skłonność do depresji, rozdrażnienie, niepokój, objawy somatyczne: uczucie kołatania serca, dysfunkcje seksualne. Typowymi zaburzeniami związanymi ze zmniejszeniem wydzielania estrogenów są zmiany zanikowe. Dotyczą one skóry, błon śluzowych, osłabienia mięśni dna miednicy. Klinicznymi objawami są: suchość pochwy, skłonność do zakażeń, dolegliwości związane ze zmianami atroficznymi błony śluzowej przedsionka pochwy i sromu (świąd, pieczenie), obniżanie się ścian pochwy i wypadanie macicy, nietrzymanie moczu.
Przebieg menopauzy ma znaczenie dla występowania chorób w okresie starości, przede wszystkim osteoporozy, być może również choroby Alzheimera.
Objawy wazomotoryczne
Uderzenia gorąca i napadowe pocenia są typowymi objawami dla okresu menopauzy; skarży się na nie około 80% kobiet. Mogą pojawiać się w okresie premenopauzalnym, ale częstość występowania epizodów uderzeń gorąca i napadowego pocenia się zwiększa się najczęściej po ustaniu miesiączkowania. Powyższe objawy naczynioruchowe na ogół utrzymują się przez około 1-2 lata, ale u niektórych kobiet mogą występować nawet dłużej niż 5 lat. Patomechanizm objawów nie został do końca poznany. Występowanie ich związane jest z funkcjonowaniem podwzgórza i stężeniem katecholoestrogenów regulujących aktywność katecholamin. O ośrodkowym mechanizmie objawów wazomotorycznych świadczy nagły wzrost wydzielania LH w okresie prodromalnym (katecholaminy poprzez wpływ na GnRH zwiększają wydzielanie LH) oraz zmiany ciepłoty ciała (miejsce syntezy katecholamin w podwzgórzu zlokalizowane jest w pobliżu ośrodka termoregulacji). Pomimo, że ani częstość pojawiania się objawów ani ich nasilenie nie związane jest ze stężeniem estrogenów we krwi obwodowej, to najbardziej skutecznym leczeniem jest podawanie estrogenów.
Objawy psychologiczne
Częste zmiany nastrojów, drażliwość, uczucie niepokoju, skłonność do depresji, osłabienie pamięci stanowią dość typowe objawy okresu menopauzalnego. W wielu przypadkach mają bardzo niekorzystny wpływ na funkcjonowanie kobiety w rodzinie i pracy. Patomechanizm występowania objawów jest złożony, związany z wydzielaniem neurotransmiterów w tkance mózgowej. Podobnie jak w przypadku objawów wazomotorycznych najbardziej skutecznym leczeniem jest podawanie estrogenów.
Występowanie objawów psychogennych wiąże się również z funkcjonowaniem innych gruczołów wewnętrznego wydzielania, przede wszystkim tarczycy.
Zmiany atroficzne
Znaczne zmniejszenie wydzielania estrogenów związane jest ze zmianami atroficznymi tkanki łącznej i zmniejszeniem napięcia mięśni. Zmiany zanikowe błony śluzowej sprzyjają rozwojowi stanów zapalnych pochwy oraz sromu i są przyczyną wielu dolegliwości (swędzenia, pieczenia, nawracające stany zapalne cewki i pęcherza moczowego) oraz problemów związanych z zaburzeniami seksualnymi. Wprawdzie zmiany zanikowe dotyczą również błon śluzowych innych narządów (spojówek, błony śluzowej jamy ustnej) to najbardziej uciążliwe, pogarszające w różnym stopniu jakość życia są zmiany zanikowe w obrębie układu moczowo-płciowego. Niedobór estrogenów jest jedynie jednym z czynników sprzyjających obniżaniu i wypadaniu ścian pochwy i macicy oraz nietrzymaniu moczu. Wciąż dyskutowany jest problem estrogenoterapii kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. U kobiet starszych zwykle występuje typ mieszany nietrzymania moczu, z dużą komponentą nietrzymania moczu z parć naglących. W takich przypadkach lepsze efekty leczenia uzyskano po podaniu estrogenów.
Osteoporoza
Osteoporoza definiowana jest jako choroba układowa szkieletu, charakteryzująca się małą masą kostną oraz zaburzeniami mikroarchitektury tkanki kostnej, co zwiększa łamliwość kości i podatność na złamania. Zgodnie z przyjętymi przez WHO kryteriami densytometrycznymi osteoporozy, osteoporoza rozpoznawana jest w przypadku gdy wartość BMD (bone mineral density – gęstość mineralna kości) lub BMC (bone mineral content – zawartość minerałów w kości) jest mniejsza niż 2,5 odchylenia standardowego od średnich wartości dla młodych dorosłych tej samej płci. Jeżeli przy tym obecne jest co najmniej jedno złamanie na tle osteoporotycznym rozpoznawana jest ciężka osteoporoza. W przypadku, gdy wartość BMD lub BMC mieści się w przedziale>1 do <2,5 rozpoznawana jest osteopenia.
Powszechnie osteoporoza została uznana za chorobę społeczną. Dużo mówi się nie tylko o jej konsekwencjach zdrowotnych ale również ekonomicznych. Występowanie osteoporozy wiąże się ściśle z menopauzą. Wśród cech predysponujących do jej rozwoju w tym okresie życia jest niedobór estrogenów, niewielka aktywność ruchowa, niedobór wapnia w diecie lub jego zmniejszone wchłanianie, niektóre choroby (cukrzyca, choroby dróg żółciowych), niektóre leki (sterydy, przewlekła terapia lekami zobojętniającymi sok żołądkowy, chemioterapia) oraz używki (palenie papierosów, nadużywanie alkoholu) (18). Zwiększona resorpcja kości związana z wiekiem i brakiem działania estrogenów prowadzi do wzrostu stężenia wapnia w surowicy krwi. Prowadzi do zmniejszenia syntezy 1-25-hydroksycholecalcyferolu, biologicznie czynnej formy witaminy D i zmniejszenia wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym. Przyjmuje się, że krytyczne stężenie estradiolu dla utrzymania prawidłowych przemian w tkance kostnej wynosi 40-50 pg/ml. Estrogeny mają bezpośredni wpływ na metabolizm kości, hamują aktywność osteoklastów i pobudzają osteoblasty do produkcji białek. Estrogeny hamują resorpcję kości również poprzez wpływ na wydzielanie kalcytoniny (1).
Podstawowe znaczenie dla rozwoju osteoporozy ma postępowanie profilaktyczne. Korzystne działanie profilaktyczne i terapeutyczne estrogenów jest dobrze udokumentowane (18). U kobiet stosujących hormonalną terapię zastępczą stwierdza się lepsze wyniki badań masy kostnej oraz zmniejszenie ogólnej liczby złamań kości, o 50-80% mniej złamań kręgów i o około 25% innych kości (6). W profilaktyce i leczeniu osteoporozy stosowane są poza tym preparaty wapnia, leki z grupy bisfosfonianów, kalcytonina i raloksifen (lek z grupy selektywnych modulatorów receptora estrogenowego). Najnowsze badania epidemiologiczne wskazują, że stosowanie hormonalnej terapii zastępczej tylko przez pierwszych 5-10 lat nie zmniejsza w znacznym stopniu ryzyka złamań kości w wieku późniejszym (najczęściej złamania kości mają miejsce u osób około 65 roku życia) (12). Dlatego też, u kobiet, które nie chcą stosować HTZ lub u tych, u których terapia jest przeciwwskazana należy wdrożyć inne metody postępowania zmniejszającego ryzyko złamań kości na tle osteoporozy.
Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze rozpoznawane jest dość często u kobiet w okresie menopauzy. Zależność ciśnienia tętniczego krwi od leczenia estrogenami nie jest jednoznaczna. U większości zdrowych kobiet hormonalna terapia zastępcza nie wpływa w zasadniczy sposób na wartości ciśnienia tętniczego krwi. Tylko u około 0,2% kobiet podczas terapii hormonalnej może dojść do wzrostu ciśnienia. Pomimo, że odsetek ten nie jest wysoki, każda kobieta otrzymująca hormony powinna mieć przy każdym badaniu lekarskim mierzone ciśnienie.
Patomechanizm wpływu estrogenów na ciśnienie tętnicze jest złożony. Estrogeny z jednej strony zwiększają syntezę angiotensynogenu i zwiększają aktywność układu renina–aldosteron oraz zwiększają wydzielanie katecholamin, z drugiej zaś strony mają korzystny, rozszerzający wpływ na naczynia (stymulują syntezę prostacyklin). Wprawdzie wpływ wszystkich estrogenów na syntezę angiotensynogenu jest minimalny to poszczególne estrogeny różnią się w swoim działaniu. I tak silniejszy wpływ mają estrogeny skoniugowane w porównaniu do walerianianu estradiolu. Uważa się, że estrogeny podawane doustnie mogą wywoływać zależne od dawki podwyższenie stężenia substratu reniny. Estrogeny podawane transdermalnie nie wpływają w takim stopniu na syntezę białek w wątrobie i w wyniku bezpośredniego działania naczyniorozszerzającego mogą obniżać ciśnienie tętnicze krwi (15). Podwyższone ciśnienie tętnicze krwi jest istotnym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Stwierdzono, że u kobiet stosujących HTZ, z nadciśnieniem i mutacją genu protrombiny ryzyko zawału serca wynosi 10,9 natomiast w grupie kontrolnej kobiet bez HTZ – 4,32 (19).
Do niedawna choroba nadciśnieniowa była wymieniana wśród bezwzględnych przeciwwskazań do HTZ. Obecnie uważa się, że u kobiet z nadciśnieniem nie ma przeciwwskazań do stosowania leczenia substytucyjnego i podawania hormonów wraz z lekami hipotensyjnymi. Nie bez znaczenia może okazać się jednak rodzaj zastosowanych estrogenów.
Zaburzenia metabolizmu lipidów
Estrogeny mają duży wpływ na metabolizm lipidów. U kobiet po menopauzie zmniejszona produkcja estrogenów przez jajnik wiąże się ze wzrostem cholesterolu całkowitego, frakcji LDL, wolnych kwasów tłuszczowych w wątrobie, trójglicerydów, frakcji VLDL oraz zmniejszeniem stężenia frakcji HDL. Podwyższone stężenia lipidów wraz z innymi czynnikami, takimi jak nadciśnienie, palenie papierosów, wzrost agregacji płytek krwi mogą przyczyniać się do uszkodzenia ściany naczynia i rozwoju płytki miażdżycowej.
U kobiet w okresie menopauzy leczonych hormonalnie stwierdzono następujące zmiany parametrów metabolizmu lipidów: zmniejszenie LDL o 10-15%, wzrost HDL o 10-15% oraz mało korzystny, ale wobec wzrostu HDL i spadku LDL, o mniejszym znaczeniu, wzrost trójglicerydów do 20% w porównaniu do wartości wyjściowych (8).
W aspekcie wpływu HTZ na metabolizm lipidów duże znaczenie ma rodzaj stosowanej terapii. Estrogenowa terapia substytucyjna 17-beta estradiolem podawanym transdermalnie w korzystny sposób zmniejsza stężenie trójglicerydów i zwiększa HDL (zwłaszcza kardioprotekcyjną frakcję HDL2). Natomiast skoniugowane estrogeny powodują zarówno wzrost trójglicerydów jak i frakcji HDL.
Octan noretisteronu i levonorgestrel hamują wywołany estrogenami wzrost trójglicerydów do wartości prawidłowych lub ich obniżenie. Ulega wprawdzie obniżeniu również frakcja HDL, ale spadek dotyczy głównie HDL3, podfrakcji o mniejszym znaczeniu dla rozwoju miażdżycy. Medroxyprogesteron ma mniejszy wpływ na trójglicerydy, natomiast nieco obniża indukowany estrogenami wzrost HDL.
Interesująco przedstawiają się wyniki prac dotyczących stosowania terapii hormonalnej u kobiet z hipercholesterolemią. U ponad 80% kobiet z hiperlipidemią, po 1-3 miesięcznej terapii estrogenowej stężenie LDL zmniejsza się o około 10%, niezależnie od komponenty progestagenowej. W pracach porównujących skuteczność HTZ i leczenia dietetycznego w porównaniu do samego leczenia dietą u kobiet z podwyższonym stężeniem LDL w surowicy krwi stwierdzono istotne zmniejszenie stężenia LDL. Stężenie trójglicerydów i cholesterolu frakcji LDL zmniejszyło się odpowiednio o 14% i 19% w grupie kobiet otrzymujących HTZ. W grupie leczonej tylko dietą stężenie obniżyło się odpowiednio o 3% i 5%.
Należy jednak podkreślić, że u wszystkich kobiet, a zwłaszcza z hiperlipidemiami, szczególnie istotne przed wdrożeniem leczenia hormonalnego jest wykonanie oceny lipidogramu przed wdrożeniem leczenia hormonalnego i odpowiednie dostosowanie rodzaju preparatów hormonalnych.
Zaburzenia metabolizmu węglowodanów
Istnieje zależność między menopauzą – obniżonym stężeniem estrogenów a zaburzeniami metabolizmu węglowodanów. U kobiet w okresie menopauzy stwierdzono obniżenie sekrecji insuliny przez trzustkę, hiperinsulinemię związaną z obniżoną jej eliminacją i postępującą insulinooporność.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Badurski J.E.: Fizjopatologia osteoporozy pomenopauzalnej. Postępy osteoartrologii Nr 2, red. JE Badurski. Białystok 1990; 2-10. 2. Cano A.: Hermenegildo. The endometrial effects of SERMs. Hum Reprod Update 2000; 6: 244-254. 3. Diez J.L.D.: Skeletal effects of selective oestrogen receptor modulators (SERMs). Hum Reprod Update 2000; 6: 255-258. 4. Fogelberg M. et al.: Experimental atherosclerosis: effects of estrogen and atherosclerosis on thromboxane and prostacyclin formation. Eur J Clin Invest 1990; 20: 105-110. 5. Ginsburg J. et al.: Około Sexperience with tibolone (Livial) over 8 years. Maturitas 1995; 21: 71-6. 6. Greendale G.A. et al.: How many women lose bone mineral density while taking hormone replacement therapy? Results from the Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions Trial. Arch Intern Med. 2000; 160: 3065-3071. 7. Hulley S. et al.: Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. JAMA 1998; 280: 605-13. 8. Knopp R.H.: Risk factors for coronary artery disease in women. Am J Cardiol 2002; 89(12A): 28E-34E. 9. Koh K.K. et al.: Effects of hormone replacement therapy on fibrinolysis in postmenopausal women. N Engl J Med. 1997; 336: 683-690. 10. Li C. et al.: Low-dose hormone therapy and carbohydrate metabolism. Fertil Steril 2003; 79: 550-55. 11. Lundgren C.H. et al.: Elaboration of type-1 plasminogen activator inhibitor from adipocytes. A potential pathogenetic link between obesity and cardiovascular disease. Circulation 1996; 93: 106-110. 12. Mastroianni L. jr et al.: Assessing and maintaining bone health in the postmenopausal women. Contemporary Obstet Gynecol 2001; 46: 44. 13. Mendelsohn M.E., Karas R.H.: The protective effects of estrogen on the cardiovascular system. N Engl J Med. 1999; 340: 1801-1811. 14. Muasher S.J. et al.: The value of basal and/or stimutated serum gonadotropin levels in prediction of stimulation response and in vitro fertilization outcome. Fertil Steril 1988; 50: 298-307. 15. Psaty B.M. et al.: Hormone replacement therapy, prothrombic mutations and the risk of incident nonfatal myocardial infarction in postmenpausal women. JAMA 2001; 285: 906-913. 16. Reaven G.M.: Banting lecture 1988. Role of insulin resistence in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595-1607. 17. Rekomendacja Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w sprawie stosowania hormonalnej terapii zastepczej po badaniach WHI i Million Women Study. Ginekologia po dyplomie 2003; 5(6): 36-37. 18. Scheiber L.B., Torregrossa L.: Evaluation and treatment of postmenopausal osteoporosis. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 1998; 27: 245-261. 19. Seely E.W. et al.: Estradiol with or without progesterone and ambulatory blood pressure in postmenopausal women. Hypertension 1999; 33: 1190-1194. 20. Seifer D.B. et al.: Day 3 serum inhibin-B is predictive of assisted reproductive technologies outcome. Fertil Steril 1997; 67: 110-114. 21. Sherman B.M. et al.: The menopausal transition: analysis of LH, FSH, estradiol, and progesteron concentrations during menstrual ccycle of older women. J Clin Endocrinol Metab 1976; 42: 629. 22. Wilken-Jensen C., Ottesen B.: The aging women: the role of medical therapy. International J Gynecol and Obstet 2003; 82: 381-391. 23. Writing Group for the Women´s Health Initiative Investigators. Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women´s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 321-333.
