© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 4/2015, s. 261-268
*Agnieszka Milner1, Danuta Bieńko1, Renata Kamola1, Agnieszka Kraśnicka1, Halina Marchel1, Olga Saran1, Grażyna Dulny3, Ewa Swoboda-Kopeć1, 2
Analiza częstości występowania i ocena lekowrażliwości szczepów Klebsiella pneumoniae NDM-1 na oddziale chirurgii CSK WUM w okresie 1.01.2012-30.09.2014 roku
Klebsiella pneumoniae NDM-1 prevalence and drug-sensitivity at CSK WUM between January 1, 2012 and September 30, 2014
1Zakład Mikrobiologii, Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Ewa Augustynowicz-Kopeć
2Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Katedry: prof. nadzw. dr hab. med. Grażyna Młynarczyk
3Naczelny Epidemiolog, Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dyrektor Szpitala: mgr Ewa Marzena Pełszyńska
Streszczenie
Wstęp. Klebsiella pneumoniae to ważny czynnik etiologiczny zakażeń szpitalnych i pozaszpitalnych. Na całym świecie (w tym w Polsce) w ostatnich latach coraz częściej identyfikuje się szczepy K. pneumoniae produkujące karbapenemazy, czyli enzymy hydrolizujące karbapenemy – antybiotyki uważane dotąd za leki „ostatniej szansy” w leczeniu ciężkich zakażeń wywołanych przez drobnoustroje Gram-ujemne.
Cel pracy. Celem pracy była retrospektywna analiza częstości występowania oraz ocena lekooporności na antybiotyki bakterii K. pneumoniae produkujących karbapenemazy. Analizie poddano wyniki badań mikrobiologicznych wykonanych z materiałów pobranych od chorych oddziału chirurgii CSK WUM w okresie 1.01.2012-30.09.2014 roku.
Materiał i metody. Analizie poddano łącznie 17 986 materiałów od chorych oraz 1459 wymazów z odbytu od chorych w kierunku nosicielstwa. Produkcję karbapenemaz szczepów K. pneumoniae oceniano za pomocą metod biochemicznych, fenotypowych i genetycznych. Wrażliwości na antybiotyki izolowanych szczepów K. pneumoniae oceniano jakościową metodą dyfuzyjno-krążkową oraz ilościową metodą wykorzystującą paski wysycone antybiotykiem w gradiencie stężeń.
Wyniki. W badanych materiałach klinicznych zidentyfikowano 236 szczepów K. pneumoniae – był to drugi co do częstości występowania gatunek z rodziny Enterobacteriaceae. Wśród szczepów K. pneumoniae 67% (n = 158) wytwarzało enzym β-laktamazę o rozszerzonym spektrum substratowym (ESBL), a 6% (n = 14) produkowało metalo-β-laktamazę typu NDM-1. Dla wszystkich 14 szczepów K. pneumoniae NDM-1 stwierdzono całkowitą wrażliwość jedynie na gentamycynę, 12 szczepów było wrażliwych na kolistynę, dla 2 szczepów wykazano wrażliwość na imipenem, a tylko 1 szczep był wrażliwy na meropenem.
Wnioski. Wyniki badań wskazują na rosnący w analizowanych latach odsetek szczepów K. pneumoniae NDM-1 izolowanych z materiałów od chorych oraz występowanie wśród tego gatunku znacznego odsetka (67%) szczepów produkujących β-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (ESBL). Wszystkie szczepy K. pneumoniae NDM-1 wykazywały oporność na większość dostępnych antybiotyków, poza tym charakteryzowały się różnymi fenotypami oporności na karbapenemy. Wykazano, że szczepy K. pneumoniae NDM-1 izolowane z materiałów klinicznych pochodziły od osób będących nosicielami drobnoustroju w przewodzie pokarmowym.
Summary
Introduction. Klebsiella pneumoniae causes nosocomial and outside-of-hospital-acquired infections. In the past years, carbapenem-producing K. pneumoniae strains, i.e. enzymes hydrolysing carbapenems, considered to be drugs of last resort in treating severe Gram-negative infections, have been more and more often identified all around the world (including Poland).
Aim. The study was to retrospectively assess carbapenem-producing K. pneumoniae prevalence and antibiotic-resistance. The results of the microbiological examination of samples collected at the CSK WUM surgery unit, between January 1, 2012 and Septem ber30, 2014, were assessed.
Material and methods. Together, 17 986 patient samples and 1459 rectal swabs were tested. K. pneumoniae carbapenem production was assessed with biochemical, phenotypic, and genetic techniques. The antibiotic sensitivity of the isolated K. pneumoniae strains was assessed with the disc diffusion method and the quantitative method, using bands saturated with antibiotic within the concentration gradient.
Results. K. pneumoniae was the second most prevailing Enterobacteriaceae species – 236 strains were identified from samples. Sixty-seven percent K (n = 158) of K. pneumoniae produced extended spectrum beta-lactamases (ESBL) and 6% (n = 14) produced New Delhi metallo-beta-lactamase (NDM-1). All 14 K. pneumoniae NDM-1 strains were totally sensitive only to gentamicin, 12 strains were sensitive to colistin, two strains were sensitive to imipenem, and only one strain was sensitive to meropenem.
Conclusions. The study results indicated the percentage of K. pneumoniae NDM-1 isolated from patients was increasing and extended spectrum beta-lactamases were prevailing (67%). All K. pneumoniae NDM-1 strains presented resistance to most available antibiotics and different phenotypes of carbapenem resistance. K. pneumoniae NDM-1 isolated from samples were confirmed to come from individuals carrying the microorganism in their gut flora.
Wstęp
Klebsiella pneumoniae to Gram-ujemna pałeczka należąca do rodziny Enterobacteriaceae – pałeczek jelitowych zasiedlających przewód pokarmowy ludzi i zwierząt. Stanowi ważny czynnik etiologiczny zakażeń zarówno szpitalnych, jak i pozaszpitalnych. Klebsiella pneumoniae powoduje ok. 8% wszystkich zakażeń szpitalnych (1). Infekcje wywołane przez ten gatunek mają zwykle charakter endogenny, a głównym rezerwuarem jest przewód pokarmowy. Potencjalnym źródłem zakażenia mogą być również górne drogi oddechowe oraz skóra pacjenta, kolonizowane przez bakterię. W populacji ogólnej nosicielstwo Klebsiella pneumoniae w jamie nosowo-gardłowej waha się w zakresie 1-6%, a w odbytnicy pomiędzy 5-38%. Szpitalni pacjenci są zdecydowanie częściej kolonizowani przez Klebsiella pneumoniae niż osoby spoza środowiska szpitalnego. Podaje się, że wśród osób hospitalizowanych odsetek pacjentów, u których stwierdza się nosicielstwo Klebsiella pneumoniae w odbytnicy, wynosi 77%, w gardle 19%, a procent chorych, u których bakteria bytuje na powierzchni rąk, wynosi 42%. Ponadto wskaźnik kolonizacji Klebsiella pneumoniae zwiększa się wprost proporcjonalnie do długości pobytu chorego w szpitalu (2).
Głównym czynnikiem sprzyjającym procesowi nabywania nosicielstwa w warunkach szpitalnych jest stosowanie nieracjonalnej antybiotykoterapii. Pacjenci leczeni szerokospektralnymi antybiotykami są czterokrotnie częściej kolonizowani niż osoby nieotrzymujące antybiotyków. Zdolność Klebsiella pneumoniae do intensywnej i efektywnej kolonizacji osób hospitalizowanych wynika głównie z jej oporności na stosowane antybiotyki. W polskich szpitalach obserwuje się niepokojący wzrost oporności drobnoustroju na antybiotyki β-laktamowe, które są największą i najbardziej zróżnicowaną grupą antybiotyków, stosowaną do leczenia niemal wszystkich rodzajów zakażeń. Oporność bakterii na β-laktamy jest uwarunkowana różnymi mechanizmami. Może być związana z wytwarzaniem białek PBP o niskim powinowactwie do leku, zmniejszeniem przepuszczalności osłon komórkowych bakterii, aktywnym wypompowywaniem antybiotyku z komórki bakteryjnej czy też produkcją enzymów hydrolizujących cząsteczki β-laktamów (3).
Największe znaczenie w mechanizmach oporności na antybiotyki β-laktamowe u pałeczek Klebsiella pneumoniae ma wytwarzanie β-laktamaz. Enzymami najczęściej wykrywanymi w tej grupie są β-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (ang. Extended spectrum beta-lactamase – ESBL), które po raz pierwszy wyizolowano ze szczepu Klebsiella pneumoniae w 1983 roku w Niemczech (4). β-laktamazy hydrolizują wszystkie penicyliny, cefalosporyny (z wyjątkiem cefamycyn) i monobaktamy. Działanie ich jest hamowane przez inhibitory β-laktamaz, takie jak: tazobactam, sulbactam, kwas klawulanowy. Wrażliwość szczepów Klebsiella pneumoniae na penicyliny może być osiągnięta poprzez połączenie antybiotyków z grupy β-laktamów z inhibitorami β-laktamaz. Wiadomo jednak, że wykorzystanie penicylin z inhibitorami sprawdza się wyłącznie w leczeniu infekcji układu moczowego powodowanych przez szczepy ESBL+ o udowodnionej na te antybiotyki wrażliwości in vitro (5). W związku z powyższym lekami z wyboru stosowanymi w terapii zakażeń o etiologii Klebsiella pneumoniae wytwarzających ESBL są karbapenemy. Niestety ze względu na częste i nieuzasadnione stosowanie karbapenemów patogeny wykształciły mechanizmy oporności na te antybiotyki. Do najważniejszych z nich należy zaliczyć produkcję karbapenemaz, czyli enzymów, mających zdolność hydrolizy karbapenemów oraz wszystkich pozostałych grup antybiotyków β-laktamowych.
Według klasyfikacji Amblera (6) karbapenemazy należą do trzech klas strukturalnych β-laktamaz: A, B i D. W klasie A do najważniejszych enzymów hydrolizujących karbapenemy zalicza się β-laktamazy z rodziny KPC. Nazwa KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) wynika stąd, że Klebsiella pneumoniae była pierwszym szczepem, u którego zidentyfikowano i u którego najczęściej obserwowane są tego typu enzymy. Obecnie karbapenemazy typu KPC identyfikuje się również w innych gatunkach Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. i innych pałeczkach niefermentujących. W Polsce szczep Klebsiella pneumoniae KPC opisano po raz pierwszy w 2008 roku. Był to szczep wielolekooporny, należący do hiperepidemicznego klonu ST258, który wcześniej spowodował szereg epidemii na świecie (7).
Enzymy klasy B, czyli metalo-β-laktamazy (ang. metallo--β-lactamases – MBL) to jedyna grupa β-laktamaz, która nie posiada reszty serynowej w centrum aktywnym. Jak wskazuje nazwa, enzymy te wymagają jonów cynku jako kofaktora reakcji hydrolizy pierścienia β-laktamowego. Enzymy te są gatunkowo specyficzne dla wielu bakterii środowiskowych, takich jak: Stenotrophomonas maltophilia, Bacillus cereus, Aeromonas hydrophila, Caulobacter crescetus, u których kodowane są chromosomalnie. Pierwsze nabyte metalo-β-laktamazy zlokalizowane na ruchomych elementach DNA opisano w Japonii w 1988 roku u pałeczki Pseudomonas aeruginosa; w Europie szczepy Enterobacteriacae z nabytymi metalo-β-laktamazami obserwuje się od 2001 roku. Najczęstszymi producentami nabytych MBL są pałeczki Pseudomonas; w Polsce obserwuje się je od 1998 roku (8). Pierwszy szczep Klebsiella pneumoniae MBL+ zidentyfikowano w naszym kraju w bydgoskim szpitalu w 2008 roku (9). Od tego czasu notowane są ogniska szpitalne wywołane pałeczkami Enterobacteriacae (Klebsiella spp., E. coli, E. cloacae, S. marcescens) z opornością typu MBL. Najważniejszymi rodzinami nabytych MBL są imipenemazy IMP, VIM (Verona-integron-imipenemase) oraz rozprzestrzeniający się obecnie na świecie nowy wariant MBL NDM-1 (New Delhi metallo-β-lactamases-1). Enzym ten zidentyfikowano po raz pierwszy w Szwecji, w wieloopornym szczepie Klebsiella pneumoniae. Został on wyizolowany od chorego, który wcześniej był hospitalizowany w szpitalu w Indiach (10). Obecnie w wielu krajach europejskich szczepy NDM+ identyfikowane są u gatunków Enterobacteriacae (E. coli, K. oxytoca, C. freundii, E. cloacae) (11, 12). W Polsce pierwszym wyhodowanym szczepem produkującym metalo-β-laktamazę New Delhi-1 był szczep Escherichia coli wyizolowany w 2011 roku od chorego przetransportowanego ze szpitala w Kongo (13).
β-laktamazy klasy D to tzw. enzymy CHDL (ang. carbapenem-hydrolyzing class D b-lactamases) występujące głównie u pałeczek z rodzaju Acinetobacter, u których kodowane są w większości chromosomalnie. Nabyte CHDL u pałeczek Enterobacteriacea to enzymy oksacylinazy OXA-48 zidentyfikowane po raz pierwszy w Turcji w 2001 roku (14). Obecnie pałeczki Enterobacteriacea produkujące enzym OXA-48 występują endemicznie nie tylko w Turcji, ale również w innych krajach basenu Morza Śródziemnego, takich jak Egipt, Tunezja czy Maroko (15). Drobnoustroje te niestety coraz częściej wykrywane są także w Europie: głównie we Francji, w Holandii i Niemczech, wywołując epidemie szpitalne (16-18). W Polsce pałeczkę Enterobacter cloacae wytwarzającą karbapenemazę OXA-48 wyizolowano w 2013 roku od chorego hospitalizowanego w Białymstoku (19). Wyizolowany szczep został zakwalifikowany do klonu ST 89, wykrywanego wcześniej w Turcji, Senegalu, Maroko, we Francji, w Belgii, Wielkiej Brytanii oraz Niemczech. Niezwykle istotny w tym przypadku wydaje się fakt, że chory z Polski, u którego wyizolowano szczep Enterobacter cloacae OXA-48, nigdy nie był hospitalizowany zagranicą. Jak wynika z doświadczeń własnych, obecnie w Polsce coraz częściej obserwuje się nowe przypadki pałeczek Enterobacteriacea, w tym Klebsiella pneumoniae produkujących OXA-48, które nie zostały jak dotąd opisane w literaturze.
Cel pracy
Celem pracy była retrospektywna ocena lekowrażliwości oraz częstości występowania szczepów z gatunku Klebsiella pneumoniae produkujących karbapenemazy, izolowanych z próbek materiałów pobranych z jednego z oddziałów chirurgii Centralnego Szpitala Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (CSK WUM) w okresie 1.01.2012- 30.09.2014 roku.
Materiał i metody
W ramach pracy przeanalizowano 17 986 materiałów klinicznych pochodzących od chorych leczonych w oddziale chirurgii w okresie 1.01.2012-30.09.2014 roku. Materiał do badań mikrobiologicznych pobierano zgodnie z zasadami obowiązującymi w CSK WUM. W celu wykrycia nosicielstwa CPE (ang. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae) pobrano 1459 wymazów z odbytu. Wymazy wykonano zgodnie z wytycznymi Konsultanta Krajowego w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej. Materiał pobierano od trzech grup chorych:
1. osób, które były hospitalizowane w ostatnich sześciu miesiącach, przebywały w domu opieki lub innym zakładzie opiekuńczym oraz pacjentów kwalifikowanych do zabiegów przeszczepu narządu – od wszystkich tych osób wymaz pobrano w dniu przyjęcia do szpitala,
2. osób, u których w dokumentacji medycznej odnotowano nosicielstwo lub zakażenie CPE – wymazy okołoodbytnicze u tych pacjentów pobierano dwukrotnie, dzień po dniu, pierwszy wymaz w dniu przyjęcia do szpitala,
3. pacjentów hospitalizowanych należących do grupy wysokiego ryzyka kolonizacji szczepem CPE, czyli chorych przebywających w szpitalu powyżej siedmiu dni, poddanych intensywnej antybiotykoterapii, obłożnie chorych lub osób hospitalizowanych w okresie, w którym na oddziale zidentyfikowano pacjenta zakażonego albo skolonizowanego CPE – materiał od tych chorych pobierano raz w tygodniu (20).
Do hodowli bakterii z materiałów klinicznych zastosowano standardowe procedury.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Dzierżanowska D: Zakażenia szpitalne. Wyd. 2, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2008.
2. Podschun R, Ullmann U: Klebsiella spp. as nosocomial pathogens: epidemiology, taxonomy, typing methods, and pathogenicity factors. Clin Microbiol Rev 1998; 11(4): 589-603.
3. Nikonorow E, Baraniak A, Gniadkowski M: Oporność bakterii z rodziny Enterobacteriaceae na antybiotyki β-laktamowe wynikająca z wytwarzania β-laktamaz. Post Mikrobiol 2013; 52(3): 261-271. http://www.pm.microbiology.pl/web/archiwum/vol5232013261.pdf.
4. Knothe H, Shah P, Krcmery V et al.: Transferable resistance to cefotaxime, cefoxitin, cefamandole and cefuroxime in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and Serratia marcescens. Infection 1983; 11(6): 315-317.
5. Leclercq R, Cantón R, Brown DFJ et al.: EUCAST expert rules in antimicrobial susceptibility testing: EUCAST expert rules. Clin Microbiol Infect 2013; 19(2): 141-160.
6. Ambler RP: The Structure of beta-lactamases. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1980; 289(1036): 321-331.
7. Baraniak A, Izdebski R, Herda M et al.: Emergence of Klebsiella pneumoniae ST258 with KPC-2 in Poland. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53(10): 4565-4567.
8. Fiett J, Baraniak A, Mrowka A et al.: Molecular Epidemiology of Acquired-Metallo-β-Lactamase-Producing Bacteria in Poland. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50(3): 880-886.
9. Sękowska A, Gospodarek E, Kruszyńska E et al.: Izolacja pierwszego w Polsce szczepu Klebsiella pneumoniae wytwarzającego metalo-β-laktamazy. Anestezjologia Intensywna Terapia 2010; XLII(1): 27-30.
10. Yong D, Giske CG, Toleman M et al.: A novel subgroup metallo-beta-lactamase (MBL), NDM-1 emerges in Klebsiella pneumoniae (KPN) from India. 48th Annual ICAAC/IDSA 46th Annual Meeting, Washington DC 2008: C1-105.
11. Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR et al.: Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and epidemiological study. Lancet Infect Dis 2010; 10(9): 597-602.
12. Nordmann P, Poirel L, Toleman MA et al.: Does broad-spectrum β-lactam resistance due to NDM-1 herald the end of the antibiotic era for treatment of infections caused by Gram-negative bacteria? J Antimicrob Chemother 2011; 66(4): 689-692.
13. Fiett J, Baraniak A, Izdebski R et al.: The first NDM metallo-β-lactamase-producing Enterobacteriaceae isolate in Poland: evolution of IncFII-type plasmids carrying the bla(NDM-1) gene. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58(2): 1203-1207.
14. Nordmann P, Naas T, Poirel L: Global spread of Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae. Emerg Infect Dis 2011; 17(10): 1791-1798.
15. Nordmann P, Poirel L: The difficult-to-control spread of carbapenemase producers in Enterobacteriaceae worldwide. Clin Microbiol Infect Off Publ Eur Soc Clin Microbiol Infect Dis 2014; 20(9): 821-830.
16. Pfeifer Y, Schlatterer K, Engelmann E et al.: Emergence of OXA-48-type carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in German hospitals. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56(4): 2125-2128.
17. Dautzenberg MJ, Ossewaarde JM, de Kraker ME et al.: Successful control of a hospital-wide outbreak of OXA-48 producing Enterobacteriaceae in the Netherlands, 2009 to 2011. Euro Surveill Bull Eur Sur Mal Transm Eur Commun Dis Bull 2014; 19(9): 20723.
18. Robert J, Pantel A, Mèrens A et al.: Incidence rates of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae clinical isolates in France: a prospective nationwide study in 2011-12. J Antimicrob Chemother 2014; 69(10): 2706-2712.
19. Majewski P, Wieczorek P, Sacha PT et al.: Emergence of OXA-48 carbapenemase-producing Enterobacter cloacae ST89 infection in Poland. Int J Infect Dis 2014; 25: 107-109.
20. Hryniewicz W: Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku zachorowań sporadycznych i ognisk epidemicznych wywołanych przez Gram-ujemne pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae. 2012; http://www.antybiotyki.edu.pl.
21. Samra Z, Bahar J, Madar-Shapiro L et al.: Evaluation of CHROMagar KPC for rapid detection of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae. J Clin Microbiol 2008; 46(9): 3110-3111.
22. Gniadkowski M, Żabicka D, Hryniewicz W: Rekomendacje doboru testów do oznaczania wrażliwości bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki 2009. Oznaczanie wrażliwości pałeczek Gram-ujemnych. Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów; 2009: 1-29. http://www.korld.edu.pl/pdf/02-Rek2009-Paleczki_z_rodziny_Enterobacteriaceae.pdf.
23. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoints tables for interpretation of MICs and zones diameters. Version 4.0. 2014. http://www.eucast.org.
24. Dortet L, Poirel L, Nordmann P: Rapid Identification of Carbapenemase Types in Enterobacteriaceae and Pseudomonas spp. by Using a Biochemical Test. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56(12): 6437-6440.
25. Żabicka D, Baraniak A, Gniadkowski M et al.: Wykrywanie karbapenemaz – zalecenia 2013. Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów, Warszawa 2013.
26. Lee K, Lim YS, Yong D et al.: Evaluation of the Hodge test and the imipenem-EDTA double-disk synergy test for differentiating metallo-beta-lactamase-producing isolates of Pseudomonas spp. and Acinetobacter spp. J Clin Microbiol 2003; 41(10): 4623-4629.
27. Doi Y, Potoski BA, Adams-Haduch JM et al.: Simple disk-based method for detection of Klebsiella pneumoniae carbapenemase-type beta-lactamase by use of a boronic acid compound. J Clin Microbiol 2008; 46(12): 4083-4086.
28. Glupczynski Y, Huang TD, Bouchahrouf W et al.: Rapid emergence and spread of OXA-48-producing carbapenem-resistant Enterobacteriaceae isolates in Belgian hospitals. Int J Antimicrob Agents 2012; 39(2): 168-172.
29. Van Dijk K, Voets GM, Scharringa J et al.: A disc diffusion assay for detection of class A, B and OXA-48 carbapenemases in Enterobacteriaceae using phenyl boronic acid, dipicolinic acid and temocillin. Clin Microbiol Infect Off Publ Eur Soc Clin Microbiol Infect Dis 2014; 20(4): 345-349.
30. Tzouvelekis LS, Markogiannakis A, Psichogiou M et al.: Carbapenemases in Klebsiella pneumoniae and other Enterobacteriaceae: an evolving crisis of global dimensions. Clin Microbiol Rev 2012; 25(4): 682-707.
31. Nordmann P, Couard JP, Sansot D et al.: Emergence of an Autochthonous and Community-Acquired NDM-1-Producing Klebsiella pneumoniae in Europe. Clin Infect Dis 2012; 54(1): 150-151.
32. Poirel L, Benouda A, Hays C et al.: Emergence of NDM-1-producing Klebsiella pneumoniae in Morocco. J Antimicrob Chemother 2011; 66(12): 2781-2783.
33. Poirel L, Fortineau N, Nordmann P: International Transfer of NDM-1-Producing Klebsiella pneumoniae from Iraq to France. Antimicrob Agents Chemother 2011; 55(4): 1821-1822.
34. Poirel L, Özdamar M, Ocampo-Sosa AA et al.: NDM-1-Producing Klebsiella pneumoniae Now in Turkey. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56(5): 2784-2785.
