Astma (asthma bronchiale) jest chorobą oskrzeli, którą charakteryzują trzy podstawowe cechy: skurcz oskrzeli (odwracalny spontanicznie lub na skutek leczenia), obrzęk błony śluzowej oskrzeli i jej zapalne nacieczenie z nadmiernym wydzielaniem lepkiego śluzu oraz nadreaktywność oskrzeli w odpowiedzi na różne czynniki. Jest to przewlekła zapalna choroba dróg oddechowych. Główną rolę w etiopatogenezie astmy odgrywają komórki zapalne, które za pośrednictwem uwalnianych mediatorów zapalnych utrzymują w błonie śluzowej proces zapalny. Do komórek tych należą przede wszystkim komórki tuczne, granulocyty kwasochłonne oraz limfocyty T pomocnicze. Na skutek stanu zapalnego toczącego się w błonie śluzowej dochodzi do powstawania czopów śluzowych, obrzęku błony śluzowej oraz zmian strukturalnych oskrzeli. Zmienione zapalnie drzewo oskrzelowe cechuje się nadreaktywnością objawiającą skurczem oskrzeli i zmniejszeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe po ekspozycji na czynniki takie jak: roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt, pleśnie, pyłki, drażniące substancje chemiczne, infekcje wirusowe, wysiłek fizyczny, zanieczyszczenie środowiska, leki (np. aspiryna, leki blokujące receptory beta- adrenergiczne), silny stres emocjonalny i inne. Astma występuje u około 10-15% dzieci oraz u 5-10% dorosłych. Częściej pojawia się w krajach wysoko uprzemysłowionych i jest ona problemem ogólnoświatowym. Astma w dużym stopniu wpływa na jakość życia chorych. Wymaga ona znacznych nakładów finansowych na diagnostykę i leczenie. Jest to choroba, na którą można zachorować w każdym wieku, ale najczęściej pomiędzy 3-5 rokiem życia. Częstość jej występowania na świecie stale wzrasta, szczególnie wśród dzieci. Choroba ta powoduje nawracające epizody kaszlu, duszności, ucisku w klace piersiowej, świszczącego oddechu, które występują zwłaszcza w nocy i nad ranem. Objawy te mają charakter napadowy, a występujący skurcz oskrzeli powoduje ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, które ustępuje częściowo lub całkowicie pod wpływem leczenia lub samoistnie. Kliniczne objawy astmy mają charakter napadowy, natomiast toczący się w obrębie błony śluzowej oskrzeli proces zapalny ma charakter przewlekły. Objawy kliniczne mogą mieć różne nasilenie i występować z różną częstością. Na tej podstawie, w zależności od ciężkości przebiegu choroby, dokonano podziału astmy na cztery grupy. Sposób leczenia astmy oskrzelowej zależy od stopnia jej nasilenia. Za pomocą znanych i dostępnych aktualnie metod leczenia astma oskrzelowa może być skutecznie leczona i dobrze kontrolowana, co pozwala zapobiegać występowaniu objawów klinicznych astmy, zapobiegać ciężkim napadom astmy, stosować niewielkie dawki leków zwalczających objawy, pacjentom pozwala prowadzić normalne, aktywne życie oraz utrzymać (prawie) prawidłową czynność płuc. Klasyfikację astmy oskrzelowej wg kryteriów GINA przedstawiono w tabeli 1.

Prawidłowe leczenie astmy oskrzelowej pozwala zapobiec większości ataków astmy, zapobiec występowaniu objawów w ciągu dnia i nocy oraz zachować normalną aktywność fizyczną.

Sześcioczęściowy program leczenia astmy oskrzelowej. Program leczenia astmy oskrzelowej wg kryteriów GINA składa się z sześciu części:

1. edukacja pacjentów w celu uzyskania dobrej współpracy w zakresie leczenia astmy,

2. ocena i monitorowanie ciężkości astmy,

3. unikanie narażenia na czynniki ryzyka,

4. ustalenie indywidualnego długoterminowego planu leczenia astmy,

5. ustalenie postępowania w przypadku napadu astmy,

6. zapewnienie systematycznej opieki lekarskiej.

Celami skutecznego leczenia astmy są:

– zminimalizowanie lub nawet wyeliminowanie objawów astmy włącznie z objawami występującymi w nocy,

– zminimalizowanie występowania epizodów i ataków astmy,

– uniknięcie wizyt u lekarza oraz pobytów w szpitalu spowodowanych stanami nagłymi,

– brak jakiegokolwiek ograniczenia aktywności fizycznej i wysiłku fizycznego,

– uzyskanie prawie całkowicie prawidłowej czynności płuc,

– zminimalizowanie lub wręcz uniknięcie objawów niepożądanych stosowanych leków.

Ad. 1. Pacjent powinien być czynnie zaangażowany w leczenie astmy tak, aby można było zapobiec występowaniu problemów, aby mógł prowadzić aktywne życie. Zadaniem personelu medycznego jest nauczyć pacjenta w jaki sposób powinien on unikać czynników ryzyka, jak prawidłowo należy przyjmować leki, jakie są różnice pomiędzy lekami służącymi do kontrolowania astmy i lekami służącymi do zwalczania objawów, w jaki sposób pacjent może monitorować stan swojej choroby na podstawie objawów oraz ewentualnie pomiarów PEF, jak rozpoznać pogorszenie astmy i jakie należy podjąć kroki w przypadku pogorszenia oraz gdzie i jak należy zwrócić się o pomoc. Lekarz powinien wspólnie z pacjentem ustalić praktyczny i możliwy do zaakceptowania pod względem medycznym sposób leczenia astmy. Metody edukacji pacjenta z astmą oskrzelową są różnorodne i obejmują rozmowy, demonstracje, zajęcia grupowe, materiały opracowane na piśmie (broszury, ulotki), prezentacje na kasetach audio i video, edukację w ramach grup wsparcia pacjentów chorych na astmę oskrzelową (szkoły, stowarzyszenia astmy). Edukacja pacjenta ma na celu:

– pogłębienie wiedzy pacjenta na temat astmy oskrzelowej, sposobów jej leczenia oraz sposobów zapobiegania występowaniu objawów klinicznych astmy,

– poprawę umiejętności potrzebnych do właściwego leczenia astmy,

– poprawę stopnia zadowolenia pacjenta z leczenia i opieki,

– poprawę relacji lekarz-pacjent, w tym zwiększenie zaufania pacjenta do lekarza,

– poprawę współpracy lekarz-pacjent, zwiększenie współudziału pacjenta w leczeniu oraz ściślejsze przestrzeganie zaleceń lekarskich.

Ad. 2. Prawidłowe leczenie astmy oskrzelowej wymaga ciągłego, długotrwałego monitorowania astmy. Monitorowanie to obejmuje ocenę objawów klinicznych oraz w miarę możliwości ocenę czynności płuc. Ocenę czynności płuc należy dokonywać na podstawie pomiarów PEF (a jeśli to możliwe na podstawie wykonywania badania spirometrycznego) podczas każdej wizyty u lekarza. Łączna ocena objawów klinicznych oraz czynności płuc pozwala na ustalenie skuteczności dotychczasowego leczenia astmy (reakcja pacjenta na leczenie, dobór właściwego leczenia). Wartości PEF utrzymujące się stale na poziomie powyżej 80% świadczą o dobrej kontroli astmy. Długotrwałe systematyczne pomiary PEF, wykonywane przez pacjenta w warunkach domowych, mogą być przydatne we wczesnym rozpoznawaniu pogorszenia astmy jeszcze przed wystąpieniem objawów klinicznych. Bardzo duże znaczenie w prawidłowym kontrolowaniu astmy oskrzelowej mają regularne wizyty u lekarza (przynajmniej w odstępach 1-6 miesięcznych) nawet po ustaleniu prawidłowego postępowania i uzyskaniu dobrej kontroli astmy. Lepsze skutki leczenia i prowadzenia pacjentów z astmą oskrzelową można uzyskać stwarzając pacjentowi możliwość przedstawienia swoich uwag, obaw i oczekiwań związanych z chorobą i jej leczeniem. W celu ustalenia stopnia kontroli astmy lekarz powinien ustalić na podstawie rozmowy z pacjentem:

– czy pacjent przyjmuje dotychczas zalecone leki prawidłowo,

– czy objawy astmy są przyczyną przebudzeń w ciągu nocy,

– czy pacjent potrzebuje większych dawek leków zwalczających objawy astmy niż zazwyczaj,

– czy pacjent wymagał dodatkowych wizyt lekarskich z powodu astmy,

– czy występowały spadki wartości PEF poniżej najlepszych wartości tego pacjenta,

– czy pacjent może normalnie wykonywać swoje codzienne obowiązki.

W przypadku odpowiedzi wskazujących na złą (lub bardzo dobrą) kontrolę astmy lekarz upewniwszy się, że pacjent przyjmował dotychczas zalecone leki prawidłowo, powinien rozważyć zmianę sposobu leczenia. Bardzo ważnym elementem w prawidłowym leczeniu astmy oskrzelowej jest ustalenie czy pacjent przyjmuje badane leki prawidłowo tj. zgodnie z zaleceniami, czy prawidłowo wykonuje inhalacje leków oraz czy prawidłowo wykonuje pomiary PEF. Najlepszym sposobem oceny jest tutaj demonstracja tych czynności przez pacjenta w obecności lekarza z ewentualną weryfikacją i demonstracją prawidłowej techniki i poprawnego jej wykonania przez pacjenta. Lekarz powinien zapytać pacjenta o częstość przyjmowania leków oraz ewentualne przyczyny zmian w dawkowaniu. W sytuacji problemów z przyjmowaniem leków zgodnie z ustalonym sposobem dawkowania należy zmodyfikować plan leczenia uwzględniając praktyczne wskazówki pacjenta tak, aby stworzyć możliwy do zastosowania w praktyce plan leczenia. Należy również ustalić, czy pacjent nie ma żadnych obaw związanych z leczeniem oraz z chorobą i w razie potrzeby należy te problemy przedyskutować z pacjentem.

Ad. 3. W celu poprawy kontroli astmy oskrzelowej oraz zmniejszenia zapotrzebowania na leki pacjent powinien unikać narażenia na czynniki ryzyka tj. alergeny i czynniki drażniące wywołujące pogorszenie astmy. Właściwe postępowanie w astmie oskrzelowej obejmuje oprócz leczenia farmakologicznego również unikanie ekspozycji na czynniki ryzyka. Do najbardziej rozpowszechnionych czynników ryzyka należą: alergeny roztoczy kurzu domowego, dym tytoniowy, alergeny zwierzęce, alergeny karaluchów, alergeny środowiska zewnętrznego (pyłki, pleśnie), alergeny występujące wewnątrz pomieszczeń (pleśnie, grzyby, pyły), alergeny pokarmowe, leki, szczepionki, wysiłek fizyczny. Czynniki ryzyka występujące powszechnie w środowisku człowieka mogą mieć duże znaczenie w etiopatogenezie astmy oskrzelowej, jednakże ich całkowite wyeliminowanie jest trudne. Prewencja pierwotna ma na celu zapobieżenie rozwojowi choroby u osób podatnych, co w przypadku astmy oskrzelowej nie jest jak dotychczas możliwe. Ostatnie badania dowodzą, iż ekspozycja na składniki dymu tytoniowego w okresie płodowym oraz po urodzeniu wywiera niekorzystny wpływ przyczyniając się do rozwoju chorób przebiegających ze skurczem dróg oddechowych. Ponadto istnieje coraz więcej badań potwierdzających fakt, iż wystąpienie astmy jest najczęściej poprzedzone uczuleniem na alergen. W związku z powyższym, w astmie oskrzelowej prewencja pierwotna powinna skupiać się głównie na unikaniu ekspozycji na znane czynniki. Prewencja wtórna polega na zapobieganiu rozwinięcia się choroby u osób, u których wystąpiły wczesne objawy choroby czyli po uczuleniu na alergen a przed wystąpieniem objawów choroby. Prewencja wtórna astmy jest w chwili obecnej tematem wielu badań i obejmować ona będzie prawdopodobnie pierwsze lata życia człowieka. Kolejnym etapem prewencji jest prewencja trzeciorzędowa polegająca na unikaniu czynników ryzyka, a więc alergenów i innych nieswoistych czynników wyzwalających objawy astmy oskrzelowej, w sytuacji gdy choroba już się rozwinęła. Prewencja trzeciorzędowa powinna mieć miejsce już po wystąpieniu pierwszych objawów astmy oskrzelowej. W sytuacji gdy unikanie ekspozycji na alergeny jest niemożliwe należy rozważyć możliwość przeprowadzenia immunoterapii swoistej skierowanej na konkretne alergeny. W przypadku narażenia na alergeny roztoczy kurzu domowego istnieje wiele metod mających na celu zmniejszenie ekspozycji na te alergeny, chociaż całkowite ich wyeliminowanie jest trudne. Najskuteczniejszą metodą jest powlekanie materaców, poduszek i kołder w pokrowce wykonane ze specjalnych materiałów nieprzepuszczalnych dla roztoczy kurzu domowego, częste pranie pościeli nocnej w gorącej wodzie i suszenie jej w cieple i na słońcu, usunięcie dywanów, szczególnie w sypialniach, stosowanie filtrów powietrza i jonizatorów. Postępowanie w przypadku uczulenia na roztocza kurzu domowego powinno być kompleksowe i obejmować jak najwięcej z wymienionych metod. W przypadku uczulenia na alergeny zwierząt domowych należy unikać kontaktu z tymi zwierzętami, nie trzymać ich w domu a w szczególności w sypialni. Pacjenci cierpiący na astmę oskrzelową powinni unikać narażenia na dym tytoniowy, również sami nie powinni palić papierosów. Jeśli czynnikiem wywołującym objawy choroby jest alergen karaluchów, należy często i dokładnie sprzątać mieszkanie, stosować środki owadobójcze (przy czym sam pacjent powinien unikać kontaktu z tymi środkami). Pacjenci z astmą oskrzelową powinni unikać przyjmowania niektórych leków takich jak kwas acetylosalicylowy i inne niesterydowe leki przeciwzapalne czy też leki blokujące receptory beta-adrenergiczne. Liczbę zarodników grzybów można zmniejszyć poprzez czyszczenie powierzchni pokrytych pleśnią oraz utrzymując stale niską wilgotność powietrza (<50%). Zupełne wyeliminowanie alergenów środowiska zewnętrznego takich jak pyłki roślin i pleśnie nie jest możliwe. Ekspozycję na te alergeny można zmniejszyć zamykając drzwi i okna oraz pozostając w domu w okresie, gdy stężenie pyłków roślin i pleśni jest największe.

Ad. 4. Ustalenie indywidualnego długoterminowego planu leczenia astmy opiera się na podstawie stopnia ciężkości astmy, dostępności leków przeciwastmatycznych, możliwości systemu opieki zdrowotnej oraz indywidualnej sytuacji każdego pacjenta. W astmie oskrzelowej stosowane są leki, które można zaszeregować do dwu podstawowych grup:

a. leki kontrolujące chorobę czyli leki, które są przyjmowane stale, codziennie w celu uzyskania i utrzymywania kontroli astmy,

b. leki stosowane doraźnie (in. leki objawowe) czyli szybko działające leki rozszerzające oskrzela, które likwidują skurcz oskrzeli i spowodowane nim objawy kliniczne.

Do leków kontrolujących chorobę należą glikokortykosteroidy wziewne i stosowane ogólnie, kromoglikany, metyloksantyny, długo działające b₂-mimetyki wziewne i doustne oraz leki przeciwleukotrienowe.

Kontrolę astmy można zdefiniować jako: niewielkie objawy przewlekłe w tym objawy nocne (najlepiej bez objawów), rzadkie zaostrzenia, bez doraźnych interwencji lekarskich, niewielkie (najlepiej żadne) zapotrzebowanie na b₂-mimetyki stosowane doraźnie, bez ograniczeń w codziennej aktywności oraz w wysiłku fizycznym, dobowa zmienność PEF<20%, prawidłowa lub bliska prawidłowej wartość PEF, co najwyżej niewielkie skutki niepożądane stosowanych leków przeciwastmatycznych.

U pacjentów z astmą sporadyczną zazwyczaj nie zaleca się przewlekłego stosowania jakichkolwiek leków a leczenie zaostrzeń zależy od stopnia ich ciężkości. Chorzy ci mogą stosować doraźnie w celu zniesienia objawów b₂-mimetyki wziewne o szybkim działaniu. Niektórzy chorzy z astmą sporadyczną ale z ciężkimi zaostrzeniami powinni być leczeni jak pacjenci z astmą przewlekłą umiarkowaną.

Pacjenci z astmą przewlekłą lekką wymagają codziennego stosowania leku kontrolującego chorobę w celu uzyskania i utrzymania kontroli astmy. Najchętniej stosowanymi lekami w tej grupie chorych są glikokortykosteroidy wziewne. Leczeniem alternatywnym są metyloksantyny w postaci preparatów o przedłużonym uwalnianiu, kromony lub leki przeciwleukotrienowe.