Wirus Epsteina-Barr (EBV, inaczej human herpesvirus 4 – HHV-4) jest herpeswirusem należącym do podrodziny Gammaherpesvirinae i rodzaju Lymphocryptovirus. Znane są dwa typy wirusa: EBV-1 i EBV-2, różniące się w niewielkim stopniu chorobotwórczością. Wirion ma kształt sferyczny, jego zewnętrzną warstwę stanowi lipidowa osłonka, zawierająca glikoproteiny powierzchniowe, które odpowiadają za adsorpcję do receptorów komórkowych i wnikanie wirusa do komórki. Kapsyd ma symetrię dwudziestościenną i jest zbudowany ze 162 kapsomerów. Między kapsydem a osłonką znajduje się warstwa białkowa, zawierająca białka o aktywności enzymatycznej, niezbędne we wczesnych etapach zakażenia komórki. Genom EBV ma postać dwuniciowej, liniowej cząsteczki DNA o długości 172 par zasad i koduje prawie 100 białek (1, 2).

Historia odkrycia HHV-4 zaczęła się w Afryce w latach 50. XX wieku. Irlandzki chirurg, Denis Burkitt, prowadził tam prace nad endemicznym nowotworem występującym u dzieci, lokalizującym się w obrębie szczęki oraz żuchwy. W kontekście badań prowadzonych w tamtych latach nad chłoniakami pojawiającymi się u drobiu w przebiegu choroby Mareka (także wywoływanej przez herpeswirusa), charakter chłoniaka Burkitta zainspirował wirusologów: Michaela Anthony’ego Epsteina, Berta Achonga oraz Yvonne Barr do poszukiwań czynnika wirusowego odpowiedzialnego za ten niezwykle agresywny nowotwór. Uwidocznienie przy użyciu mikroskopii elektronowej wirionów o morfologii charakterystycznej dla herpeswirusów w tkance pobranej bezpośrednio z chłoniaka Burkitta, a także późniejsze potwierdzenie ich obecności w komórkach chłoniaka utrzymywanych w warunkach in vitro wskazało na rolę nowo odkrytego (1964) herpeswirusa w etiologii nowotworu (3, 4). Na ostateczne potwierdzenie jednoznacznego związku EBV z chłoniakiem Burkitta trzeba było jednak czekać przez kolejne 14 lat, do czasu opublikowania wyników badań przeprowadzonych pod auspicjami WHO na grupie 42 000 afrykańskich dzieci (5). Znacznie wcześniej, bo już w 1968 roku powiązano EBV z mononukleozą zakaźną (6). Tutaj dużą rolę odegrał przypadek: techniczka, której surowica użyta została jako kontrola ujemna w pierwszej fazie badań serologicznych, zachorowała w międzyczasie na mononukleozę. Po jej powrocie do zdrowia przeprowadzono kolejne badanie i w pobranej na bieżąco próbce surowicy wykryto przeciwciała swoiste dla EBV. Ta obserwacja skierowała badaczy na właściwy trop i doprowadziła do szybkiego wskazania na HHV-4 jako czynnika etiologicznego mononukleozy zakaźnej.

Analizując zagadnienia związane z diagnostyką pierwotnych zakażeń EBV, warto wziąć pod uwagę podstawowe mechanizmy interakcji między wirusem a jego gospodarzem. Jedną z najważniejszych cech HHV-4 (podobnie jak w przypadku pozostałych herpeswirusów zakażających człowieka) jest jego nadzwyczajna adaptacja do organizmu człowieka, wynikająca z faktu, iż EBV jest związany z gatunkiem ludzkim – według ostrożnych szacunków – od tysięcy lat (7). W tym czasie EBV rozwinął szereg sposobów umożliwiających mu utrzymanie wieloletniego zakażenia wybranych komórek bez wywoływania stanu zapalnego ani innych negatywnych skutków dla ustroju gospodarza.

W przebiegu zakażenia pierwotnego, głównym celem dla EBV są komórki nabłonkowe i limfocyty B. Prócz tego wirus może zakażać limfocyty T, komórki NK, komórki dendrytyczne oraz makrofagi. W początkowym okresie zakażenia wirus wnika do komórek nabłonkowych jamy nosowo-gardłowej, gdzie dochodzi do namnażania cząstek wirusowych, lizy zakażonych komórek nabłonkowych, a następnie rozprzestrzeniania się zakażenia do sąsiadujących struktur anatomicznych, np. ślinianek. Zapalenie gardła jest najprawdopodobniej wynikiem intensywnego miejscowego namnażania cząstek wirusowych w komórkach nabłonkowych i limfatycznych. Wnikanie EBV do limfocytów B odbywa się za pośrednictwem receptora CD21, który nie występuje na powierzchni większości komórek nabłonkowych. Przedstawiono kilka hipotez dotyczących mechanizmu adsorpcji i wnikania EBV do komórek nabłonkowych nieposiadających CD21 (8, 9). Wykazano na przykład, że podczas pierwotnej infekcji zlokalizowanej w obrębie nosogardzieli większość wirionów EBV, po adsorpcji do limfocytów B, nie wnika do ich wnętrza, lecz limfocyty takie tworzą agregaty z komórkami nabłonkowymi, umożliwiając wirusom masywne zakażenie produktywne komórek nabłonkowych, co prowadzi do uwalniania dużej ilości cząstek EBV. Poza tym, wirus posiada możliwość aktywacji powierzchniowych integryn komórek nabłonkowych, które wchodzą w interakcje z limfocytami (10). Integryny pośrednio wpływają na reorganizację cytoszkieletu komórki nabłonkowej, dzięki czemu wnikanie EBV zachodzi bez endocytozy (11). Limfocyty B mogą być celem zakażenia produktywnego, które ostatecznie kończy się lizą komórki, ale mogą też ulec nieswoistej aktywacji, proliferacji oraz ekspansji. Jest to zjawisko patologiczne: przeciwciała produkowane przez aktywowane EBV komórki plazmatyczne są skierowane przeciwko losowym antygenom, a zakażone limfocyty są z jednej strony celem ataku komórek cytotoksycznych, zaś z drugiej, po pewnym czasie ulegają anergii. Należy zaznaczyć, że proliferujące limfocyty B (obok komórek zakażanych de novo) są znaczącym rezerwuarem wirusa w organizmie – ich liczba wzrasta wraz z rozwojem infekcji, ulegają także rozsiewowi poprzez krew i limfę (12).

Na tym etapie zakażenia rozpoczyna się masywna immunologiczna odpowiedź swoista skierowana przeciwko EBV, którego antygeny wykazują silną immunogenność. Zadanie układu odpornościowego jest złożone i polega na jednoczesnym ograniczaniu zakażenia poprzez eliminację limfocytów noszących wirus, kontroli poziomu ich nieswoistej proliferacji oraz hamowaniu rozwoju niekontrolowanej kaskady zapalnej (12). Wymagane dla skutecznej walki z EBV utrzymanie perfekcyjnej równowagi w odpowiedzi immunologicznej jest też powodem, dla którego zakażenia EBV przebiegają najciężej u osób z niedoborami funkcji limfocytów T-pomocniczych (np. w chorobie Duncana). W początkowej fazie zakażenia dochodzi do syntezy znacznej ilości przeciwciał nieswoistych klasy IgM (przeciwciała hetrofilne), a następnie – wraz z prawidłową aktywacją limfocytów przez antygeny EBV – do syntezy przeciwciał swoistych. Swoista odpowiedź komórkowa polega przede wszystkim na aktywności limfocytów cytotoksycznych CD8+, czego skutkiem jest także przejściowa zmiana we wzajemnym stosunku limfocytów CD4+/CD8+ (13-17). Oprócz bezpośredniej aktywności cytotoksycznej, limfocyty CD8+ wydzielają duże ilości cytokin (IFN-γ, TNF-α, IL-1, IL-2, IL-6, GM-CSF), przy czym obserwuje się subpopulacje fenotypowe limfocytów syntetyzujących różne profile cytokin. Uważa się, że to właśnie aktywność limfocytów CD8+ jest odpowiedzialna za większość objawów mononukleozy zakaźnej (16, 17); udowodniono, że zwiększona liczba tych komórek pozostaje w korelacji z nasileniem objawów mononukleozy zakaźnej (18). Zadaniem innych komórek (komórki NK, limfocyty CD 4+) jest kontrola liczebności limfocytów B zakażonych wirusem.

Swoista odpowiedź humoralna w trakcie infekcji EBV polega na produkcji przeciwciał skierowanych przeciwko wszystkim antygenom wirusa (zarówno wchodzącym w skład dojrzałego wirionu, jak i produkowanym tylko wewnątrz zakażonych komórek). Z diagnostycznego punktu widzenia istotną rolę odgrywa wykrywanie przeciwciał skierowanych przeciwko antygenowi kapsydu (VCA), antygenowi wczesnemu (EA) oraz antygenowi jądrowemu (EBNA).

Zakażenie pierwotne wirusem Epsteina-Barr, o ile przebiega w formie objawowej, najczęściej przybiera formę zespołu określanego jako „mononukleoza zakaźna”. Choroba objawia się wysiękowym zapaleniem gardła, powiększeniem węzłów chłonnych, migdałków, wystąpieniem charakterystycznego nalotu na migdałkach i tylnej ścianie gardła, hepato- i splenomegalią oraz długo utrzymującą się gorączką. Powiększenie śledziony występuje u 50%, a powiększenie wątroby u 10% dzieci chorych na mononukleozę, przy czym dane te należy traktować orientacyjnie, gdyż różne źródła informacji podają różny odsetek chorych z tymi objawami (7). Charakterystyczne w przebiegu mononukleozy są zmiany w obrazie krwi obwodowej. Przebieg choroby może być zróżnicowany, od subklinicznego do zagrażającego życiu, lecz w większości przypadków ma charakter samoograniczającej się infekcji o wydłużonym czasie trwania (w porównaniu z innymi ostrymi pierwotnymi zakażeniami wirusowymi). Na zakażenie EBV narażone są zasadniczo dwie grupy wiekowe: dzieci w wieku od 2 do 7 lat oraz nastolatki i młodzi dorośli. Do zakażenia małych dzieci dochodzi najczęściej w wyniku kontaktu z wydzielinami (najczęściej śliną) osoby zakażonej, na drodze bezpośredniej lub przez przedmioty, np. skażone zabawki. Za główną drogę przenoszenia w starszej grupie wiekowej uważa się bliski kontakt, w tym pocałunki. Wydalanie wirusa ze śliną może trwać przez wiele miesięcy po ustąpieniu objawów, obserwuje się także bezobjawowe wydzielanie wirusa w wyniku jego reaktywacji (7). Okres wylęgania mononukleozy zakaźnej wynosi od 30 do 50 dni. Częstość zachorowań nie ma związku z porą roku, płcią czy pochodzeniem etnicznym (19, 20).

Wiek, w którym dochodzi do pierwotnej infekcji HHV-4, zależy przede wszystkim od statusu socjoekonomicznego populacji. W krajach rozwijających się dzieci ulegają zakażeniu znacznie wcześniej i w większym odsetku niż w krajach zamożnych, ale przebiega ono zazwyczaj bezobjawowo i można je potwierdzić tylko poprzez wykazanie serokonwersji.

Po przejściu zakażenia pierwotnego wirus pozostaje w stanie latencji, a w sprzyjających warunkach ulega reaktywacjom, które zazwyczaj są bezobjawowe, lecz wiążą się z wydzielaniem wirusa ze śliną i innymi wydzielinami.