Wirus cytomegalii (CMV) jest najczęstszym wirusowym patogenem izolowanym od pacjentów w stanie głębokiej immunosupresji, leczonych przeszczepami narządów miąższowych i szpiku kostnego. Pomimo postępu w możliwości monitorowania tego zakażenia i stosowania profilaktycznej terapii przeciwwirusowej, CMV pozostaje nadal główną przyczyną wpływającą bezpośrednio lub pośrednio na zachorowalność i śmiertelność biorców przeszczepów.

Zakażenie CMV może być wynikiem przeniesienia wirusa wraz z przeszczepianym narządem, przetaczaną krwią lub preparatami krwiopochodnymi. U biorców seropozytywnych, którzy wcześniej zetknęli się z wirusem, leczenie immunosupresyjne lub reakcja zapalna inicjowana alloantygenami przeszczepu z uwalnianiem cytokin prozapalnych są częstym czynnikiem prowadzącym do reaktywacji latentnej formy wirusa i niekontrolowanej jego replikacji (1). W warunkach pełnego zdrowia równowaga pomiędzy latencją a reaktywacją CMV jest kontrolowana przez sprawnie funkcjonujące mechanizmy odporności swoistej i nieswoistej. Na poziomie komórkowym, równowagę tę mogą zaburzać specyficzne czynniki transkrypcyjne (AP-1, NFκB) indukowane TNF-α i/lub IFN-γ, które uaktywniając zablokowany w fazie latentnej promotor dla genów z regionu IE1 i IE2 (ang. immediate early – IE), umożliwiają ich pełną transkrypcję i dalsze etapy cyklu replikacyjnego, z uwalnianiem potomnych cząstek wirusowych (2).

Aktywne (produktywne) zakażenie CMV może przybierać trzy formy: pierwotnej infekcji u osoby seronegatywnej, zakażenia wtórnego związanego z reaktywacją latetnej postaci CMV lub zakażenia egzogennego, będącego konsekwencją nadkażenia odmiennym szczepem wirusa.

Najważniejszymi czynnikami ryzyka wystąpienia produktywnego zakażenia CMV po przeszczepie są: status serologiczny biorcy i dawcy przeszczepu, zgodność w układzie HLA pomiędzy dawcą a biorcą, rodzaj i czas utrzymywania terapii immunosupresyjnej, stosowanie surowic antylimfocytarnych, stopień zaawansowania procesu odrzucania przeszczepu i choroby przeszczep przeciw biorcy (GvHD) po wszczepieniu komórek krwiotwórczych oraz związana z tym konieczność agresywnej immunosupresji. W przypadku przeszczepień narządów unaczynionych, najwyższe ryzyko zakażenia istnieje dla biorców seronegatywnych, którzy otrzymali narząd od dawcy seropozytywnego, co wynika z braku u takiej osoby swoistej odporności komórkowej i humoralnej (3, 4). Po wszczepieniu komórek krwiotwórczych ryzyko to jest paradoksalnie największe dla biorców seropozytywnych, niezależnie od statusu serologicznego dawcy komórek, ze względu na częste reaktywacje zakażeń latentnych, którym sprzyja głęboka i długo utrzymująca się immunosupresja (5). Również rodzaj przeszczepionego narządu (płuca > trzustka > wątroba > serce > nerka) czy użytych komórek krwiotwórczych (usuwanie limfocytów T z materiału przeszczepowego, stosowanie krwi pępowinowej) wpływają istotnie na różne prawdopodobieństwo rozwoju zakażenia i choroby cytomegaliowej. W ostatnim czasie zwraca się także uwagę na rolę współwystępujących innych zakażeń herpeswirusowych (HHV-6, HHV-7, EBV) jako kofaktorów replikacji CMV (6, 7).

W diagnostyce i monitorowaniu infekcji, do oceny nasilenia wiremii stosuje się obecnie metody ilościowe, najczęściej PCR w czasie rzeczywistym, umożliwiające określenie liczby kopii DNA CMV/ml pełnej krwi lub osocza, rzadziej wykrywanie wirusowego antygenu pp65 w leukocytach izolowanych z krwi obwodowej. W zaleceniach postępowania z pacjentem po przeszczepie wskazuje się na konieczność systematycznego wykonywania badań, zwłaszcza w ciągu pierwszych 3-6 miesiącach po transplantacji (8).

Spośród leków przeciwwirusowych, w leczeniu zakażeń znajdują zastosowanie: gancyklowir i jego pochodna – walgancyklowir (leki I rzutu), a w przypadku niepowodzeń – foskarnet i cydofowir (leki II rzutu). Choć mechanizm działania przeciwwirusowego tych leków jest nieco odmienny, punktem docelowym dla wszystkich z nich jest wirusowa polimeraza DNA, kluczowy enzym odpowiedzialny za syntezę genomowego DNA.

Zapobieganie rozwojowi najcięższej formy zakażenia, tj. wielonarządowej chorobie cytomegaliowej, jest głównym celem postępowania klinicznego i profilaktycznej terapii przeciwwirusowej. W zależności od rodzaju transplantacji i doświadczenia danego ośrodka, przyjmowane są różne protokoły postępowania farmakologicznego. Profilaktyka uniwersalna, stosowana częściej u biorców przeszczepów narządowych, szczególnie tych z grup wysokiego ryzyka, polega na podawaniu leków I rzutu (gancyklowir, walgancyklowir) wszystkim pacjentom już od momentu przeprowadzenia transplantacji, zwykle przez pierwsze 3-6 miesięcy. Alternatywą dla tego schematu jest tzw. terapia wyprzedzająca (ang. preemptive therapy), polegająca na selektywnym stosowaniu leków przeciwwirusowych u osób z potwierdzoną laboratoryjnie replikacją CMV, zanim pojawią się symptomy zakażenia. Warunkiem powodzenia takiego postępowania jest stałe, regularne monitorowanie pacjenta. Decyzja o rozpoczęciu leczenia wyprzedzającego jest obecnie podejmowana na podstawie wartości liczby kopii uznawanej za znamienną lub progową („cut off”), ewentualnie po wykazaniu tzw. dziennego przyrostu replikacji (9). Ten schemat profilaktyki jest stosowany w wielu ośrodkach, w których przeprowadza się transplantacje komórek szpikowych, ze względu na mniejsze i krócej trwające narażenie biorcy na działanie mielotoksyczne gancyklowiru; może być także wdrożony w przypadku seropozytywnych biorców narządów unaczynionych, o umiarkowanym ryzyku zakażenia.

CMV charakteryzuje się stosunkowo niską patogennością, czego wyrazem jest zwykle bezobjawowy przebieg zakażenia u osób immunokompetentnych. W patomechanizmie odgrywają rolę bezpośrednie oddziaływanie wirusa na komórkę oraz reakcje pośrednie, w postaci odczynu zapalnego z uwalnianiem cytokin typu Th1 i stymulacją układu immunologicznego, co w przypadku przedłużonej replikacji może doprowadzać w konsekwencji do rozwoju zmian immunopatologicznych. Działanie cytotoksyczne wirusa w komórce jest szczególnie widoczne w przypadkach zakażeń wrodzonych i w stanach głębokiej immunosupresji. Manifestuje się wówczas w postaci inwazyjnej choroby cytomegaliowej, a ryzyko jej rozwoju koreluje bezpośrednio z poziomem wiremii. W zakażeniach chronicznych, które mogą lokalizować się w odizolowanych miejscach (np. w nerce, mózgu, oku, przeszczepionym narządzie) i przebiegać z niskimi wartościami wiremii, przeważa udział mechanizmów związanych z uwalnianiem cytokin i działaniem cytotoksycznym limfocytów T (10).