Zakażenia dróg moczowych, obok infekcji układu oddechowego, są jednym z najczęstszych powodów wizyt u lekarza. Są one również jedną z najczęstszych przyczyn bakteriemii. Ponadto, uważa się je za drugą co do częstości przyczynę gorączki u niemowląt i małych dzieci. W każdym przypadku stanu gorączkowego bez towarzyszących objawów zakażenia układu oddechowego należy więc wykluczyć występowanie u chorego zakażenia dróg moczowych.

Anatomicznie drogi moczowe dzielimy na górne i dolne, podobny podział odnosi się również do zakażeń dróg moczowych.

Zakażenia górnych dróg moczowych obejmują miąższ nerki (odmiedniczkowe zapalenie nerek, ropień nerki) i okolicę okołonerkową (ropień okołonerkowy), zakażenia dolnych dróg moczowych natomiast dotyczą pęcherza moczowego (zapalenie pęcherza moczowego) i cewki moczowej (zapalenie cewki moczowej).

Trzeba jednak pamiętać, że podział zakażeń układu moczowego na infekcje górnego i dolnego odcinka dróg moczowych bywa czasami problematyczny. W wielu przypadkach jednoznaczna ocena przynależności danego zachorowania do jednej lub drugiej grupy nie jest możliwa. Z praktycznego punktu widzenia łatwiej określać je po prostu mianem zakażeń dróg moczowych.

Z klinicznego punktu widzenia rozróżniamy:

1. pojedyncze epizody zakażeń dróg moczowych oraz ich przewlekłe lub nawrotowe zakażenia,

2. proste i złożone zakażenia dróg moczowych.

Ad. 1.

Pojedynczy epizod zakażenia dróg moczowych pojawia się jednorazowo i nie nawraca, ulega on samowyleczeniu albo do wyleczenia dochodzi na skutek podawania antybiotyków.

W przewlekłych lub nawracających zakażeniach dróg moczowych mamy do czynienia z powtarzającymi się epizodami bakteriurii z obecnością lub bez obecności objawów klinicznych, charakterystycznych dla zakażenia dróg moczowych.

Przewlekłe (nawracające) zakażenia dróg moczowych możemy podzielić na dwie grupy:

A. Nawrót zakażenia

Przyczyną jest wciąż ten sam drobnoustrój, a ognisko zakażenia znajduje się najczęściej w miąższu nerki lub – u mężczyzn – w obrębie gruczołu krokowego. Jest to więc przewlekłe zakażenie z okresowymi zaostrzeniami.

B. Nadkażenie

Powtarzające się epizody zakażeń, wywołanych różnymi drobnoustrojami, na ogół dotyczą one pęcherza moczowego.

Ad. 2.

A. Proste zakażenia dróg moczowych występują przede wszystkim u młodych, aktywnych seksualnie kobiet, bez stwierdzonych anomalii w obrębie układu moczowo-płciowego. Zakażenia te na ogół wywoływane są przez drobnoustroje wrażliwe na powszechnie stosowane antybiotyki.

B. Złożone zakażenia dróg moczowych występują u osób z anatomicznymi lub neurologicznymi zaburzeniami w obrębie układu moczowo-płciowego, które wymagają stałego cewnikowania. Leczenie zakażeń dróg moczowych u takich chorych wymaga w większości przypadków hospitalizacji.

Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi zakażeń dróg moczowych są bakterie, zdecydowanie rzadziej są nimi grzyby, wirusy lub pasożyty. Docierają one do układu moczowego następującymi drogami:

– wstępującą (przez cewkę moczową),

– krwiopochodną,

– limfatyczną,

– przez ciągłość.

Najważniejsze znaczenie ma droga wstępująca. Na ogół pierwszym etapem zakażenia jest kolonizacja ujścia cewki (u kobiet przedsionka pochwy, u mężczyzn okolicy podnapletkowej) przez bakterie należące do własnej flory pacjenta, pochodzącej głównie z przewodu pokarmowego. Następnie dochodzi do inwazji pęcherza moczowego przez cewkę. Ryzyko zainicjowania zakażenia drogą wstępującą jest większe u kobiet ze względu na bliskie sąsiedztwo ujścia pochwy, odbytnicy i cewki moczowej oraz z uwagi na to, że cewka moczowa u kobiet jest krótsza niż u mężczyzn. Z tych samych powodów istnieje duża łatwość mechanicznego wprowadzenia bakterii do pęcherza podczas stosunku płciowego.

Kiedy bakterie znajdą się w pęcherzu, mogą drogą wstępującą docierać poprzez moczowody do miąższu nerki, prawdopodobnie w wielu przypadkach pomocny jest wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy.

Zakażenia drogą wstępującą:

– najczęściej wywoływane są przez Gram-ujemne pałeczki jelitowe, wśród których zdecydowanie dominuje Escherichia coli;

– nawracające zakażenia, wywołane przez Proteus spp. i Klebsiella spp.(z uwagi na obecność ureazy, pod wpływem której dochodzi do alkalizacji moczu) mogą prowadzić do rozwoju kamicy układu moczowego;

– pałeczki Gram-ujemne, należące do rodzajów: Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas oraz Gram-dodatnie ziarniaki: Staphylococcus epidermidis i Enterococcus foecalis wywołują najczęściej szpitalne zakażenia dróg moczowych, co jest związane z ich opornością na antybiotyki, która z kolei sprzyja ich występowaniu w środowisku szpitalnym;

– Staphylococcus saprophyticus często wywołuje zakażenia dróg moczowych u młodych kobiet, prowadzących aktywne życie seksualne;

– bezwzględne beztlenowce niezwykle rzadko są przyczyną zakażeń dróg moczowych nabywanych drogą wstępującą.

Zakażenia drogą krwiopochodną:

– występują rzadko, przede wszystkim u noworodków i chorych z upośledzoną odpornością;

– są najczęściej wywoływane przez bakterie Gram-dodatnie (gronkowce, paciorkowce), prątki z rodzaju Mycobacterium lub drożdżaki z rodzaju Candida;

– rzadko dochodzi tą drogą do zakażenia pałeczkami Gram-ujemnymi.

Zapalenie cewki moczowej w rzeczywistości jest zakażeniem przenoszonym drogą płciową i najczęściej wywołują je patogeny, związane z tą drogą zakażenia, głównie Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis.

W warunkach fizjologii bakterie okresowo przedostają się do dolnych dróg moczowych, ale są stamtąd skutecznie eliminowane dzięki lokalnym mechanizmom odpornościowym. Należą do nich:

– prawidłowy mechanizm opróżniania pęcherza moczowego („wypłukiwanie” bakterii z pęcherza),

– szczelność ujść pęcherzowych moczowodów,

– kwaśny odczyn moczu, hamujący namnażanie się większości bakterii,

– aktywne niszczenie drobnoustrojów przez komórki nabłonkowe,

– warstwa mukopolisacharydów, powlekająca nabłonek pęcherza moczowego, zapobiegająca przyleganiu bakterii,

– obecność w dolnym odcinku cewki moczowej fizjologicznej flory bakteryjnej, hamującej adhezję bakterii patogennych,

– aktywność fagocytarna leukocytów oraz obecność immunoglobulin wydzielniczych (IgA) na powierzchni śluzówki dróg moczowych.

Możemy je podzielić na:

1. Czynniki związane z cechami drobnoustrojów, ułatwiającymi inwazję dróg moczowych.

2. Predyspozycje pacjenta.

Ad. 1.

Do czynników tych należą:

– specjalny rodzaj fimbrii (posiadają je np. niektóre serotypy E. coli, „wyspecjalizowane” w zakażaniu dróg moczowych) ułatwiający przyleganie (adhezję) do nabłonka wyściełającego drogi moczowe,

– hemolizyny, produkowane przez niektóre uropatogeny, uszkadzające błony komórkowe nabłonka dróg moczowych,

– otoczki bakteryjne, chroniące bakterie przed fagocytozą,

– wytwarzanie ureazy, powodujące alkalizację moczu i inaktywację składowych dopełniacza,

– inaktywacja wydzielniczego IgA na powierzchni nabłonka dróg moczowych (np. Pseudomonas aeruginosa),

– zdolność przetrwania wewnątrz fagocytów (np. Mycobacterium tuberculosis),

– wytwarzanie substancji, działających antyfagocytarnie (białko M paciorkowców).

Ad. 2.

Z czynników predysponujących do zakażenia dróg moczowych najważniejsze są czynniki mechaniczne, a więc te, które:

a) blokują normalny przepływ moczu,

b) powodują niekompletne opróżnianie pęcherza moczowego,

c) ułatwiają dostęp bakterii do pęcherza.

Ad. a)

Kamienie nerkowe i pęcherzowe, guzy (zapalne, nowotworowe) w obrębie dróg moczowych lub w ich bezpośrednim sąsiedztwie (np. przerost gruczołu krokowego), ciąża.

Ad. b)

Zaburzenia neurologiczne (powodujące niepełne opróżnianie pęcherza i zaleganie dużej ilości moczu w pęcherzu), odpływ pęcherzowo-moczowodowy, zaburzona praca zwieracza cewki moczowej (nietrzymanie moczu).

Ad. c)

Aktywne życie seksualne kobiet, cewnikowanie pęcherza moczowego (okresowe lub stałe) i inne rodzaje instrumentacji dróg moczowych.

Do innych niż mechaniczne czynników predysponujących zaliczamy te, które bezpośrednio lub pośrednio zwiększają wirulencję uropatogenów. Należą do nich:

– choroby lub nałogi upośledzające odporność (cukrzyca, alkoholizm, palenie papierosów),

– antybiotykoterapia,

– antykoncepcja hormonalna.

Zakażenia układu moczowego występują u ok. 1% noworodków i niemowląt (częściej u chłopców). W grupie dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym stwierdza się je częściej u dziewczynek. Rozwijają się one najczęściej na podłożu wad wrodzonych zlokalizowanych w obrębie dróg moczowych i są na ogół objawowe. Dzieci, u których stwierdza się w dzieciństwie obecność bakterii w moczu, należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia zakażeń dróg moczowych w dorosłym wieku. U kobiet, u których w dzieciństwie występowały zakażenia dróg moczowych, częściej niż u pozostałych kobiet dochodzi do wystąpienia objawowych zakażeń układu moczowego po rozpoczęciu współżycia płciowego lub po zajściu w ciążę.

U ok. 20% kobiet w tej grupie wiekowej występują objawowe zakażenia dróg moczowych. U mężczyzn występują one bardzo rzadko i zazwyczaj rozwijają się na podłożu nieprawidłowości anatomicznych lub chorób gruczołu krokowego i związanej z nimi instrumentacji.

Częstość występowania zakażeń dróg moczowych w tej grupie wiekowej bardzo istotnie wzrasta u obu płci. Wzrost częstości zakażeń u mężczyzn wiąże się z przede wszystkim z przerostem gruczołu krokowego i brakiem aktywności bakteriobójczej jego wydzieliny.

Zależą one między innymi od wieku chorego.

U noworodków, niemowląt i dzieci do lat dwóch obecne są na ogół jedynie objawy nieswoiste, do których zaliczamy: opóźnienie wzrostu i rozwoju, wymioty, biegunkę, gorączkę. W 20-30% przypadków zakażeń układu moczowego w okresie noworodkowym występuje bakteriemia.

U dzieci w wieku powyżej 2 lat objawy mają charakter zdecydowanie bardziej zlokalizowany niż w młodszej grupie wiekowej. Obecne są objawy dyzuryczne (bolesne parcie na mocz, pieczenie i ból podczas oddawania moczu, częstomocz, nietrzymanie moczu) oraz bóle brzucha i/lub okolicy lędźwiowej. Objawom tym może towarzyszyć gorączka. Te same objawy mogą wystąpić u dorosłych z zakażeniami dolnych dróg moczowych.

U dorosłych z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek dominującymi objawami są ból bądź nadwrażliwość okolicy lędźwiowej i gorączka, ale często towarzyszą im lub wyprzedzają je o 1-2 dni objawy zakażenia dolnych dróg moczowych.

Należy pamiętać, że kliniczne rozpoznanie zakażenia dróg moczowych jest bardzo trudne i że wyżej wymienione objawy nie są pewnymi wskaźnikami infekcji. Występują przypadki odmiedniczkowego zapalenia nerek, przebiegające bezobjawowo lub z objawami typowymi dla zakażenia dolnych dróg moczowych. Ból promieniujący od nerki do nadbrzusza może imitować ból w przebiegu zapalenia pęcherzyka żółciowego lub wyrostka robaczkowego. Zdecydowana większość ludzi starszych z zakażeniami dróg moczowych to chorzy bezobjawowi. Natomiast u ok. 50% kobiet z objawami dyzurycznymi nie stwierdza się zakażeń dróg moczowych. Mimo, że objawy dyzuryczne są najczęstszą przyczyną kierowania chorych na badanie bakteriologiczne moczu, trzeba pamiętać, że objawy te nie są swoiste dla zakażenia dróg moczowych. Objawy te mogą towarzyszyć również zakażeniom takimi drobnoustrojami jak wirusy opryszczki, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (zakażeń tych nie wykrywa się jednak podczas rutynowo wykonywanych posiewów moczu). Stany zapalne cewki moczowej, powstałe na skutek działania czynników fizycznych lub chemicznych, bądź z powodu urazów, również wywołują objawy dyzuryczne. Z kolei, u chorych z założonym na stałe cewnikiem mogą być obecne takie objawy, jak ból okolicy lędźwiowej i gorączka bez obecności bakterii w moczu lub też mamy do czynienia z bakteriurią bez obecności jakichkolwiek objawów zakażenia dróg moczowych.

Na podstawie objawów klinicznych nie jest możliwe określenie rodzaju drobnoustroju wywołującego zakażenie, dlatego też w każdym przypadku dla potwierdzenia podejrzenia zakażenia dróg moczowych należy wykonać badania dodatkowe, w tym ilościowe i jakościowe badanie bakteriologiczne moczu.

Najczęstszym materiałem do badań bakteriologicznych jest próbka moczu, pobrana z tzw. „środkowego strumienia”. Próbka taka powinna być pobrana do jałowego pojemnika podczas pierwszego porannego oddawania moczu (po wcześniejszym dokładnym umyciu okolic ujścia cewki moczowej wodą z mydłem). Pierwszą część moczu oddajemy do sedesu, pozwalając by spłukała bakterie, kolonizujące dolny odcinek cewki moczowej.