© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6/2015, s. 395-398
*Dariusz Kata1, Ewelina Lieber2, Katarzyna Duda2, Tomasz Goc2, Anna Wacławik1, Sławomira Kyrcz-Krzemień1, Andrzej Witek3
Ostra białaczka szpikowa w przebiegu ciąży. Opis przypadku i przegląd piśmiennictwa
Acute myeloid leukemia during pregnancy. A case report and review of the literature
1Katedra i Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Sławomira Kyrcz-Krzemień
2Studenckie Towarzystwo Naukowe, Katedra i Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
Opiekun Towarzystwa: prof. dr hab. med. Grzegorz Helbig
3Katedra Ginekologii i Położnictwa, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Andrzej Witek
Streszczenie
Nowotwory złośliwe u ciężarnych występują z częstością ok. 1/1000 przypadków, przy czym białaczki wikłają przebieg ok. 1/75 000-100 000 ciąż. Wśród białaczek dominuje ostra białaczka szpikowa, która ze względu na swój agresywny przebieg wymaga niezwłocznego zastosowania intensywnego leczenia cytostatycznego, co w przypadku pacjentek ciężarnych wiąże się z istotnymi problemami terapeutyczno-etycznymi.
W pracy przedstawiono przypadek 21-letniej chorej z rozpoznaną w 21. tygodniu ciąży ostrą białaczką szpikową. W początkowym etapie leczenia białaczki zastosowano sterydoterapię, z zamierzeniem odroczenia wdrożenia chemioterapii indukującej do czasu porodu. W 29. tygodniu ciąży doszło do pogorszenia stanu pacjentki, związanego z wystąpieniem zapalenia płuc, i ze wskazań życiowych wykonano cesarskie cięcie, zakończone urodzeniem żywego dziecka. Następnie przeprowadzono indywidualizowane cytostatyczne leczenie indukujące, powikłane niestety obustronnym zapaleniem płuc i wstrząsem septycznym, wśród objawów którego pacjentka zmarła.
Z uwagi na rzadkość występowania ostrych białaczek w przebiegu ciąży, wciąż brak jest jednolitych standardów postępowania, którymi powinni kierować się lekarze w trakcie ich leczenia. W doborze właściwej, indywidualizowanej terapii powinno uwzględniać się zarówno stopień zaawansowania ciąży, jak i stan kliniczny matki i dziecka.
Summary
Malignant neoplasms are estimated to occur in about 1 of 1000 pregnancies and leukemias complicate as many as 1 of every 75 000-100 000 pregnancies. Among leukemias, acute myeloid leukemia predominates and due to its aggressive course requires immediate implementation of intensive cytostatic treatment, what in obstetric patients is associated with substantial therapeutic and ethical dilemmas.
We report a case of a 21-year-old woman in which acute myeloid leukemia was diagnosed at 21 weeks of gestation. At the initial stage of the treatment steroidotherapy was used, with an intent to postpone induction chemotherapy until delivery. In the 29th week of gestation, deterioration of patient’s condition was observed, associated with the occurrence of pneumonia and due to this life-threatening condition Caesarean section delivery was conducted, resulting in a live birth. Then individualized cytostatic induction therapy was performed, complicated unfortunately by bilateral pneumonia and septic shock that was the cause of patient’s death.
Due to the low incidence of acute leukemias during pregnancy there are still no guidelines for their management, according to which physicians should proceed. The stage of pregnancy, mother’s and child’s condition must be considered during the selection of an appropriate individualized treatment.
Wstęp
Występowanie nowotworu złośliwego podczas ciąży jest zjawiskiem rzadkim. Ocenia się, że u 1/1000 ciężarnych diagnozuje się nowotwór złośliwy, z czego najczęściej są to guzy lite, wśród których dominuje rak szyjki macicy, natomiast u 1/75 000-100 000 rozpoznawane są białaczki (1, 2). W większości są to białaczki ostre, zarówno szpikowe (OBS), diagnozowane w 2/3 przypadków, jak i limfoblastyczne, rozpoznawane zazwyczaj w drugim i trzecim trymestrze ciąży (3).
Białaczka występująca w tym okresie jest dużym wyzwaniem terapeutycznym dla hematologów i położników – stanowi istotny kliniczny problem interdyscyplinarny oraz niesie z sobą wiele dylematów etycznych. W trakcie ciąży dochodzi do zmian w metabolizmie stosowanych leków, co może przekładać się na zmniejszony efekt terapeutyczny wprowadzonego leczenia (4). Odroczenie lub modyfikacja terapii mogą ponadto znacząco wpłynąć na rokowanie pacjentki (5).
Biorąc z kolei pod uwagę aspekt dobrostanu płodu, należy stwierdzić, że większość chemioterapeutyków jako substancji o niskich masach molekularnych może przekraczać barierę łożyskową i znacząco oddziaływać na rozwijający się płód, prowadząc do wystąpienia u niego poważnych wad rozwojowych (6-8).
Opis przypadku
21-letnia pacjentka, będąca w 21. tygodniu II ciąży została przyjęta do Oddziału Hematologii i Transplantacji Szpiku Śląskiego Samodzielnego Publicznego Szpitala im. A. Mielęckiego w Katowicach z powodu występujących od kilkunastu dni objawów skazy krwotocznej w formie drobnoplamistych wybroczyn na skórze całego ciała i śluzówce jamy ustnej, okresowych krwawień z nosa i dziąseł, z towarzyszącym osłabieniem, bez cech infekcji.
Badania laboratoryjne zlecone przy przyjęciu wykazały umiarkowaną niedokrwistość normocytową: liczba erytrocytów (ang. red blood cells – RBC) – 3,09 T/l, hemoglobina (HGB) – 9,4 g/dl; średnia objętość erytrocytów (ang. mean corpuscular volume – MCV) – 94,2 fl; hematokryt (HCT) – 29,3% oraz małopłytkowość (płytki krwi; ang. platelets – PLT) – 4 G/l. Liczba białych krwinek (ang. white blood cells – WBC) wynosiła 16,11 G/l, a w rozmazie krwi obwodowej stwierdzono obecność komórek blastycznych – 50%, limfocytów – 30%, neutrofilów – 6% oraz monocytów – 14%. W ocenie cytomorfologicznej szpiku stwierdzono 63% pulę komórek mieloblastycznych. Przeprowadzono typizację, na podstawie której ustalono fenotyp komórek blastycznych: CD 45+/-, CD34+, CD7+, MPO+, CD117+, CD13+, CD33+, CD15+, CD65+, HLA-Dr+, potwierdzający rozpoznanie OBS. Wykonane badania biomolekularne wykluczyły obecność mutacji FLT3, genu fuzyjnego CBF/MYH11 oraz rearanżacji RUNX1/RUNX1T1.
W badaniu ginekologicznym stwierdzono dno macicy na wysokości pępka, wody płodowe zachowane, utrzymaną część pochwową szyjki macicy oraz zamknięte ujście zewnętrzne. Badanie USG uwidoczniło żywy, prawidłowo rozwijający się płód w położeniu podłużnym miednicowym, ustawieniu II, masie ciała wg Sheparda 525 g. Łożysko położone w dnie i ścianie tylnej macicy, stopnień dojrzałości wg Grannuma I. Płyn owodniowy wypełniał całą jamę macicy.
U pacjentki rozpoczęto sterydoterapię w celu stymulacji dojrzewania płuc u płodu oraz uzyskania efektu cytoredukcyjnego w odniesieniu do komórek białaczkowych, podając deksametazon dożylnie w dawce 6 mg/dz. Leczenie kontynuowano przez 40 dni pobytu chorej. W trakcie terapii liczba białych krwinek wzrosła początkowo do 36,57 x 103/μl, natomiast w 36. dobie leczenia liczba ta obniżyła się do wartości ok. 7 x 103/μl. Ze względu na dobry stan ogólny pacjentki, stabilizację choroby przy sterydoterapii oraz korzystny wpływ deksametazonu na stan płodu zdecydowano po konsultacji ginekologicznej o odroczeniu leczenia cytostatycznego i rozwiązaniu ciąży po jej 30. tygodniu.
U chorej w leczeniu wspomagającym stosowano przetoczenia 2 jednostek ubogoleukocytarnych i filtrowanych koncentratów krwinek czerwonych (KKCz) i 7 jednostek koncentratów krwinek płytkowych (KKP), uzyskując stabilizację stężenia HGB w granicach 10-10,5 g/dl i liczby PLT około 25-50 G/l.
W 29. tygodniu ciąży u pacjentki nastąpiło nagłe pogorszenie stanu klinicznego. Wystąpiła gorączka oraz dyskomfort oddechowy z okresowo nasilającą się dusznością, osłuchowo stwierdzono rzężenia u podstawy obu płuc oraz trzeszczenia w górnych płatach obu płuc. Wykonane badanie RTG klatki piersiowej wykazało masywne zlewające się zagęszczenia o charakterze naciekowym w obu płucach, najbardziej nasilone w płatach dolnych i środkowych. Rozpoznano obustronne zapalenie płuc z szybko rozwijającą się niewydolnością oddechową. Rozpoczęto szerokospektralną antybiotykoterapię (teikoplanina, imipenem z cylastatyną), leczenie p/grzybicze (worykonazol, flukonazol) oraz tlenoterapię.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Chelghoum Y, Vey N, Raffoux E et al.: Acute leukemia during pregnancy: a report on 37 patients and a review of the literature. Cancer 2005; 104: 110-117.
2. Haas JF: Pregnancy in association with a newly diagnosed cancer: a population-based epidemiologic assessment. Int J Cancer 1984; 34: 229-235.
3. Brenner B, Avivi I, Lishner M: Haematological cancers in pregnancy. Lancet 2012; 379: 580-587.
4. Pavlidis NA: Coexistence of pregnancy and malignancy. Oncologist 2002; 7: 279-287.
5. Nomura RM, Igai AM, Faciroli NC et al.: Maternal and perinatal outcomes in pregnant women with leukemia. Rev Bras Ginecol Obstet 2011; 33: 174-181.
6. Avivi I, Brenner B: Management of acute myeloid leukemia during pregnancy. Future Oncol 2014; 10: 1407-1415.
7. Pereg D, Koren G, Lishner M: Cancer in pregnancy: gaps, challenges and solutions. Cancer Treat Rev 2008; 34: 302-312.
8. Karimi-Zarchi M, Ghane Ezabadi M, Hekmatimoghaddam S et al.: Cancer in pregnancy: a 10-year experience in Shahid Sadoughi Hospital, Yazd, Iran. Int J Biomed Sci 2013; 9: 168-173.
9. Weisz B, Meirow D, Schiff E, Lishner M: Impact and treatment of cancer during pregnancy. Expert Rev Anticancer Ther 2004, 4: 889-902.
10. Heartin E, Walkinshaw S, Clark RE: Successful outcome of pregnancy in chronic myeloid leukaemia treated with imatinib. Leuk Lymphoma 2004; 45: 1307-1308.
11. Milojkovic D, ApperleyJF: How I treat leukemia during pregnancy. Blood 2014; 123: 974-984.
12. Abadi U, Koren G, Lishner M: Leukemia and lymphoma in pregnancy. Hematol Oncol Clin North Am 2011; 25: 277-291.
13. Cardonick E, Iacobucci A: Use of chemotherapy during human pregnancy. Lancet Oncol 2004; 5: 283-291.
14. Estey E, Döhner H: Acute myeloid leukaemia. Lancet 2006; 368: 1894-1907.
15. Hoxha SL, Ibishi VA, Brovina A et al.: Refusal of treatment for acute leukemia in pregnancy: a case report. J Med Case Rep 2013 May 31; 7: 148. doi: 10.1186/1752-1947-7-148.
16. Nakajima Y, Hattori Y, Ito S et al.: Acute leukemia during pregnancy: an investigative survey of the past 11 years. Int J Lab Hematol 2014; 21: 12256.
17. Su WL, Liu JY, Kao WY: Management of pregnancy-associated acute leukemia. Eur J Gynaecol Oncol 2003; 24: 251-254.
18. Yucebilgin MS, Cagirgan S, Donmez A et al.: Acute myeloblastic leukemia in pregnancy: a case report and review of the literature. Eur J Gynaecol Oncol 2004; 25: 126-128.
19. Ticku J, Oberoi S, Friend S et al.: Acute lymphoblastic leukemia in pregnancy: a case report with literature review. Ther Adv Hematol 2013; 4: 313-319.
20. Hoxha SL, Ibishi VA, Brovina A et al.: Refusal of treatment for acute leukemia in pregnancy: a case report. J Med Case Rep 2013; 7: 148.
21. Roychowdhury J, Bhattacharyya M, Kumar Kundu A, Panfalia M: Successful pregnancy outcome in a patient of chronic myeloid leukemia without therapy. J Obstet Gynaecol India 2011; 61: 565-566.
